跟骨骨折的治療方法選擇及有關(guān)問題探討

1、跟骨骨折的治療方法選擇及有關(guān)問題探討同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科 俞光榮跟骨骨折多發(fā)生于產(chǎn)業(yè)工人。在過去有很多作者報(bào)道，傷后病人完全喪失活動(dòng)能力可長達(dá)3年之久，部分喪失活動(dòng)能力可長達(dá)5年。盡管目前的手術(shù)治療在許多病人中提高了療效，但是，在有關(guān)跟骨骨折的分類、治療、手術(shù)技術(shù)或術(shù)后的處理方面尚未真正達(dá)成一致的意見。一，跟骨骨折治療的歷史回顧早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開復(fù)位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻試圖手術(shù)固定跟骨骨折為"將牛奶蛋糊陷餅釘?shù)綁Ρ谏?quot;。Cotton和Wilson介紹的閉合治療方法是，在跟骨的內(nèi)側(cè)放置沙袋和在外側(cè)放

2、置氈墊，錘擊復(fù)位跟骨的外側(cè)壁和再壓緊骨折。盡管最初他們對這一技術(shù)是很熱情的，到1920年，他們完全放棄了對急診跟骨骨折的治療，而轉(zhuǎn)到了對跟骨骨折畸形愈合的治療。事實(shí)上在1931年有Bohler倡導(dǎo)了切開復(fù)位治療跟骨骨折，當(dāng)時(shí)非手術(shù)方法占優(yōu)勢的主要原因是手術(shù)治療存在技術(shù)上的問題。麻醉不總是有效;X攝片和透視未很好的發(fā)展;抗生素不存在以及缺乏對內(nèi)固定原理的充分了解。手術(shù)引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的嚴(yán)重并發(fā)癥，使很多外科醫(yī)生相信跟骨骨 折應(yīng)該選擇非手術(shù)方法治療。在1953年，Conn對標(biāo)準(zhǔn)的治療方法不滿意，介紹了急診延遲三關(guān)節(jié)融合具有非常好的療效。在1943年，Gallie支持距下

3、關(guān)節(jié)融合作為最后的治療方法，而且僅適應(yīng)于己愈合的骨折。他考慮到Conns手術(shù)涉及到外側(cè)切口和腓腸腓長肌腱的移動(dòng)，手術(shù)太大，并認(rèn)為中足不應(yīng)該用關(guān)節(jié)固定術(shù)治療。跟骨骨折非手術(shù)治療和后期的治療均不滿意，Palmmer在1948年報(bào)告了對急性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折采用手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。他應(yīng)用足外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)的外側(cè)Kocher's切口對關(guān)節(jié)復(fù)位，用植骨抬高骨折塊。他談到他的病人恢復(fù)良好，許多病人恢復(fù)了工作。Essex-Lopresti在1952年報(bào)道了類似研究結(jié)果。他提示在關(guān)節(jié)面骨折發(fā)生移位時(shí)，形成一個(gè)舌形骨折骨折塊或關(guān)節(jié)壓縮性骨折塊。盡管舌形骨折塊可用撬撥復(fù)位，關(guān)節(jié)壓縮性骨折塊迫使切開復(fù)位內(nèi)固定。隨訪所見，小

4、于40歲的病人比較那些老年病人具有同樣鼓舞人心的效果。不是所有的外科醫(yī)生對復(fù)位和固定的結(jié)果都感到滿意，蘇格蘭的Dick和加拿大的Harris主張采用GaMlie's用于跟骨畸形愈合的距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，作為急性跟骨骨折治療的選擇。他們引證了優(yōu)良的療效，較早的返回工作崗位。這些結(jié)果促進(jìn)了加拿大的矯形外科醫(yī)生采用早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)用于治療急性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折。1958年Lindssay和Dewer在長期隨訪的研究中對跟骨骨折病人中的許多病人進(jìn)行評估。盡管多于一半的病人失去隨訪，這些發(fā)現(xiàn)提示早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是不必要的，手術(shù)干預(yù)具有很多的問題，以及最好的效果是在非手術(shù)治療的病人中。那篇文章的結(jié)果，

