靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑審核

1、靜脈用藥集中調(diào)配靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑審核醫(yī)囑審核v患者男，患者男，60歲，體表面積約歲，體表面積約1.73m2診斷肺癌，診斷肺癌，使用使用NP方案化療方案化療v現(xiàn)靜脈用藥醫(yī)囑如下現(xiàn)靜脈用藥醫(yī)囑如下順鉑順鉑130mg+0.9%NS100ml，ivgtt，qd長(zhǎng)春瑞濱長(zhǎng)春瑞濱50mg+5%GS150ml，ivgtt，qd地塞米松磷酸鈉注射液地塞米松磷酸鈉注射液5mg，iv，qd昂丹司瓊注射液昂丹司瓊注射液8mg+0.9%NS10ml，iv，qd注射用潘妥拉唑注射用潘妥拉唑40mg+5%GS100ml，ivgtt，qdv請(qǐng)將該患者用藥排序并說(shuō)明理由。請(qǐng)將該患者用藥排序并說(shuō)明理由。v請(qǐng)指出該醫(yī)囑中用藥

2、不適宜情況，及改正措請(qǐng)指出該醫(yī)囑中用藥不適宜情況，及改正措施。施。一、一、PIVAS醫(yī)囑審核工作背景介紹醫(yī)囑審核工作背景介紹二、醫(yī)囑審核的操作規(guī)程二、醫(yī)囑審核的操作規(guī)程三、特殊人群用藥醫(yī)囑審核要點(diǎn)三、特殊人群用藥醫(yī)囑審核要點(diǎn)v靜脈用藥集中調(diào)配中心（靜脈用藥集中調(diào)配中心（pharmacy pharmacy intravenous admixture serviceintravenous admixture service，PIVASPIVAS）是）是一種先進(jìn)的靜脈輸液配置技術(shù)和管理模式。由一種先進(jìn)的靜脈輸液配置技術(shù)和管理模式。由受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員在符合受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員在符合GM

3、PGMP標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈室內(nèi)，嚴(yán)格按照操作依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈室內(nèi)，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和程序進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等在內(nèi)的靜脈用藥的集中配置。抗生素等在內(nèi)的靜脈用藥的集中配置。PIVASPIVAS的的工作流程工作流程醫(yī)囑審核的目的和意義醫(yī)囑審核的目的和意義v充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，保障用藥的安全性、充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，保障用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性有效性、經(jīng)濟(jì)性v順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的需要，從傳統(tǒng)的藥順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的需要，從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)劑模式品供應(yīng)調(diào)劑模式以患者為中心、以合理用以患者為中心、以合理用藥為核心的人

4、性化全程藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式藥為核心的人性化全程藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式v拓展了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵，體現(xiàn)了以人為拓展了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵，體現(xiàn)了以人為本的藥學(xué)服務(wù)宗旨，是醫(yī)院管理現(xiàn)代化的一本的藥學(xué)服務(wù)宗旨，是醫(yī)院管理現(xiàn)代化的一個(gè)標(biāo)志個(gè)標(biāo)志PIVASPIVAS醫(yī)囑審核人員的要求醫(yī)囑審核人員的要求v應(yīng)當(dāng)具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷應(yīng)當(dāng)具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷v5 5年以上臨床用藥或調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)?zāi)暌陨吓R床用藥或調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)v熟悉各類(lèi)靜脈用藥的藥理作用、配伍禁忌、藥熟悉各類(lèi)靜脈用藥的藥理作用、配伍禁忌、藥物相互作用及溶媒使用等內(nèi)容物相互作用及溶媒使用等內(nèi)容v藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格PI

5、VASPIVAS醫(yī)囑審核藥師工作職責(zé)醫(yī)囑審核藥師工作職責(zé)v在調(diào)配中心負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，由負(fù)責(zé)人選定一人在調(diào)配中心負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，由負(fù)責(zé)人選定一人擔(dān)任崗位主管，負(fù)責(zé)醫(yī)囑審核崗位的管理?yè)?dān)任崗位主管，負(fù)責(zé)醫(yī)囑審核崗位的管理v負(fù)責(zé)處方或用藥醫(yī)囑審核的藥師逐一審核患者靜脈輸液負(fù)責(zé)處方或用藥醫(yī)囑審核的藥師逐一審核患者靜脈輸液處方或醫(yī)囑，確認(rèn)其正確性、合理性與完整性處方或醫(yī)囑，確認(rèn)其正確性、合理性與完整性 v對(duì)處方和用藥醫(yī)囑存在錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝對(duì)處方和用藥醫(yī)囑存在錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，通， 請(qǐng)其調(diào)整并簽名。請(qǐng)其調(diào)整并簽名。 因病情需要的超劑量等特殊用因病情需要的超劑量等特殊用

6、藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名確認(rèn)。對(duì)于用藥錯(cuò)誤或不能保證藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名確認(rèn)。對(duì)于用藥錯(cuò)誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或用藥醫(yī)囑，成品輸液質(zhì)量的處方或用藥醫(yī)囑，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，并做記錄與簽名并做記錄與簽名。PIVASPIVAS醫(yī)囑審核藥師工作職責(zé)醫(yī)囑審核藥師工作職責(zé)v醫(yī)囑審核合格后打印標(biāo)簽，一式兩份，一份貼于藥袋（瓶）醫(yī)囑審核合格后打印標(biāo)簽，一式兩份，一份貼于藥袋（瓶）上，另一份用于本中心備存，同時(shí)審核人員在標(biāo)簽上簽字上，另一份用于本中心備存，同時(shí)審核人員在標(biāo)簽上簽字v應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，參與臨床靜脈用藥治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，參與臨床靜脈用藥治療，宣傳合

7、理用藥，為醫(yī)護(hù)人員和患者提供相關(guān)藥物信息與咨宣傳合理用藥，為醫(yī)護(hù)人員和患者提供相關(guān)藥物信息與咨詢服務(wù)詢服務(wù) v工作經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的藥學(xué)人員應(yīng)當(dāng)參加新人培訓(xùn)工作經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的藥學(xué)人員應(yīng)當(dāng)參加新人培訓(xùn)和進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生指導(dǎo)帶教等工作和進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生指導(dǎo)帶教等工作v積極參加專業(yè)繼續(xù)教育，學(xué)習(xí)了解專業(yè)知識(shí)新進(jìn)展，開(kāi)展積極參加專業(yè)繼續(xù)教育，學(xué)習(xí)了解專業(yè)知識(shí)新進(jìn)展，開(kāi)展與工作相關(guān)的科學(xué)研究與工作相關(guān)的科學(xué)研究 二、醫(yī)囑審核的操作規(guī)程二、醫(yī)囑審核的操作規(guī)程1.主要內(nèi)容主要內(nèi)容 v形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合形式審查：處方或用藥醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合處處方管理辦法方管理辦法、病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病例

8、書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的有關(guān)的有關(guān)規(guī)定，書(shū)寫(xiě)正確、完整、清晰，無(wú)遺漏信息規(guī)定，書(shū)寫(xiě)正確、完整、清晰，無(wú)遺漏信息 v分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性分析鑒別臨床診斷與所選用藥品的相符性 v確認(rèn)遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、確認(rèn)遴選藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復(fù)給藥用量的正確性與適宜性，防止重復(fù)給藥 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 v確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性穩(wěn)定性 v確認(rèn)選用溶媒的適宜性確認(rèn)選用溶媒的適宜性 v確認(rèn)靜脈用藥與包裝材料的適宜性確認(rèn)靜脈用藥與包裝材料的適宜性 v確認(rèn)藥物皮試結(jié)果和藥物嚴(yán)重或者特殊不良

