急性胰腺炎的護(hù)理

1、急性胰腺炎的護(hù)理急性胰腺炎的護(hù)理周雯妍1 胰是人體第二大消化腺， 位于胃的后方， 分為胰頭、胰體和胰尾， 胰腺的組織可產(chǎn)生胰液為外分泌功能； 胰腺內(nèi)的胰島細(xì)胞可產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素等物質(zhì)屬內(nèi)分泌功能。胰腺2急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis） 是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。 多見(jiàn)于青壯年，女性高于男（約2:1），急性出血壞死型約占2.412，其病死率很高，達(dá)2040%。 3病因常見(jiàn)的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。膽道系統(tǒng)疾病 國(guó)內(nèi)報(bào)道約50%以上急性胰腺炎并發(fā)于膽石癥、膽

2、道感染或膽道蛔蟲胰管阻塞酗酒和暴飲暴食1.其他手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌及代謝障礙、感染、藥物4分型 依據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)（1992）急性胰腺炎可分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和重癥急性胰腺炎（SAP） 輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。 重癥急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。5臨床表現(xiàn)癥狀 （1）腹痛 為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。 （2）惡心、嘔吐及腹脹 （3）發(fā)熱 多數(shù)病人有中度（38.5）以上發(fā)熱 （4）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 （5）低血壓和休克6臨床表現(xiàn)2.體征 （1

3、）輕型急性胰腺炎：上腹壓痛，可有腸鳴音減弱 （2）重癥急性胰腺炎：脈搏增快，呼吸急促，血壓下降，腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。Grey-Turner征或Cullen征 （3）并發(fā)癥： 局部：胰腺膿腫和假性囊腫 全身：ARDS、急性腎衰、心衰、DM、彌漫性腹膜炎、消化道出血、DIC等7 由于胰酶或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色（ Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（ Cullen征）Cullen征8實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶測(cè)定血AMS：612h，48h開始，持續(xù)35天尿AMS：1214h，12周逐漸恢復(fù)正常血AMS超過(guò)正常3倍可確診，但其高

4、低不一定及病情成正比2 2.血清脂肪酶： 2472h，1.5U，持續(xù)710天，對(duì)慢性胰腺炎診斷有意義9實(shí)驗(yàn)室檢查3.C反應(yīng)蛋白（CRP）：胰腺壞死是CRP明顯升高4.生化檢查：低血鈣2mmol/l，提示重癥 血糖，10mmol/L反映胰腺壞死 高甘油三酯血癥5.影像學(xué)檢查：X線，B超，CT10診斷標(biāo)準(zhǔn)Bank 標(biāo)準(zhǔn)心臟：休克，心動(dòng)過(guò)速130次/分，心律失常，心電圖異常；肺臟：呼吸困難，Po260mmHg,ARDS；腎臟：尿量50ml/h，BNP、Cr增高；代謝：低血鈣2mmol/l，ph和白蛋白下降；血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞比積下降0.10，DIC發(fā)生；神經(jīng)系統(tǒng)：應(yīng)激性增高，意識(shí)障礙，中樞定位體征；腹

5、部：嚴(yán)重麻痹性腸梗阻，腹水臨床上已確診急性胰腺炎，并有Bank標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)以上者為重癥急性胰腺炎11診斷標(biāo)準(zhǔn)Ranson標(biāo)準(zhǔn) 入院早期指標(biāo) 入院48小時(shí)指標(biāo) 1、年齡55歲2、血糖11.2mmol/l 3、血清LDH5.85umol.s-1/l4、WBC16109/mm35、AST250單位 1、Hct減少10以上2、血鈣2mmol/l3、Po260mmHg4、BUN7.9mmol/l5、在48小時(shí)內(nèi)液體潴留6L存在3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的病例視為重癥急性胰腺炎 12診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí) A級(jí)：正常胰腺 B級(jí)：胰腺局灶性或彌漫性增大 C級(jí)；胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變 D級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)胰周積