5、在美國和其它地方得到了廣泛的認(rèn)可,急性跟骨骨折的手術(shù)治療再一次受到冷落，在1960年至1970年期間，大部分的醫(yī)生繼續(xù)主張非手術(shù)治療方法。在過去的90年，有很好的麻醉、抗生素、AO的內(nèi)固定原則、CT和X線透視，使得外科醫(yī)生手術(shù)治療大部分骨折獲得良好的效果。很多骨折外科醫(yī)生相信，這些技術(shù)進(jìn)步的益處將同時(shí)提供給跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的病人。骨科界商議努力應(yīng)用手術(shù)技術(shù)治療這些骨折再次流行。盡管這些廣泛的嘗試的確提高了跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的功能效果但是也認(rèn)識到，治療仍然存在挑戰(zhàn)和很多困難。二， 跟骨骨折發(fā)生的重要形志學(xué)改變跟骨長度 (軸長和水平長)：跟骨骨折后縮短寬度:增加高度:降低Bohler's

6、角:縮小、消失或反角Gissan's角:縮小。距下關(guān)節(jié):不平整或者發(fā)生脫位。跟骰關(guān)節(jié):不平整或發(fā)生脫位。 ;腓骨長短肌腱的卡壓。骨軸線的內(nèi)外翻:大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。跟骨粗隆呈外翻位。距骨傾斜角:明顯縮小和消失。跟距角:縮小第一跖距角:縮小跟距高：降低骰底距：降低舟底距:降低三，跟骨骨折不復(fù)位可以發(fā)生的問題1· 距下關(guān)節(jié)十/一跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或融合。骨折涉及距下關(guān)節(jié)面或跟骰關(guān)節(jié)面，并造成關(guān)節(jié)面的不平整，可以引起距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎。 嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面破壞和軟骨缺損，可以發(fā)生以上關(guān)節(jié)的融合。2· 腓骨肌腱撞擊征十/一跟腓撞擊征，跟骨外側(cè)壁的外膨和跟骨高度降低，下降

7、的外踝可與外膨的跟骨外側(cè)壁嵌卡腓骨長短肌腱。嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折，引起明顯的跟骨短縮和外側(cè)壁外膨，明顯下降的外踝，可以直接接觸或碰撞跟骨外側(cè)壁。3· 增寬的跟部伴有穿鞋困難。嚴(yán)重的跟骨寬度增加達(dá)2cm以上，明顯地影響正常鞋的穿著。4· 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵觸性刺激。5· 由于距骨處于相對的背屈位而減少踝關(guān)節(jié)的背屈活動(dòng)度，導(dǎo)致前脛距緊靠和緊接著發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。6· 跟腱止點(diǎn)的上移，導(dǎo)致腓長肌和比目魚肌的肌力減弱。7· 肢體長度不均衡。由于最嚴(yán)重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降接觸地面，如果不進(jìn)行良好的復(fù)位，可以造成肢體短縮長于4cm.

8、8· 縮短的跟骨減小了小腿三頭肌的杠桿力臂，以致降低它的力量 。 四，跟骨骨折的治療方法選擇跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療分為三類，非手術(shù)方法、手術(shù)方法和早期距下關(guān)節(jié)融合方法。.跟骨骨折的治療方法有：包括非手術(shù)方法、撬撥復(fù)位、手術(shù)復(fù)位和早期局下關(guān)節(jié)融合方法。. 治療方法的選擇順序是：非手術(shù)方法、撬撥復(fù)位、手術(shù)復(fù)位和早期距下關(guān)節(jié)融合方法。治療方案選擇需考慮的因素，1·年齡:跟骨骨折多數(shù)發(fā)生于生理年齡50-55歲的病人。通常老年病人可選擇閉合治療的方法。2·健康狀況:由于外傷(坐骨神經(jīng)或脛神經(jīng)的損傷)或疾病(糖尿病或其它神經(jīng)系統(tǒng)的疾病)引起的肢體感覺減退是比較強(qiáng)的切開復(fù)位內(nèi)