9、反應(yīng)等確認(rèn)藥物皮試結(jié)果和藥物嚴(yán)重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息重要信息v需與醫(yī)師進(jìn)一步核實(shí)的任何疑點(diǎn)或未確定的內(nèi)容需與醫(yī)師進(jìn)一步核實(shí)的任何疑點(diǎn)或未確定的內(nèi)容 常見(jiàn)的不合理原因常見(jiàn)的不合理原因v適應(yīng)證適應(yīng)證v藥品名稱藥品名稱v藥品規(guī)格藥品規(guī)格v溶媒種類(lèi)和體積溶媒種類(lèi)和體積v給藥途徑給藥途徑v給藥劑量給藥劑量v給藥頻次給藥頻次v藥物相互作用藥物相互作用v藥物配伍禁忌藥物配伍禁忌2.實(shí)際工作中醫(yī)囑審核的內(nèi)容實(shí)際工作中醫(yī)囑審核的內(nèi)容v1.藥品名稱、規(guī)格v2.溶媒種類(lèi)、載體量v3.給藥途徑、給藥劑量v4.給藥頻次、給藥先后順序v5.藥物相互作用v6.中藥注射劑的審核要點(diǎn)2.1.1、藥品名稱、藥品名稱v處方管

10、理辦法處方管理辦法規(guī)定：醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)規(guī)定：醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱v通過(guò)藥師審核，避免不同商品名的同一藥物重復(fù)用通過(guò)藥師審核，避免不同商品名的同一藥物重復(fù)用藥藥如抗腫瘤輔助藥天地欣與香菇多糖（通用名都是如抗腫瘤輔助藥天地欣與香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）注射用香菇多糖）多烯他賽與紫杉醇為成分類(lèi)似物多烯他賽與紫杉醇為成分類(lèi)似物2.1.2、藥品規(guī)格、藥品規(guī)格v目前臨床多采用電子錄入醫(yī)囑的工作模式，目前臨床多采用電子

11、錄入醫(yī)囑的工作模式，開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)常存在輸入失誤，如輸入規(guī)格時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)常存在輸入失誤，如輸入規(guī)格時(shí)計(jì)量單位計(jì)量單位g g、mgmg、ugug等往往因輸入差錯(cuò)，導(dǎo)致等往往因輸入差錯(cuò)，導(dǎo)致給藥劑量較正確用藥劑量減少或增加。給藥劑量較正確用藥劑量減少或增加。例如維生素例如維生素B6B6注射液，規(guī)格為注射液，規(guī)格為50mg50mg：2ml2ml，常用，常用一次一次100mg100mg，錄入錯(cuò)誤成，錄入錯(cuò)誤成1g1g。注射用阿奇霉素，規(guī)格為注射用阿奇霉素，規(guī)格為0.5g/0.5g/瓶，錄入為瓶，錄入為0.5mg0.5mg，qdqd2.2.1、溶媒種類(lèi)、溶媒種類(lèi)v藥物與溶媒的配伍常常導(dǎo)致輸液中微粒的累加藥物

12、與溶媒的配伍常常導(dǎo)致輸液中微粒的累加v臨床醫(yī)師往往只關(guān)注治療藥物，對(duì)藥物載體的臨床醫(yī)師往往只關(guān)注治療藥物，對(duì)藥物載體的選擇較為隨意，易忽略主藥與溶媒配伍相容性選擇較為隨意，易忽略主藥與溶媒配伍相容性v許多藥品說(shuō)明書(shū)中對(duì)藥物載體種類(lèi)有明確規(guī)定，許多藥品說(shuō)明書(shū)中對(duì)藥物載體種類(lèi)有明確規(guī)定，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)選擇正確的溶媒嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)選擇正確的溶媒v靜脈藥物配伍中要特別注意選擇正確的溶媒，靜脈藥物配伍中要特別注意選擇正確的溶媒，保證靜脈輸液的安全性、有效性保證靜脈輸液的安全性、有效性常用的溶媒常用的溶媒品名品名PH范圍范圍備注備注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化鈉注射液葡萄糖氯化

13、鈉注射液3.5-5.50.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液4.5-7.0復(fù)方氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液4.5-7.0含鈣離子含鈣離子乳酸鈉林格注射液乳酸鈉林格注射液6.0-7.5含鈣離子含鈣離子復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液液3.6-6.5含鈣離子含鈣離子滅菌注射用水滅菌注射用水5.0-7.02.2.1、溶媒種類(lèi)實(shí)例、溶媒種類(lèi)實(shí)例- -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素+ +葡萄糖注射液葡萄糖注射液-不宜不宜 分析：該類(lèi)藥物在分析：該類(lèi)藥物在pH4pH4的環(huán)境中分解較快，葡萄糖的環(huán)境中分解較快，葡萄糖pH3.25.5pH3.25.5，使溶液穩(wěn)定性降低，使溶液穩(wěn)定性降低 正確方法：應(yīng)選用正確

14、方法：應(yīng)選用0.9%NS0.9%NS注射液，但對(duì)于心功能不全者，為注射液，但對(duì)于心功能不全者，為避免誘發(fā)心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在避免誘發(fā)心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在2h2h內(nèi)滴內(nèi)滴完完2.2.1、溶媒種類(lèi)實(shí)例、溶媒種類(lèi)實(shí)例依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉+葡萄糖注射液葡萄糖注射液-不宜不宜v分析：必須用生理鹽水稀釋，與各種含有糖分的輸液分析：必須用生理鹽水稀釋，與各種含有糖分的輸液混合時(shí)，可使依達(dá)拉奉的濃度降低混合時(shí)，可使依達(dá)拉奉的濃度降低v正確方法：應(yīng)使用正確方法：應(yīng)使用0.9%NS溶解。溶解。2.2.1、溶媒種類(lèi)實(shí)例、溶媒種類(lèi)實(shí)例v碘解磷定碘解磷定 +5%GS不宜不宜v碘解磷定在葡

15、萄糖的中間代謝物乙酰輔酶碘解磷定在葡萄糖的中間代謝物乙酰輔酶A為合成乙酰膽堿提供乙?；?，增加有機(jī)磷中為合成乙酰膽堿提供乙?；?，增加有機(jī)磷中毒的癥狀毒的癥狀v正確方法：用正確方法：用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒氯化鈉注射液作為溶媒2.2.1、溶媒種類(lèi)實(shí)例、溶媒種類(lèi)實(shí)例v肝素鈉注射液肝素鈉注射液+5%GS不宜不宜v肝素鈉肝素鈉 在在pH6的溶液中很快失效的溶液中很快失效 v正確用法：以正確用法：以0.9%NS為溶媒為溶媒2.2.1、溶媒種類(lèi)實(shí)例、溶媒種類(lèi)實(shí)例v甲鈷胺注射液甲鈷胺注射液+5%GS不宜不宜v甲鈷胺、維生素甲鈷胺、維生素B12 與葡萄糖注射液存在配與葡萄糖注射液存在配伍禁忌。伍禁忌。 v

16、正確用法：以正確用法：以0.9%NS為溶媒為溶媒NS溶解（忌糖）v1.抗菌藥物：注射用青霉素鈉、頭孢硫咪、伊曲康唑、卡抗菌藥物：注射用青霉素鈉、頭孢硫咪、伊曲康唑、卡泊芬凈等；泊芬凈等；v2.PPI類(lèi)：注射用蘭索拉唑、注射用埃索美拉唑等；類(lèi)：注射用蘭索拉唑、注射用埃索美拉唑等；v3.血液科用藥：蔗糖鐵注射液、卡絡(luò)磺鈉、血液科用藥：蔗糖鐵注射液、卡絡(luò)磺鈉、v4.抗腫瘤藥：順鉑、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素、依抗腫瘤藥：順鉑、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素、依托泊苷、羥喜樹(shù)堿、長(zhǎng)春瑞濱、替加氟、奈達(dá)鉑等；托泊苷、羥喜樹(shù)堿、長(zhǎng)春瑞濱、替加氟、奈達(dá)鉑等；v5.激素類(lèi)：注射用戈那瑞林、注射用尿促性素、激素