6、液，通常局限于腎前間隙 E級(jí)：有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體 A級(jí)C級(jí)：輕型急性胰腺炎 D級(jí)和E級(jí)：重癥急性胰腺炎13 CT分級(jí) 評(píng)分A級(jí)：正常胰腺 0B級(jí)：胰腺局灶性或彌漫性增大 1C級(jí)；胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變 2D級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)胰周積液，通常局限于腎前間隙 3E級(jí)：有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體 4 壞死區(qū)域 評(píng)分無(wú) 01/3 21/2 41/2 6CISI=CT分級(jí)評(píng)分+壞死評(píng)分（010分）急性胰腺炎CT分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)（2002年世界胃腸病大會(huì)急性腸胃炎診治指南）14治療治療原則： 減輕腹痛，減少胰液分泌，防治并發(fā)癥減輕腹痛，減少胰液分泌，防治并發(fā)癥15治療一、

7、抑制或減少胰液分泌1、禁食、禁飲，胃腸減壓2、抑酸：H2受體拮抗劑、PPI3、生長(zhǎng)抑素：250g/h維持二、抑制胰酶活性1、胰酶抑制劑 加貝酯 100300mg溶于GS，以每小時(shí)2.5mg/kg速度靜滴2、烏司他丁 對(duì)多種蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；穩(wěn)定溶解體酶，抑制溶酶體酶的釋放；抑制心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生，改善休克的循環(huán)狀態(tài)16治療三、解痙鎮(zhèn)痛腹痛劇烈者可用哌替啶，禁用嗎啡四、抗感染重癥病人常規(guī)使用抗生素17治療五、抗休克 維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的重要措施。 必須檢測(cè)CVP，以免影響心肺功能。六、營(yíng)養(yǎng)支持： 早期 由于SAP需絕對(duì)禁食14-30天，而且SAP患者能量消

8、耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TNP）是必要的 一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）過(guò)渡 18治療 常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：瑞先 、能全力、瑞能、瑞代等19治療六、其他并發(fā)癥的處理：急性腎衰、ARDS、DM血液濾過(guò)或透析治療中醫(yī)治療手術(shù)治療20常見(jiàn)護(hù)理診斷疼痛：及胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：及滲血、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 及嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防及康復(fù)相關(guān)知識(shí)21護(hù)理措施 （一）疼痛護(hù)理禁食、胃腸減壓抗胰

9、酶藥、解痙藥或止痛藥協(xié)助病人變換體位1.按摩背部22（二）控制感染降低體溫p 根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥p 助咳嗽、排痰助咳嗽、排痰p 加強(qiáng)口腔、尿道護(hù)理加強(qiáng)口腔、尿道護(hù)理p 體溫體溫38.538.5：降溫措施、補(bǔ)充液體：降溫措施、補(bǔ)充液體p檢測(cè)體溫和白細(xì)胞檢測(cè)體溫和白細(xì)胞23護(hù)理措施（三）補(bǔ)液護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、皮膚粘膜溫度和色澤 記錄每小時(shí)尿量、24h出入量 建立2條靜脈通道，監(jiān)測(cè)CVP 調(diào)節(jié)輸液速度 注意有無(wú)休克發(fā)生24CVP及BP對(duì)應(yīng)關(guān)系的意義及處理CVP BP意義處理要點(diǎn) 血容量不足快速補(bǔ)液 血容量相對(duì)不足適當(dāng)補(bǔ)液 心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多 強(qiáng)心利尿外周血管阻力高或循環(huán)負(fù)荷重 擴(kuò)血管利尿25護(hù)理措施（三）營(yíng)養(yǎng)支持 1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.進(jìn)食一般是查血白細(xì)胞及淀粉酶正常，腹痛消失。開始從流質(zhì)飲食，如米湯少量糖開水，如無(wú)腹痛或嘔吐不適，再逐步過(guò)度到半流飲食。切記不能貪食，避免誘導(dǎo)疾病再次發(fā)生或加重26護(hù)理措施（四）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理MODS：急性呼吸窘迫綜合征（1）觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?（2）協(xié)助病人取半臥位 （3）吸氧 必要時(shí)給予氣管插管或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) （4）保持呼吸道通暢 （5）霧化吸入 急性腎衰竭：記錄24h出入水量、每小時(shí)尿量，應(yīng)用利尿劑或血液濾過(guò)、透析感染：加強(qiáng)觀察和