9、固定的禁忌證。由其它內(nèi)科疾病引起行走減少的病人同樣應(yīng)該選擇保守方法治療。3·骨折的類型，Sanders I型或沒有移位的骨折應(yīng)該選擇保守治療。和型骨折應(yīng)該選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。型酌情或者選擇保守方法，或者有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，或直接行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。 (一)非手術(shù)治療非手術(shù)治療包括早期系列活動(dòng)操練和非負(fù)重約3個(gè)月。腳用穿戴靴狀支具保持足位于中立屈曲位，以便防止馬蹄攣縮，彈性壓縮長襪或彈性繃帶用于減輕水腫。這種處理維持到腫脹消除，一般低能損傷可少于一周，嚴(yán)重或粉碎性骨折需長達(dá)3周至多。一旦腫脹消退，去除支具開始踝關(guān)節(jié)和后足的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)操練。非負(fù)重的操練直至骨折愈合，通常需

10、要6-8周，如果病人能夠忍受，可以提前開始負(fù)重鍛練。一般在8-12周開始負(fù)重為妥。非手術(shù)方法最適用于沒移位的跟骨骨折 (Sanders I型)。對有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，非手術(shù)方法難以使其恢復(fù)正常的功能，因?yàn)楦腔斡蠈l(fā)生。以致跟骨關(guān)節(jié)面未獲得復(fù)位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在踝關(guān)節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側(cè)壁引起撞擊征和腓骨長短肌健卡壓征.非手術(shù)方法的主要指證:1·移位不明顯的跟骨骨折，骨折移位2mm(Sanders 1型)。2·后關(guān)節(jié)面仍然相連于粗隆骨折塊上的舌型骨折。3·骨折時(shí)間在損傷后5天內(nèi)。4·患有嚴(yán)重的周圍血管疾病;胰島素依賴性糖尿病和患有其

11、它內(nèi)科疾病而禁忌手術(shù)的各種類型骨折。5·嚴(yán)重的開放性骨折;威脅生命的嚴(yán)重?fù)p傷，軟組織損傷嚴(yán)重，如張力性水泡的形成和大面積、長時(shí)間的水腫。這些情況實(shí)際上可以延遲手術(shù)治療。(二)撬撥復(fù)位方法這種方法在1935年首先由Westhues報(bào)道，1947年Gissane研制一種特殊的釘子裝置用于復(fù)位，此后，由EssexLopresti也提出一種撬撥復(fù)位方法，由于該方法不夠精確，多數(shù)外科醫(yī)生不愿意采用。撬拔復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征: (Torrnetta P.2OO0年)1、后關(guān)節(jié)面相連于粗隆骨折塊上的舌型骨折，骨折塊與載距突分離的Sander C骨折,以少數(shù)Sander b舌型骨折塊。2、骨折線沒有

12、跨越或壓縮后關(guān)節(jié)面的Sander a-c骨折。3、跟骨后結(jié)節(jié)撕脫性骨折。 (三)跟骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定跟骨骨折后軟組織的情況常決定手術(shù)治療的時(shí)間和必要性。開放性跟骨骨折占所有跟骨骨折的5%，應(yīng)該急診手術(shù)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的沖洗和清創(chuàng) 。開放性骨折的創(chuàng)口通常在跟骨的內(nèi)側(cè)面，其有銳利的內(nèi)側(cè)骨折塊由內(nèi)向外刺破皮膚引起，沖洗和清創(chuàng)必須達(dá)到清除所有的失活組織。在Gustilo皿B骨折中，適當(dāng)類型的游離組織移植覆蓋外露的骨質(zhì)是必要的。有嚴(yán)重軟組織損傷創(chuàng)口的病人，就他們的骨折治療來說最好選擇非手術(shù)治療為妥。有些外科醫(yī)生對Gustilo1和部分開放骨折在內(nèi)側(cè)創(chuàng)口愈合后，經(jīng)外側(cè)切口進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。其它軟組織情況需要急診