17、類(lèi)：注射用戈那瑞林、注射用尿促性素、注射用絨注射用絨促性素促性素、醋酸去氨加壓素注射液、注射用特利加壓素、注、醋酸去氨加壓素注射液、注射用特利加壓素、注射用生長(zhǎng)抑素、硫辛酸注射液、鮭魚(yú)降鈣素注射液、垂體射用生長(zhǎng)抑素、硫辛酸注射液、鮭魚(yú)降鈣素注射液、垂體后葉素注射液后葉素注射液v6.心血管：依達(dá)拉奉、呋塞米注射液、注射用布美他尼等；心血管：依達(dá)拉奉、呋塞米注射液、注射用布美他尼等；2.2.1、溶媒種類(lèi)實(shí)例、溶媒種類(lèi)實(shí)例注射用兩性霉素注射用兩性霉素B+0.9%氯化鈉氯化鈉-不宜不宜v分析：注射用兩性霉素分析：注射用兩性霉素B為酸性物質(zhì)，在為酸性物質(zhì)，在0.9%NS產(chǎn)生沉淀產(chǎn)生沉淀影響靜脈注射。影響

18、靜脈注射。v正確方法：先用無(wú)菌注射用水充分溶解后，再加入正確方法：先用無(wú)菌注射用水充分溶解后，再加入5%GS中，中，PH應(yīng)控制在應(yīng)控制在4.2左右。左右。2.2.1、溶媒種類(lèi)實(shí)例、溶媒種類(lèi)實(shí)例喹諾酮類(lèi)抗生素喹諾酮類(lèi)抗生素+氯化鈉注射液氯化鈉注射液-不宜不宜v分析：該類(lèi)藥物與氯化鈉注射液中的氯離子結(jié)合會(huì)發(fā)生分析：該類(lèi)藥物與氯化鈉注射液中的氯離子結(jié)合會(huì)發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，生成大分子絡(luò)合物沉淀，影響藥物含量，治絡(luò)合反應(yīng)，生成大分子絡(luò)合物沉淀，影響藥物含量，治療作用減弱療作用減弱,像是左氧氟沙星和培氟沙星，尤其是培氟沙像是左氧氟沙星和培氟沙星，尤其是培氟沙星，見(jiàn)氯離子就沉淀。星，見(jiàn)氯離子就沉淀。v正確方法：

19、應(yīng)選用正確方法：應(yīng)選用5%葡萄糖注射液作溶媒。葡萄糖注射液作溶媒。2.2.1、溶媒種類(lèi)實(shí)例、溶媒種類(lèi)實(shí)例多柔比星脂質(zhì)體多柔比星脂質(zhì)體+0.9%NS -不宜不宜v分析分析:電解質(zhì)輸液會(huì)引起脂質(zhì)體聚集電解質(zhì)輸液會(huì)引起脂質(zhì)體聚集. 所有脂質(zhì)所有脂質(zhì)體劑型的藥物都不能用體劑型的藥物都不能用NS溶解溶解.v正確方法：用正確方法：用5葡萄糖注射液溶解葡萄糖注射液溶解2.2.1、溶媒種類(lèi)實(shí)例、溶媒種類(lèi)實(shí)例v多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿 +0.9%NS不宜不宜v多烯磷脂酰膽堿注射液為澄清膠體溶液，主要成分多烯磷脂酰膽堿注射液為澄清膠體溶液，主要成分為天然多烯磷脂酰膽堿，含有大量的不飽和脂肪酸，為天然多烯磷脂酰

20、膽堿，含有大量的不飽和脂肪酸，主要為亞油酸（約占主要為亞油酸（約占70%）、亞麻酸和油酸。電解）、亞麻酸和油酸。電解質(zhì)如氯化鈉、氯化鉀等可破壞其穩(wěn)定性。多烯磷脂質(zhì)如氯化鈉、氯化鉀等可破壞其穩(wěn)定性。多烯磷脂酰膽堿注射液用氯化鈉注射液稀釋產(chǎn)生白色渾濁酰膽堿注射液用氯化鈉注射液稀釋產(chǎn)生白色渾濁 v正確方法：用正確方法：用5葡萄糖注射液溶解葡萄糖注射液溶解GS溶解（忌鹽）v1.心血管：復(fù)合輔酶、注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、胞林膽心血管：復(fù)合輔酶、注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、胞林膽堿、胺碘酮注射液、門(mén)冬氨酸鎂鉀注射液、脫氧核苷酸鈉堿、胺碘酮注射液、門(mén)冬氨酸鎂鉀注射液、脫氧核苷酸鈉注射液、去乙酰毛花苷注射液、酒石

21、酸美托洛爾注射液等注射液、去乙酰毛花苷注射液、酒石酸美托洛爾注射液等v2.抗腫瘤藥：高三尖杉酯堿、吡柔比星、注射用奧沙利鉑、抗腫瘤藥：高三尖杉酯堿、吡柔比星、注射用奧沙利鉑、卡鉑、注射用左旋門(mén)冬酰胺酶、卡鉑、注射用左旋門(mén)冬酰胺酶、v3.消化：多烯磷脂酰膽堿注射液、甘草酸二銨注射液、消化：多烯磷脂酰膽堿注射液、甘草酸二銨注射液、異異甘草酸鎂注射液甘草酸鎂注射液、鹽酸精氨酸注射液、鹽酸精氨酸注射液v4.中成藥針劑：舒血寧注射液、大株紅景天注射液等中成藥針劑：舒血寧注射液、大株紅景天注射液等v5.其他：地塞米松磷酸鈉注射液、注射用水溶性維生素、其他：地塞米松磷酸鈉注射液、注射用水溶性維生素、氨茶堿注

22、射液、注射用兩性霉素氨茶堿注射液、注射用兩性霉素B 、亞甲藍(lán)注射液、丙泊、亞甲藍(lán)注射液、丙泊酚注射液等酚注射液等為何要審核輸液的載體量？為何要審核輸液的載體量？v有些藥物由于自身穩(wěn)定性差、半衰期很短、有些藥物由于自身穩(wěn)定性差、半衰期很短、體內(nèi)清除率大等原因需要短時(shí)間輸注體內(nèi)清除率大等原因需要短時(shí)間輸注注射用環(huán)磷酰胺注射用環(huán)磷酰胺穩(wěn)定性較差，配置后應(yīng)在穩(wěn)定性較差，配置后應(yīng)在3 3小時(shí)內(nèi)使用，宜用小時(shí)內(nèi)使用，宜用NSNS溶溶解靜推給藥，若靜滴溶媒不宜超過(guò)解靜推給藥，若靜滴溶媒不宜超過(guò)250ml250ml鹽酸吉西他賓注射液鹽酸吉西他賓注射液半衰期短、體內(nèi)清除率大。注射用鹽酸吉西他賓半衰期短、體內(nèi)清除

23、率大。注射用鹽酸吉西他賓t1 /2為為3294 min,體內(nèi)清除率大體內(nèi)清除率大,需短時(shí)需短時(shí)(30 min)輸注。因此應(yīng)選用輸注。因此應(yīng)選用0.9%NS注射液注射液100 mL靜滴為靜滴為妥。妥。2.2.2、載體量實(shí)例、載體量實(shí)例奧美拉唑、泮托拉唑粉針：奧美拉唑、泮托拉唑粉針：v結(jié)構(gòu)屬苯并咪唑類(lèi)，注射液的結(jié)構(gòu)屬苯并咪唑類(lèi)，注射液的PH值是其穩(wěn)定性的主要影響值是其穩(wěn)定性的主要影響因素。在中性和弱酸性條件下相對(duì)穩(wěn)定，在強(qiáng)酸性條件下迅因素。在中性和弱酸性條件下相對(duì)穩(wěn)定，在強(qiáng)酸性條件下迅速活化。應(yīng)采用速活化。應(yīng)采用100ml0.9%氯化鈉溶液，并在氯化鈉溶液，并在20-30min滴滴注入體內(nèi)。如選用