13、手術(shù)治療的是發(fā)生骨筋膜室綜合癥。足有5個(gè)主要的骨筋膜室，在高能損傷容易發(fā)生骨筋膜室綜合癥。跟骨的筋膜室是單獨(dú)分開的，跟骨骨折后由于軟組織的創(chuàng)傷和出血，筋膜室內(nèi)的壓力常常升高。這些病人盡管己經(jīng)制動(dòng)和足的抬高，但仍然主訴有嚴(yán)重的疼痛和大劑量的麻醉鎮(zhèn)痛劑。在懷疑有骨筋膜室綜合癥的病人，或足有嚴(yán)重的腫脹和有精神癥狀的病人，應(yīng)對骨筋膜室進(jìn)行測壓。對高度懷疑骨筋膜室綜合癥的病人，骨筋膜室應(yīng)該松解，手術(shù)傷口要保留開放，以便防止引起毀滅性的并發(fā)癥。如果過分的腫脹仍然存在，創(chuàng)口可以二期關(guān)閉或植皮完成。盡管開放性跟骨骨折和骨筋膜室綜合癥是非常的少見，所有跟骨骨折部伴有不同程度的軟組織水腫。對跟骨骨折治療很重要的決

14、定之一是合適的手術(shù)時(shí)間，有嚴(yán)重水腫的病人，必須等到腫脹開始消退再進(jìn)行危險(xiǎn)的手術(shù)治療，否則有可能引起創(chuàng)口的裂開。隨著創(chuàng)口的裂開可發(fā)生很嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括隨之發(fā)生的感染。病人一般足用Jones加壓敷料包扎，并抬高患足直至腫脹消退手術(shù)為止。近來，應(yīng)用間隙性充氣腳踏加壓(腳泵)，己證實(shí)了在骨干骨折的病人可明顯的減少手術(shù)前足的腫脹，病人通常感覺較好。這些方法可以住院和門診使用。通常在具有張力性水泡的病人需待張力性水泡愈合后再手術(shù)。很多具有腫脹的病人，需待腫脹適當(dāng)?shù)南耍从嘘栃缘?quot;皮膚皺折征"再手術(shù)。通過對踝關(guān)節(jié)作背屈和外翻動(dòng)作進(jìn)行"皮膚皺折征"檢查。在作這個(gè)檢查

15、動(dòng)作時(shí)，踝關(guān)節(jié)和后足外側(cè)面上的皮膚可見皮膚皺折。如果有張力性腫脹存在，皮膚不可能有皺折，那么手術(shù)應(yīng)該延遲到皮膚皺折征陽性再進(jìn)行。跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指證：盡管有一些作者繼續(xù)介紹對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用非少數(shù)方法治療，但是，這類骨折的手術(shù)治療再次受到外科醫(yī)生的熱衷。多數(shù)外科醫(yī)生主張對移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用手術(shù)治療，對具有較好的軟組織條件和具有2或3個(gè)大關(guān)節(jié)骨折塊(Sanders、型骨折)的跟骨骨折進(jìn)行修復(fù)，并重建跟骨的形態(tài)。主張手術(shù)治療的醫(yī)生試圖恢復(fù)跟骨的正常解剖關(guān)系，以防止許多可能發(fā)生的后遺癥。對跟骨骨折的手術(shù)治療有多種手術(shù)進(jìn)路。有些醫(yī)生主張內(nèi)側(cè)切口，因?yàn)槟軌蚝芎玫娘@露跟骨的內(nèi)側(cè)壁。這一切口

16、的缺點(diǎn)是有可能損傷后足內(nèi)側(cè)面的血管神經(jīng)束(尤其是支配跟墊的跟支)，以及難以顯露后關(guān)節(jié)面。另一些醫(yī)生主張外側(cè)切口，其能夠很好地顯露后關(guān)節(jié)面和跟骨的外側(cè)壁。這個(gè)切口在腓骨肌腱表面作輕度的彎曲，皮膚切開后開放腓骨肌腱的腱鞘，顯露跟骨并進(jìn)入距下后關(guān)節(jié)。這一切口的優(yōu)點(diǎn)是較好的顯露距下后關(guān)節(jié)面。缺點(diǎn)是手術(shù)后腓骨肌腱的不穩(wěn)定和腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率很高，并且己有一些外科醫(yī)生注意到這一切口有發(fā)生切口延遲愈合的危險(xiǎn)。有些外科醫(yī)生主張有限的切口，跟骨外側(cè)經(jīng)跗骨竇作切口。這一切口的缺點(diǎn)是明顯地限制了跟骨后關(guān)節(jié)面的顯露;這一手術(shù)切口的創(chuàng)口明顯地限制了適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定材料的置入。優(yōu)點(diǎn)是由于很小的切口，很少有切口的并發(fā)癥和腫脹

17、。目前，顯露跟骨最流行的的切口是外側(cè)延長的 "L"型切口。這切口手術(shù)的特點(diǎn)是將跟骨外側(cè)面所有軟組織整塊一同向上掀起，掀起的皮瓣中包含腓骨肌鍵和腓腸神經(jīng)。這切口的優(yōu)點(diǎn)是允許充分的顯露跟骨整個(gè)外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面。用于軟組織牽開的2mm克氏針分別插入腓骨的外踝、距骨頸和骰骨，考慮到皮瓣?duì)块_的"不接觸"技術(shù)。這延長切口的缺點(diǎn)是，比較非延長切口可引起更嚴(yán)重的腫脹和疼痛;盡管對跟骨內(nèi)側(cè)壁能夠間接的復(fù)位，但是不能夠直接顯露。有些外科醫(yī)生主張跟骨內(nèi)側(cè)切口和外側(cè)切口的聯(lián)合應(yīng)用，以便能夠直接顯露內(nèi)側(cè)壁骨折塊和后關(guān)節(jié)面。應(yīng)用這類切口的缺點(diǎn)是對腳具有較嚴(yán)重的軟組織損傷和

18、具有較嚴(yán)重的疼痛、腫脹和創(chuàng)口愈合困難的危險(xiǎn)。跟骨骨折具有很多類型的內(nèi)固定材料。很多外科醫(yī)生現(xiàn)在主張應(yīng)用跟骨外側(cè)面上小面積鋼板結(jié)合小或微小螺釘。在過去有人主張應(yīng)用訂書釘，尤其是用于固定支撐內(nèi)側(cè)壁骨折塊。針對跟骨骨折的治療，各家廠商生產(chǎn)了各種鋼板。各種類型鋼板的臨床效果己有很多的報(bào)道，這些內(nèi)固定材料都顯示能夠提供足夠的固定強(qiáng)度。這些鋼板最重要的特點(diǎn)是較小跟骨側(cè)面積，以及明顯地降低了術(shù)后腓骨肌腱和穿鞋的刺激。有關(guān)跟骨骨折手術(shù)治療其它有爭議的方面，是是否需要植骨的問題。跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)、移位的部分常被壓入到骨質(zhì)相當(dāng)疏松的所謂“中立三角區(qū)”。跟骨關(guān)節(jié)面和總體跟骨形態(tài)恢復(fù)后，在跟骨后關(guān)節(jié)面的前部深面常發(fā)生

19、骨質(zhì)的缺損。有些外科醫(yī)生對這些骨缺損常規(guī)進(jìn)行植骨處理。其他包括SanderS·等外科醫(yī)生對這些骨缺損不作植骨處理，因?yàn)榭紤]到在這骨缺損的部位正常情況就是骨質(zhì)稀疏的部位。在能夠配合術(shù)后不負(fù)重治療的病人中，即便不植骨，也不會(huì)發(fā)生骨折再移位。不涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)指證（Lowery RBW,1996）1·前突骨折。發(fā)生疼痛性骨不連接，可以切除。2·跟骨粗隆后上骨折:骨折塊分離lcm。1)鳥嘴型骨折。骨折往往發(fā)生在跟腱止點(diǎn)的上方2)撕脫性骨折。分離的骨折塊由跟腱相連。(有一張照片說明很少是撕脫性的，也可以有一張解剖學(xué)上的顯示)3·跟骨體骨折。有較嚴(yán)重的壓扁