24、注入體內(nèi)。如選用250ml或或500ml的載體量，由于配制后的載體量，由于配制后pH降低，增加了溶液不穩(wěn)定性且滴注時(shí)間延長(zhǎng)更容易變色。降低，增加了溶液不穩(wěn)定性且滴注時(shí)間延長(zhǎng)更容易變色。2.2.2、載體量實(shí)例、載體量實(shí)例亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁西司他丁 其輸注液的配制應(yīng)為每其輸注液的配制應(yīng)為每0.5g0.5g藥物加入稀釋液藥物加入稀釋液100ml100ml，否，否則藥物粉末不能溶解完全，會(huì)導(dǎo)致輸液中微粒數(shù)大大增則藥物粉末不能溶解完全，會(huì)導(dǎo)致輸液中微粒數(shù)大大增加加鹽酸萬(wàn)古霉素鹽酸萬(wàn)古霉素 每每1.0g1.0g鹽酸萬(wàn)古霉素用至少鹽酸萬(wàn)古霉素用至少200ml200ml的輸液溶解稀釋，且的輸液溶解

25、稀釋，且要緩慢滴注，滴注時(shí)間在要緩慢滴注，滴注時(shí)間在60min60min以上，滴速過(guò)快可致紅以上，滴速過(guò)快可致紅人綜合征。人綜合征。2.2.2、載體量實(shí)例、載體量實(shí)例v很多抗生素為了保持體內(nèi)溶度高于最低抑菌濃度很多抗生素為了保持體內(nèi)溶度高于最低抑菌濃度（MICMIC），輸注時(shí)宜選用少量載體于短時(shí)間內(nèi)輸注完畢），輸注時(shí)宜選用少量載體于短時(shí)間內(nèi)輸注完畢v無(wú)水頭孢唑啉鈉無(wú)水頭孢唑啉鈉2.0g+0.9%NS250ml2.0g+0.9%NS250ml 【正確用法正確用法】溶媒溶媒100ml100mlv頭孢替胺頭孢替胺1.0g+0.9%NS250ml 1.0g+0.9%NS250ml 【正確用法正確用法】

26、溶媒溶媒100ml100ml2.2.2、載體量實(shí)例、載體量實(shí)例v有些藥物對(duì)靜滴時(shí)間、最高濃度有限定，載體量又不能有些藥物對(duì)靜滴時(shí)間、最高濃度有限定，載體量又不能太少。載體量不恰當(dāng)可導(dǎo)致藥物濃度及輸注時(shí)間控制不太少。載體量不恰當(dāng)可導(dǎo)致藥物濃度及輸注時(shí)間控制不當(dāng)而影響藥物的療效，選擇合適的載體量對(duì)于保證用藥當(dāng)而影響藥物的療效，選擇合適的載體量對(duì)于保證用藥的安全有效也是至關(guān)重要。的安全有效也是至關(guān)重要。鹽酸伊立替康鹽酸伊立替康v鹽酸伊立替康藥品說(shuō)明書(shū)明確指出靜滴時(shí)間應(yīng)在鹽酸伊立替康藥品說(shuō)明書(shū)明確指出靜滴時(shí)間應(yīng)在3090min,因此合適的載體量應(yīng)為因此合適的載體量應(yīng)為5%GS 250ml。2.2.2、

27、載體量實(shí)例、載體量實(shí)例依托泊苷注射液依托泊苷注射液v依托泊苷注射液稀釋液濃度不宜超過(guò)依托泊苷注射液稀釋液濃度不宜超過(guò)0.25mg/ml，且滴注時(shí)間且滴注時(shí)間30min，所以使用依托泊苷，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到至少需要加入到400ml以上的氯化鈉注射液中。以上的氯化鈉注射液中。2.2.2、載體量實(shí)例、載體量實(shí)例v蔗糖鐵注射液蔗糖鐵注射液v蔗糖鐵注射液給藥方式有靜脈滴注、靜脈注蔗糖鐵注射液給藥方式有靜脈滴注、靜脈注射，或直接注射到透析器的靜脈端。射，或直接注射到透析器的靜脈端。 靜脈滴靜脈滴注：只能用生理鹽水稀釋注：只能用生理鹽水稀釋20倍。即每支倍。即每支（5ml：100mg）

28、加入）加入100ml0.9%NS中靜滴，中靜滴，可濃不可稀?？蓾獠豢上?。2.2.2、載體量實(shí)例、載體量實(shí)例v10%氯化鉀注射液氯化鉀注射液氯化鉀靜脈滴注時(shí)濃度不超過(guò)氯化鉀靜脈滴注時(shí)濃度不超過(guò)0.3%，換算成，換算成10%的氯化鉀注射液即不超過(guò)的氯化鉀注射液即不超過(guò)3ml/100ml。v門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液門(mén)冬氨酸鉀鎂注射液每每10毫升含鉀量約等于毫升含鉀量約等于2ml10%kclv復(fù)合磷酸氫鉀注射液復(fù)合磷酸氫鉀注射液使用時(shí)應(yīng)稀釋至少使用時(shí)應(yīng)稀釋至少200倍倍v有一些藥物規(guī)定輸注時(shí)的最高濃度，其實(shí)也就是規(guī)有一些藥物規(guī)定輸注時(shí)的最高濃度，其實(shí)也就是規(guī)定了溶媒量，例如：利巴韋林注射液的輸注液濃度定了溶

29、媒量，例如：利巴韋林注射液的輸注液濃度應(yīng)應(yīng)1.0mg/ml1.0mg/ml；長(zhǎng)春西汀輸注液濃度應(yīng)；長(zhǎng)春西汀輸注液濃度應(yīng)0.06mg/ml0.06mg/ml（否則有溶血的可能）；依托泊苷稀釋液濃度不宜（否則有溶血的可能）；依托泊苷稀釋液濃度不宜超過(guò)超過(guò)0.25mg/ml0.25mg/ml；阿奇霉素輸注液濃度應(yīng)在；阿奇霉素輸注液濃度應(yīng)在1.01.0- -2.0mg/ml2.0mg/mlv對(duì)于有溶媒量限制的病人原則上按照說(shuō)明書(shū)使用，對(duì)于有溶媒量限制的病人原則上按照說(shuō)明書(shū)使用，臨床要多考慮如何減少輸液而不是減少溶媒量臨床要多考慮如何減少輸液而不是減少溶媒量2.2.2、載體量、載體量2.3.1、給藥途徑

30、、給藥途徑 不同的給藥途徑，可使藥物吸收速率和程度、血藥不同的給藥途徑，可使藥物吸收速率和程度、血藥濃度不同，藥物的分布、消除也可能不同，甚至改變作濃度不同，藥物的分布、消除也可能不同，甚至改變作用的性質(zhì)。吸收速度的快慢及吸收數(shù)量的多少直接影響用的性質(zhì)。吸收速度的快慢及吸收數(shù)量的多少直接影響藥物的起效時(shí)間及強(qiáng)度。給藥途徑是決定藥物起效時(shí)間藥物的起效時(shí)間及強(qiáng)度。給藥途徑是決定藥物起效時(shí)間及強(qiáng)度的重要因素之一。及強(qiáng)度的重要因素之一。 在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)在臨床用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦給藥嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦給藥方式給藥方式給藥2.3.1、給藥途徑實(shí)例、給藥途徑實(shí)例維生素維生素B1B1注射