20、、移位、短縮和增寬畸形。4·跟骨體外側(cè)壁的剪切骨折塊。涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)指證1 根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度來判斷后關(guān)節(jié)面的下塌和跟骨外側(cè)壁的外膨很難通過單純的手法復(fù)位達(dá)到復(fù)位的目的和要求1)跟骨的長度 (軸長和水平長):縮短明顯2)跟骨的寬度:增加lcm3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高和跟骨高。降低2cm4)跟骨的Bohler's角:縮小15°、消失或反角5)跟骨的Gissan's角:縮小90°或增大130°6) 跟骨距下關(guān)節(jié)的不平整:骨折塊移位2mm(Crosby LA,1996)7)跟骰關(guān)節(jié)的不平整:骨折塊移位或

21、間隙2mm8)伴有的跟骨周圍的脫位:跟骨骨折伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)面的脫位或半脫位。9)跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長短肌腱的活動(dòng)通道。10)跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻:大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。成角15°l1)跟骨粗隆有明顯的外翻。12)其它有關(guān)角度:距骨傾斜角:明顯縮小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角等有明顯的變化或異常。2 根據(jù)跟骨骨折的Sander'S分型來判斷。最好采用半冠狀位CT掃描，即30°位 (掃描分型)、型骨折 (都存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位)Sander'S分型的缺點(diǎn)是只能部分反映后關(guān)節(jié)面的粉碎程度，而不能夠完全反映跟骨的粉碎程度，也不能夠反

22、映跟骨長、寬、高、后關(guān)節(jié)面的壓縮程度、Bohier's角、Gissan's角、跟骰關(guān)節(jié)損傷和距下關(guān)節(jié)面不平整的程度等。雙側(cè)跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證1·根據(jù)單側(cè)跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證作選擇，2·根據(jù)病人的全身情況和跟骨局部的軟組織條件來決定選擇作單側(cè)和雙側(cè)跟骨手術(shù)。陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合的手術(shù)適應(yīng)證至今仍有不少骨科醫(yī)生對跟骨骨折的治療選擇非手術(shù)方法治療，其原因或是由于對手術(shù)技術(shù)不熟悉，或是由于畏俱手術(shù)的并發(fā)癥。然而，非手術(shù)方法治療跟骨骨折的并發(fā)癥也是令人麻煩的，其包括撞擊癥、半脫位、腓骨肌腱脫位，引起的疼痛和不穩(wěn)定;術(shù)后距下關(guān)節(jié)或跟骰關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或兩者

23、同時(shí)存在;后足的力線異常，引起穿鞋或步態(tài)的改變，剪切壓縮型跟骨骨折，由于后關(guān)節(jié)面的塌陷引起足的外翻，而跟骨軸常為內(nèi)翻狀況，臨床上見到一例患者骨折后8年，由于跟骨軸的內(nèi)翻，改變了足的三點(diǎn)負(fù)重為兩點(diǎn)負(fù)重，第一距骨頭懸空而不負(fù)重;脛后神經(jīng)炎和腓腸神經(jīng)炎;這些問題都是由于跟骨畸形愈合所引起，很多病人為此引起疼痛和功能障礙。在這些病人中，治療的焦點(diǎn)必然集中在特殊解剖異常的矯正。早在1921年，CottOn就談到了跟骨骨折后發(fā)生的遺留問題。他注意到了跟外側(cè)存在的突起的骨塊，阻礙了距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)和引起腓側(cè)的撞擊征。這些是引起疼痛的原因，切除突起的骨塊可減輕疼痛。他談到在很多病人中是非常合理的，但事實(shí)上，越過

24、關(guān)節(jié)線切除骨塊，常留下看來不完整的半關(guān)節(jié)。他同樣進(jìn)行一種關(guān)節(jié)外的截骨術(shù)來糾正跟骨的畸形，切除引起癥狀的跟骨跖側(cè)骨刺，加強(qiáng)距下關(guān)節(jié)的手法活動(dòng)，負(fù)重在六周開始，結(jié)果9個(gè)病人中的8個(gè)恢復(fù)工作。Magnuson報(bào)道用CottOn方法結(jié)合應(yīng)用植入大塊骨扳撬起切開的距下關(guān)節(jié)取得了很好的效果。Ibister提倡外踝尖端的切除;然而，這種方法未能夠得到眾多學(xué)者的贊同。Kalamchi和Evans應(yīng)用Conn方法結(jié)合Gallie關(guān)節(jié)融合術(shù)和應(yīng)用外側(cè)骨突作為植骨。他們談到為了植骨所作的不規(guī)則四邊形的骨槽便于跟骨外翻的糾正，跟骨應(yīng)融合在中立位。對6個(gè)病人采用這種方法手術(shù)治療取得了較好的效果。Braly等對伴有外側(cè)疼

25、痛的陳舊性骨折外減壓結(jié)合腓骨肌腱的松解術(shù)。用這種方法替代關(guān)節(jié)融合11例病人中的9例，此較距下關(guān)節(jié)融合失敗后用這種方法治療8例中的6例具有很好的效果。Carr等報(bào)道了應(yīng)用改良的Gallie關(guān)節(jié)融合術(shù)的初步效果，這種方法被認(rèn)為是距下牽開骨塊植入距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。這種改良方法包括內(nèi)側(cè)股骨牽開器的應(yīng)用和應(yīng)用不同楔形的髂骨三角皮質(zhì)骨骨塊植入到牽開塌陷的跟骨處，恢復(fù)跟距角，糾正水平的距骨和距舟關(guān)節(jié)半脫位。植骨塊用6.5mm全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，擰緊防止壓縮。在8例中的6例跟距角得以矯正。并發(fā)癥包括2例螺釘折斷、1例骨不連接、3例螺釘頭突出引起疼痛。此外，有5例發(fā)生淺表創(chuàng)口的腐爛。另外，作者采用此種方法矯正一

26、些跟骨內(nèi)翻畸形愈合。Buch報(bào)道用此種方法治療14例中的7例獲得了良好的療效，2例存在內(nèi)翻畸形而需要再次手術(shù)。Sanders用這種方法治療17例病人，4例發(fā)生內(nèi)翻畸形愈合，2例需要再次手術(shù)。Bednarz報(bào)道近來用這種方法治療后，平均隨訪33個(gè)月的29只足。結(jié)果用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)的評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，21例滿意;4例發(fā)生內(nèi)翻畸形;4例發(fā)生骨不連接而疼痛，且其中2例接著發(fā)生內(nèi)翻畸形愈合。這些作者注意到了吸煙與骨不連接存在聯(lián)系，所有的4例骨不連接病人都是抽煙的。他們得出結(jié)論，如果能夠避免這些并發(fā)癥，可以獲得滿意的臨床療效。有Romash報(bào)道用一種截骨術(shù)治療跟骨畸形愈合。截骨術(shù)再造成新鮮的原始骨折線

27、，應(yīng)用一個(gè)外固定架，從解剖學(xué)上獲得恢復(fù)。粗隆骨折塊移位到內(nèi)側(cè)的載距突下，矯正殘留的內(nèi)翻成角畸形。他治療了10只足，平均隨訪14個(gè)月。用2種手術(shù)對以前做過的三關(guān)節(jié)融合進(jìn)行修整。Stephens和Sanders近來根據(jù)CT掃描跟骨畸形愈合的分類;制定一種預(yù)先設(shè)計(jì)和可恢復(fù)跟骨形態(tài)的治療方案。跟骨畸形愈合的CT分類為，型畸形愈合:跟骨外側(cè)有一個(gè)很大的骨突，有或沒有極外側(cè)的距下關(guān)節(jié)炎;型畸形愈合:跟骨外側(cè)有一個(gè)很大的骨突，合并有距下關(guān)節(jié)炎并越過距下關(guān)節(jié)。型畸形愈合:有一個(gè)跟骨外側(cè)骨突，距下關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎，跟骨體畸形愈合伴有后足內(nèi)翻或外翻成角畸形。此外，跟骨CT檢查還可以清楚的發(fā)現(xiàn)跟骰關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及