31、液注射液 錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤給藥途徑-靜脈注射給藥?kù)o脈注射給藥 分析分析-維生素維生素B1B1，靜脈注射給藥容易引起過(guò)敏性，靜脈注射給藥容易引起過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)，且大量維生素休克等不良反應(yīng)，且大量維生素B1B1短時(shí)間內(nèi)入血短時(shí)間內(nèi)入血會(huì)造成維生素會(huì)造成維生素B1B1中毒。中毒。 正確給藥途徑正確給藥途徑-肌肉注射給藥肌肉注射給藥2.3.1、給藥途徑實(shí)例、給藥途徑實(shí)例v肝素鈉注射液肝素鈉注射液 錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤給藥途徑-肌肉注射給藥肌肉注射給藥 分析分析-肌肉組織毛細(xì)血管豐富，肌內(nèi)注射肝素鈉易致血腫肌肉組織毛細(xì)血管豐富，肌內(nèi)注射肝素鈉易致血腫 正確給藥途徑正確給藥途徑-皮下注射給藥皮下注射給藥

32、2.3.1、給藥途徑實(shí)例、給藥途徑實(shí)例v奧美拉唑鈉奧美拉唑鈉30mg +0.9%NS100ml ivgttv發(fā)現(xiàn)輸液管終端過(guò)濾器上有大量蘭紫色沉淀發(fā)現(xiàn)輸液管終端過(guò)濾器上有大量蘭紫色沉淀附附 著著v Why ? ? ?2.3.1、給藥途徑實(shí)例、給藥途徑實(shí)例 奧美拉唑鈉有供奧美拉唑鈉有供靜脈滴注靜脈滴注和和靜脈推注靜脈推注兩種劑型，不兩種劑型，不能相互替代。能相互替代。v如果將供靜脈滴注的劑型用于靜脈推注時(shí)，由于溶如果將供靜脈滴注的劑型用于靜脈推注時(shí)，由于溶媒量?jī)H媒量?jī)H10ml，溶液，溶液PH過(guò)高，易引起局部的強(qiáng)烈刺過(guò)高，易引起局部的強(qiáng)烈刺激；如果將供靜脈推注的劑型溶解，稀釋后用于靜激；如果將供靜

33、脈推注的劑型溶解，稀釋后用于靜脈滴注，則由于溶液脈滴注，則由于溶液PH較低，且不含抗氧化的穩(wěn)定較低，且不含抗氧化的穩(wěn)定劑（劑（EDTA-2Na），在配置和使用過(guò)程中易出現(xiàn)變），在配置和使用過(guò)程中易出現(xiàn)變色、渾濁或產(chǎn)生沉淀。色、渾濁或產(chǎn)生沉淀。2.3.1給藥途徑給藥途徑v1.不宜皮下注射或肌內(nèi)注射：不宜皮下注射或肌內(nèi)注射：10%葡萄糖酸鈣注葡萄糖酸鈣注射液、注射用阿莫西林克拉維酸、注射用頭孢噻射液、注射用阿莫西林克拉維酸、注射用頭孢噻肟鈉（嬰幼兒）、注射用鹽酸萬(wàn)古霉素、呋塞米肟鈉（嬰幼兒）、注射用鹽酸萬(wàn)古霉素、呋塞米注射液注射液v2.不宜靜注：維生素不宜靜注：維生素B1注射液、維生素注射液、維生

34、素B12注射注射液、丙酸睪酮注射液、黃體酮注射液、卡介菌多液、丙酸睪酮注射液、黃體酮注射液、卡介菌多糖核酸注射液、注射用糜蛋白酶糖核酸注射液、注射用糜蛋白酶v3.不宜靜推：注射用伏立康唑、硫酸慶大霉素注不宜靜推：注射用伏立康唑、硫酸慶大霉素注射液、注射用鹽酸萬(wàn)古霉素、注射用帕米膦酸二射液、注射用鹽酸萬(wàn)古霉素、注射用帕米膦酸二鈉、凝血因子鈉、凝血因子（國(guó)產(chǎn)）、鹽酸氯丙嗪注射液、（國(guó)產(chǎn)）、鹽酸氯丙嗪注射液、濃鉀、濃鈉、注射用硝普鈉、復(fù)合磷酸氫鉀注射濃鉀、濃鈉、注射用硝普鈉、復(fù)合磷酸氫鉀注射液液2.3.2、給藥劑量、給藥劑量v給藥劑量會(huì)對(duì)藥物作用產(chǎn)生影響，劑量不同，機(jī)體對(duì)藥物的反給藥劑量會(huì)對(duì)藥物作用

35、產(chǎn)生影響，劑量不同，機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)程度也不同應(yīng)程度也不同 1.1.對(duì)藥物不良反應(yīng)的影響：在一定的范圍內(nèi)，隨著給藥劑量的增加，對(duì)藥物不良反應(yīng)的影響：在一定的范圍內(nèi)，隨著給藥劑量的增加， 藥物作用逐漸加強(qiáng)；超過(guò)一定范圍，隨著給藥劑量的增加可產(chǎn)生藥物作用逐漸加強(qiáng)；超過(guò)一定范圍，隨著給藥劑量的增加可產(chǎn)生 藥物的不良反應(yīng)或中毒藥物的不良反應(yīng)或中毒 2.2.對(duì)藥物作用強(qiáng)度的影響：同一藥物在不同劑量時(shí)，作用強(qiáng)度不同，對(duì)藥物作用強(qiáng)度的影響：同一藥物在不同劑量時(shí)，作用強(qiáng)度不同， 用途可能也不同用途可能也不同 3.3.個(gè)體化給藥：不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)性存在差異，需注意用藥劑量個(gè)體化給藥：不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)性存

36、在差異，需注意用藥劑量 因此，應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)給予正確的藥物劑量，不應(yīng)過(guò)大或過(guò)小因此，應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)給予正確的藥物劑量，不應(yīng)過(guò)大或過(guò)小2.3.2、給藥劑量、給藥劑量v醒腦靜醒腦靜30ml+30ml+ 【正確用量正確用量】每次每次10-20ml10-20mlv胸腺五肽胸腺五肽2mg+2mg+ 【正確用量正確用量】1 1次次1mg1mg，1 1日日1-21-2次次v門(mén)冬氨酸鉀鎂門(mén)冬氨酸鉀鎂4.0g+4.0g+ 【正確用量正確用量】1 1次次2.0g2.0gv西咪替丁西咪替丁0.8g+0.8g+ 【正確用量正確用量】每次每次0.2-0.6g0.2-0.6gv腦蛋白水解物腦蛋白水解物90mg+90m

37、g+ 【正確用量正確用量】一般每日一般每日60mg 60mg v脂溶性維生素脂溶性維生素（）2 2支支+ + 【正確用量正確用量】每日每日1 1支支v葛根素葛根素0.6g+0.6g+ 【正確用量正確用量】每日每日0.2-0.4g0.2-0.4gv二丁酰環(huán)磷腺苷鈣二丁酰環(huán)磷腺苷鈣80mg+ 80mg+ 【正確用量正確用量】每日每日40mg40mgv胞磷膽堿鈉胞磷膽堿鈉0.75g+0.75g+ 【正確用量正確用量】每日每日0.25-0.5g0.25-0.5gv氨基己酸氨基己酸8.0g+8.0g+ 【正確用量正確用量】初量初量2.0-6.0g2.0-6.0gv紅花黃色素氯化鈉紅花黃色素氯化鈉100m