28、腓骨肌腱或其它骨的異常。根據(jù)跟骨畸形愈合的分類確定治療方案。型畸形愈合:按Cotton和Magnuson介紹的采取腓骨肌腱松解、外側(cè)骨突切除以及非常外側(cè)的距下關(guān)節(jié)切除術(shù)，以及早期功能活動(dòng)。型畸形愈合，沒有明顯的跟骨高度降低的畸形愈合，按Kalamchi和Evans介紹的方法，應(yīng)用局部植骨進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合。型畸形愈合:采用腓骨肌腱的松解、外側(cè)骨突的切除、距下關(guān)節(jié)融合和跟骨截骨矯正后足的內(nèi)外翻和短縮畸形。盡管截骨可以按照Romash介紹的最初的骨折線進(jìn)行截骨，但是一期的跟骨延長使得創(chuàng)口不能夠一期關(guān)閉。以致如果需要完全的恢復(fù)跟骨的長度，可以通過骨折線截骨并用Ilizarov延長架延長。在其它的情況中

29、，主要的問題是跟的內(nèi)翻或外翻，可以通過跟骨截骨加以矯正。按照以上治療方案進(jìn)行治療，26例病人進(jìn)行了隨訪，平均隨訪時(shí)間為32個(gè)月(12-57個(gè)月)。其中型畸形愈合7例，療效6例為優(yōu)，1例為良。距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)約為正常的50%，6例病人消除了由于外側(cè)撞擊征引起的疼痛，1例病人在跗骨竇處有持續(xù)性的疼痛。型畸形愈合15例，療效優(yōu)11例，良3例，可1例。15例病人由于距下關(guān)節(jié)融合，在不平整地面上行走受到限制，但是沒有1例需要輔助裝置。15例中的3例有中等度的疼痛，限制了日常生活中的某些活動(dòng)。女性穿鞋跟的高度減少1英寸(2.54cm)。很多病人喜歡穿系帶子的輕便鞋，1例病人需要矯形裝置。15例病人沒有跟

30、踝撞擊征或踝關(guān)節(jié)有癥狀的背屈限制問題。型畸形愈合4例，療效2例為優(yōu)，1例為差。這些病人穿鞋類似于型畸形愈合病人的情況。4例病人都有疼痛，限制了日常生活某些活動(dòng)。1例病人行走時(shí)有中等度的跛行，需要一種矯形器幫助行走。在這些病人中沒有創(chuàng)口的并發(fā)癥或感染，所有關(guān)節(jié)融合的部位最后全都獲得骨連接。型畸形愈合沒有一例病人發(fā)生內(nèi)翻畸形需要再次修整術(shù)。1例病人發(fā)生表淺創(chuàng)口的感染，經(jīng)口服抗生素得以解決，1例發(fā)生腓骨肌腱的不穩(wěn)定，于手術(shù)時(shí)得以解決。盡管在當(dāng)初骨折時(shí)有很多病人伴有跟骰關(guān)節(jié)的損傷，只有1例病人有明顯的癥狀需要行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。沒有病人需要三關(guān)節(jié)融合。(四)早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)有些病人有明顯的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折(IV骨折)，要想獲得解剖復(fù)位非常困難，甚至不可能。此外，另有一些病人在手術(shù)時(shí)外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，由于骨折面的磨損引起關(guān)節(jié)軟骨的明顯損傷。有些外科醫(yī)生已報(bào)告了，對關(guān)節(jié)面有明顯破損的病人早期進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合而獲得了相當(dāng)好的效果。近來有報(bào)告，對