38、l bid 100ml bid 【正確用量正確用量】每日每日100ml100mlv注射用鹽酸博來(lái)霉素：總劑量不可超過(guò)注射用鹽酸博來(lái)霉素：總劑量不可超過(guò)400mgv注射用硫酸長(zhǎng)春新堿：最大不大于注射用硫酸長(zhǎng)春新堿：最大不大于2mg，大于，大于65歲歲者最大每次者最大每次1mgv氨茶堿注射液：極量一次氨茶堿注射液：極量一次0.5g,一日一日1gv異甘草酸鎂注射液異甘草酸鎂注射液/天晴甘美：如病情需要，每日可天晴甘美：如病情需要，每日可用至用至0.2gv注射用氨芐西林鈉：一日最高劑量為注射用氨芐西林鈉：一日最高劑量為14g分，分，2-4次次v注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉/舒普深（

39、舒普深（1:1）：每日）：每日劑量可增加到劑量可增加到8gv注射用氨曲南：最高劑量每日注射用氨曲南：最高劑量每日8gv重酒石酸間羥胺注射液：極量一次重酒石酸間羥胺注射液：極量一次100mg(每分鐘每分鐘0.3-0.4mg)v布美他尼注射液：最大劑量為每日布美他尼注射液：最大劑量為每日10mgv呋塞米注射液：每日總劑量不超過(guò)呋塞米注射液：每日總劑量不超過(guò)1gv注射用七葉皂苷鈉：一日總量不得超過(guò)注射用七葉皂苷鈉：一日總量不得超過(guò)20mgv注射用頭孢唑林鈉：嚴(yán)重感染可增加至一日注射用頭孢唑林鈉：嚴(yán)重感染可增加至一日6g，分，分2-4次次v注射用頭孢孟多酯鈉：危及生命的感染或由非敏感性細(xì)菌所注射用頭孢

40、孟多酯鈉：危及生命的感染或由非敏感性細(xì)菌所引起的感染，劑量為引起的感染，劑量為2g /4h（或（或12g/天）天）v注射用頭孢噻肟鈉：一日最高劑量不超過(guò)注射用頭孢噻肟鈉：一日最高劑量不超過(guò)12g，分，分2-3次次v注射用頭孢唑肟鈉：最高劑量注射用頭孢唑肟鈉：最高劑量3-4g/次，次，q8hv注射用阿昔洛韋：成人一日最高劑量按體重為注射用阿昔洛韋：成人一日最高劑量按體重為30mg/kg,或或按體表面積為按體表面積為1.5g/m2v注射用米卡芬凈鈉注射用米卡芬凈鈉/米開(kāi)民：劑量可增加至米開(kāi)民：劑量可增加至300 mg/天天v注射用哌拉西林鈉：一日總劑量不超過(guò)注射用哌拉西林鈉：一日總劑量不超過(guò)24g

41、v注射用頭孢曲松鈉：日劑量可增至注射用頭孢曲松鈉：日劑量可增至4克，每日一次或克，每日一次或q12h2.4.1、給藥頻次、給藥頻次v藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。而定。v對(duì)半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對(duì)于消除對(duì)半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對(duì)于消除慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程。慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程。v患者肝腎功能減低時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)，以防患者肝腎功能減低時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒止蓄積中毒2.4.1、給藥頻次、給藥頻次v抗菌藥物的給藥間隔取決于其半衰期、藥動(dòng)學(xué)和藥抗菌藥物

42、的給藥間隔取決于其半衰期、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)及抗生素后效應(yīng)（效學(xué)特點(diǎn)及抗生素后效應(yīng)（PAEPAE）v根據(jù)抗菌藥物的后兩個(gè)特征，分為濃度依賴型抗生根據(jù)抗菌藥物的后兩個(gè)特征，分為濃度依賴型抗生素及時(shí)間依賴型抗生素兩大類(lèi)素及時(shí)間依賴型抗生素兩大類(lèi)原則上濃度依賴性抗菌藥物應(yīng)將其原則上濃度依賴性抗菌藥物應(yīng)將其1 1日劑量集中使用，適日劑量集中使用，適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔，以提高血藥峰濃度當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔，以提高血藥峰濃度時(shí)間依賴型抗菌藥物其效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所時(shí)間依賴型抗菌藥物其效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑制時(shí)間（針對(duì)細(xì)菌的最低抑制時(shí)間（MICMIC）的時(shí)間，與血藥濃度關(guān)）的時(shí)間，與血藥

43、濃度關(guān)系不大，故其給藥原則上應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使系不大，故其給藥原則上應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24h24h內(nèi)血藥內(nèi)血藥濃度高于致病菌濃度高于致病菌MICMIC至少至少60%60%，或者一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超，或者一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過(guò)過(guò)MICMIC的時(shí)間必須大于的時(shí)間必須大于40%-50%40%-50%，方可達(dá)到良好的殺菌效，方可達(dá)到良好的殺菌效果果2.4.1、給藥頻次、給藥頻次v青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、克林霉素、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、克林霉素、部分大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素屬部分大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素屬時(shí)間依賴型抗菌藥時(shí)間依賴型抗菌藥 1.1.抗菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度（抗菌效果主要

44、取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度（MICMIC）的時(shí)間）的時(shí)間 （t t），），t tMICMIC在在24h24h內(nèi)超過(guò)內(nèi)超過(guò)50%50%的臨床有效的臨床有效 2.2.當(dāng)血藥濃度達(dá)到當(dāng)血藥濃度達(dá)到MICMIC的的4-54-5倍時(shí)，殺菌率即處于飽和，此時(shí)再提高倍時(shí)，殺菌率即處于飽和，此時(shí)再提高 給藥劑量，不會(huì)提高殺菌效果，反而會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率給藥劑量，不會(huì)提高殺菌效果，反而會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率 3.3.頭孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期較長(zhǎng)、均可每天頭孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期較長(zhǎng)、均可每天1 1次給藥次給藥v時(shí)間依賴型抗生素的用藥原則是將給藥間隔縮短，時(shí)間依賴型抗生素的用藥原則是將給藥間隔縮短

45、，不必每次大劑量給藥，一般不必每次大劑量給藥，一般3-43-4個(gè)半衰期給藥個(gè)半衰期給藥1 1次，次，每日劑量分每日劑量分3 3或或4 4次給藥，日劑量次給藥，日劑量1 1次給藥無(wú)法滿足次給藥無(wú)法滿足抗菌要求且極易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性抗菌要求且極易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性2.4.1、給藥頻次、給藥頻次v氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑等氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑等PAEPAE長(zhǎng)的抗菌藥多屬于長(zhǎng)的抗菌藥多屬于濃度依賴型抗菌藥濃度依賴型抗菌藥，其殺菌活性及臨床療效與血藥濃度呈正，其殺菌活性及臨床療效與血藥濃度呈正相關(guān)，藥物濃度越高，殺菌范圍越廣相關(guān)，藥物濃度越高，殺菌范圍越廣v日劑量不變的情況下有較寬的給藥間

46、隔日劑量不變的情況下有較寬的給藥間隔v氨基糖苷類(lèi)每日氨基糖苷類(lèi)每日1 1次給藥方案，可以增強(qiáng)組織穿透力及感染次給藥方案，可以增強(qiáng)組織穿透力及感染組織中抗菌藥物濃度，同時(shí)由于谷濃度降低，能減少耳、腎組織中抗菌藥物濃度，同時(shí)由于谷濃度降低，能減少耳、腎毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生率，抑制耐藥菌的發(fā)生毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生率，抑制耐藥菌的發(fā)生v氟喹諾酮類(lèi)如氧氟沙星、環(huán)丙沙星等由于半衰期較長(zhǎng)和較明氟喹諾酮類(lèi)如氧氟沙星、環(huán)丙沙星等由于半衰期較長(zhǎng)和較明顯的顯的PAEPAE，給藥間隔時(shí)間可延長(zhǎng)為，給藥間隔時(shí)間可延長(zhǎng)為12h12h，莫西沙星可每天，莫西沙星可每天1 1次次給藥給藥2.4.1、給藥頻次實(shí)例、給藥頻次實(shí)例v

47、注射用胸腺肽注射用胸腺肽a1a1（日達(dá)仙）（日達(dá)仙） 錯(cuò)誤：錯(cuò)誤：1.6mg qd 1.6mg qd 皮下注射皮下注射 正確：每周正確：每周2 2次次v注射用香菇多糖（金陵藥業(yè)）注射用香菇多糖（金陵藥業(yè)） 錯(cuò)誤：錯(cuò)誤：1mg+250mlNS1mg+250mlNS或或GS ivgtt qd GS ivgtt qd 正確：每周正確：每周2 2次次v克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯 錯(cuò)誤：錯(cuò)誤：1.8g+GS500ml ivgtt qd 1.8g+GS500ml ivgtt qd 正確：正確：0.6g+NS100ml ivgtt 0.6g+NS100ml ivgtt tidtidv頭孢匹胺頭孢匹胺 錯(cuò)誤

48、：錯(cuò)誤：1.0g ivgtt qd 1.0g ivgtt qd 正確：正確：1g bid1g bidv頭孢孟多頭孢孟多 錯(cuò)誤：錯(cuò)誤：4.0g ivgtt qd 4.0g ivgtt qd 正確：正確：0.5-1.0g 0.5-1.0g 每每4-84-8小時(shí)一小時(shí)一次次 2.4.2、給藥順序、給藥順序v先用頭孢曲松后用磷霉素先用頭孢曲松后用磷霉素-錯(cuò)誤錯(cuò)誤v分析：磷霉素和頭孢曲松的作用機(jī)制都是干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的分析：磷霉素和頭孢曲松的作用機(jī)制都是干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。由于磷霉素是作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成的起始階段，使合成。由于磷霉素是作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成的起始階段，使其完整性受到破壞，有利于其他抗菌藥

49、物隨之進(jìn)入菌體，通其完整性受到破壞，有利于其他抗菌藥物隨之進(jìn)入菌體，通過(guò)不同的作用機(jī)制殺滅細(xì)菌。過(guò)不同的作用機(jī)制殺滅細(xì)菌。v“時(shí)間差沖擊療法時(shí)間差沖擊療法”，即先用磷霉素，即先用磷霉素1小時(shí)后再靜滴頭孢曲小時(shí)后再靜滴頭孢曲松，此時(shí)抗菌效果好。松，此時(shí)抗菌效果好。2.4.2、給藥順序、給藥順序v先用克林霉素后用氨曲南先用克林霉素后用氨曲南-錯(cuò)誤錯(cuò)誤v分析：克林霉素為速效抑菌劑，而氨曲南為繁殖期殺菌劑。分析：克林霉素為速效抑菌劑，而氨曲南為繁殖期殺菌劑。先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。作用而降低療效。v先用大劑

50、量的氨曲南先用大劑量的氨曲南1小時(shí)后再靜滴小劑量克林霉素。小時(shí)后再靜滴小劑量克林霉素。2.4.2、給藥順序、給藥順序v先用環(huán)磷酰胺后用長(zhǎng)春新堿先用環(huán)磷酰胺后用長(zhǎng)春新堿-錯(cuò)誤錯(cuò)誤v分析：先用長(zhǎng)春新堿后用環(huán)磷酰胺可增效，給藥順序相反，分析：先用長(zhǎng)春新堿后用環(huán)磷酰胺可增效，給藥順序相反，則減弱療效則減弱療效v先用順鉑后用紫杉醇先用順鉑后用紫杉醇-錯(cuò)誤錯(cuò)誤v分析：順鉑降低細(xì)胞色素分析：順鉑降低細(xì)胞色素P450酶功能，紫杉醇需酶功能，紫杉醇需P450同工同工酶酶CYP2C8和和CYP3A4代謝。先給予順鉑，在用紫杉醇，紫代謝。先給予順鉑，在用紫杉醇，紫杉醇的清除率減低約杉醇的清除率減低約33%，先順鉑后

51、給予紫杉醇，骨髓毒性，先順鉑后給予紫杉醇，骨髓毒性加重，故應(yīng)先紫杉醇脂質(zhì)體后順鉑。加重，故應(yīng)先紫杉醇脂質(zhì)體后順鉑。2.4.2、給藥順序、給藥順序v先用氟尿嘧啶后用甲氨蝶呤先用氟尿嘧啶后用甲氨蝶呤-錯(cuò)誤錯(cuò)誤v分析：若甲氨蝶呤與氟尿嘧啶同用或先給氟尿嘧啶再給甲氨分析：若甲氨蝶呤與氟尿嘧啶同用或先給氟尿嘧啶再給甲氨蝶呤，均產(chǎn)生拮抗作用。蝶呤，均產(chǎn)生拮抗作用。v甲氨蝶呤滴注甲氨蝶呤滴注4-小時(shí)后再用氟尿嘧啶產(chǎn)生協(xié)同作用，療效小時(shí)后再用氟尿嘧啶產(chǎn)生協(xié)同作用，療效最好而且毒性減低；最好而且毒性減低；2.4.2、給藥順序、給藥順序v先用順鉑后用長(zhǎng)春瑞濱先用順鉑后用長(zhǎng)春瑞濱-錯(cuò)誤錯(cuò)誤長(zhǎng)春瑞濱對(duì)血管刺激性大，應(yīng)

52、先于順鉑使用，在長(zhǎng)春瑞濱對(duì)血管刺激性大，應(yīng)先于順鉑使用，在化療初始靜脈尚未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，藥物引對(duì)靜化療初始靜脈尚未損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，藥物引對(duì)靜脈引起不良反應(yīng)較小。先用對(duì)組織刺激性大的長(zhǎng)脈引起不良反應(yīng)較小。先用對(duì)組織刺激性大的長(zhǎng)春瑞濱，后用順鉑，并在使用長(zhǎng)春瑞濱前靜推地春瑞濱，后用順鉑，并在使用長(zhǎng)春瑞濱前靜推地塞米松以保護(hù)血管。塞米松以保護(hù)血管。2.4.2、給藥順序、給藥順序v先用長(zhǎng)春新堿后用甲氨蝶呤，增效先用長(zhǎng)春新堿后用甲氨蝶呤，增效v先用福達(dá)拉濱小時(shí)后用阿糖胞苷，增效先用福達(dá)拉濱小時(shí)后用阿糖胞苷，增效v先用亞葉酸鈣后用氟尿嘧啶，增效先用亞葉酸鈣后用氟尿嘧啶，增效v先用順鉑再用依托泊苷，增效先

53、用順鉑再用依托泊苷，增效v先用大劑量甲氨蝶呤后用亞葉酸鈣，解救先用大劑量甲氨蝶呤后用亞葉酸鈣，解救v先用小劑量紫杉醇先用小劑量紫杉醇15分鐘后用大劑量，觀察有無(wú)反應(yīng)分鐘后用大劑量，觀察有無(wú)反應(yīng) 2.5、藥物相互作用、藥物相互作用v概述概述v配伍禁忌的概念配伍禁忌的概念v避免配伍禁忌發(fā)生的方法避免配伍禁忌發(fā)生的方法v藥物配伍合理性審核藥物配伍合理性審核v輸液管的配伍禁忌審核輸液管的配伍禁忌審核藥藥物相互作用物相互作用v概念：概念：藥物相互作用是指藥物的作用由于受到其他藥物相互作用是指藥物的作用由于受到其他藥物或化學(xué)物質(zhì)的干擾，使該藥的療效發(fā)生變化或藥物或化學(xué)物質(zhì)的干擾，使該藥的療效發(fā)生變化或產(chǎn)生

54、藥物不良反應(yīng)。產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。v療效變化雖然有多種多樣表現(xiàn)，但其結(jié)果只有兩種療效變化雖然有多種多樣表現(xiàn)，但其結(jié)果只有兩種可能性：作用增強(qiáng)或減弱。可能性：作用增強(qiáng)或減弱。 藥物相互作用藥物相互作用表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式v藥物在藥物在藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用方面的相互作用氨芐西林氨芐西林+ +雌激素雌激素減少肝腸循環(huán)，降低避孕效果減少肝腸循環(huán)，降低避孕效果環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星+ +茶堿茶堿增加茶堿血藥濃度，延長(zhǎng)半衰期，增增加茶堿血藥濃度，延長(zhǎng)半衰期，增加不良反應(yīng)加不良反應(yīng)v藥物在藥物在藥效學(xué)藥效學(xué)方面的相互作用方面的相互作用青霉素類(lèi)青霉素類(lèi)+ +氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)增強(qiáng)增強(qiáng)阿奇霉素阿奇霉素+ +頭孢菌素

55、頭孢菌素拮抗拮抗v藥物在藥物在體外體外的相互作用的相互作用輸液瓶中的相互作用輸液瓶中的相互作用輸液管中的相互作用輸液管中的相互作用配伍禁忌配伍禁忌v概念概念 配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物配伍在一起，引起藥配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物配伍在一起，引起藥理上或物理化學(xué)上的變化，影響治療效果甚至影響患者用藥理上或物理化學(xué)上的變化，影響治療效果甚至影響患者用藥安全。安全。v無(wú)論藥物相互作用或配伍禁忌，都會(huì)影響藥物的無(wú)論藥物相互作用或配伍禁忌，都會(huì)影響藥物的療效及其安療效及其安全性。全性。 物理性配伍禁忌物理性配伍禁忌是指藥物配伍時(shí)發(fā)生了物理性狀變化，如是指藥物配伍時(shí)發(fā)生了物理性狀變化，如某些藥物研

56、和時(shí)可形成低共溶混介物，破壞外觀性狀，造某些藥物研和時(shí)可形成低共溶混介物，破壞外觀性狀，造成使用困難成使用困難化學(xué)性配伍禁忌化學(xué)性配伍禁忌是指配伍過(guò)程中發(fā)生了化學(xué)變化，如發(fā)生是指配伍過(guò)程中發(fā)生了化學(xué)變化，如發(fā)生沉淀、氧化還原反應(yīng)、變色反應(yīng)，使藥物分解失效沉淀、氧化還原反應(yīng)、變色反應(yīng)，使藥物分解失效藥理性配伍禁忌藥理性配伍禁忌是指配伍后發(fā)生的藥效變化，增加毒性等是指配伍后發(fā)生的藥效變化，增加毒性等避免配伍禁忌發(fā)生的方法避免配伍禁忌發(fā)生的方法一般按照藥品說(shuō)明書(shū)、中國(guó)藥典一般按照藥品說(shuō)明書(shū)、中國(guó)藥典臨床用藥須知臨床用藥須知、配伍檢、配伍檢索表以及現(xiàn)有資料報(bào)道的配伍禁忌進(jìn)行判斷索表以及現(xiàn)有資料報(bào)道的配

57、伍禁忌進(jìn)行判斷如果單加藥，該問(wèn)題將簡(jiǎn)化為藥物和溶媒之間的關(guān)系。多藥如果單加藥，該問(wèn)題將簡(jiǎn)化為藥物和溶媒之間的關(guān)系。多藥的配伍禁忌較難控制，如果沒(méi)有明確可配伍的藥物，應(yīng)該盡的配伍禁忌較難控制，如果沒(méi)有明確可配伍的藥物，應(yīng)該盡量單獨(dú)使用，量單獨(dú)使用，抗生素、化療藥、中成藥這三類(lèi)藥品單用?？股?、化療藥、中成藥這三類(lèi)藥品單用。單用加藥注射器，避免殘留液與配制藥物間反應(yīng)單用加藥注射器，避免殘留液與配制藥物間反應(yīng)靜滴前后用鹽水進(jìn)行沖管，特別是中西藥之間靜滴前后用鹽水進(jìn)行沖管，特別是中西藥之間v由于藥物種類(lèi)不斷增多，以及疾病的多樣性，藥物聯(lián)用越來(lái)由于藥物種類(lèi)不斷增多，以及疾病的多樣性，藥物聯(lián)用越來(lái)越普遍。

58、一袋輸液中加有越普遍。一袋輸液中加有2-32-3種甚至種甚至4-54-5種藥物的現(xiàn)象屢見(jiàn)不種藥物的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，多種藥物間的配伍問(wèn)題越來(lái)越突出。在許多情況下肉眼鮮，多種藥物間的配伍問(wèn)題越來(lái)越突出。在許多情況下肉眼看不出并不表示沒(méi)有發(fā)生變化，微粒倍增現(xiàn)象隨著添加藥物看不出并不表示沒(méi)有發(fā)生變化，微粒倍增現(xiàn)象隨著添加藥物的增多或的增多或PHPH的改變而出現(xiàn)，輸液反應(yīng)的發(fā)生與此有關(guān)。因此的改變而出現(xiàn)，輸液反應(yīng)的發(fā)生與此有關(guān)。因此應(yīng)該盡量把藥物分開(kāi)放在不同袋的載體中，合理配伍使用藥應(yīng)該盡量把藥物分開(kāi)放在不同袋的載體中，合理配伍使用藥物。物。v合理的藥物配伍不僅可增強(qiáng)療效、減輕藥物不良反應(yīng)，而且合理的藥物

59、配伍不僅可增強(qiáng)療效、減輕藥物不良反應(yīng)，而且也可減輕患者的軀體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是處方審核的一項(xiàng)重要內(nèi)也可減輕患者的軀體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是處方審核的一項(xiàng)重要內(nèi)容容藥物配伍合理性審核藥物配伍合理性審核輸液劑的質(zhì)量要求輸液劑的質(zhì)量要求v輸液是特殊的注射劑，其特點(diǎn)是輸液是特殊的注射劑，其特點(diǎn)是使用量大使用量大且且直接進(jìn)入血直接進(jìn)入血液循環(huán)液循環(huán)，其質(zhì)量要求除與一般注射劑相同外更有特殊性：，其質(zhì)量要求除與一般注射劑相同外更有特殊性：輸液劑的輸液劑的pHpH應(yīng)接近血液的應(yīng)接近血液的pHpH滲透壓應(yīng)為等滲或偏高滲滲透壓應(yīng)為等滲或偏高滲不能引起血象的任何異常變化不能引起血象的任何異常變化不得含有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的異性蛋白及

60、降壓物質(zhì)不得含有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的異性蛋白及降壓物質(zhì)不得添加任何抑菌劑不得添加任何抑菌劑無(wú)菌、無(wú)熱原、澄明度、無(wú)刺激無(wú)菌、無(wú)熱原、澄明度、無(wú)刺激 靜脈用藥調(diào)配的特殊要求p一般單糖、鹽、高分子化合物溶液輸液都比較穩(wěn)定一般單糖、鹽、高分子化合物溶液輸液都比較穩(wěn)定p因治療工作的需要，臨床上往往需添加因治療工作的需要，臨床上往往需添加1 1種或多種藥物至輸種或多種藥物至輸液中聯(lián)合應(yīng)用液中聯(lián)合應(yīng)用v靜脈用藥的靜脈用藥的相容性相容性和和穩(wěn)定性穩(wěn)定性的影響因素更為復(fù)雜，的影響因素更為復(fù)雜，要考慮：要考慮：藥物本身的性質(zhì)藥物本身的性質(zhì)添加藥物的配伍禁忌添加藥物的配伍禁忌制劑中的附加劑，如緩沖劑、助溶劑、抗氧劑、穩(wěn)