甲狀腺手術(shù)麻醉教學(xué)查房

1、麻醉教學(xué)查房麻醉教學(xué)查房 甲狀腺患者麻醉甲狀腺患者麻醉 規(guī)培醫(yī)生病例報告規(guī)培醫(yī)生病例報告患者女，46歲，60kg，右側(cè)甲狀腺腫塊，性質(zhì)待查，擬行右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。入院診斷：甲狀腺腫物既往史：平素體健。體檢：血壓110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19次/分。 術(shù)前檢查術(shù)前檢查 心電圖：竇性心動過緩，HR 58次/分 甲狀腺球蛋白抗體 146 U/ml (0-60) 甲狀腺過氧化物酶抗體 411u/ml (0-60) 余檢查無異常?？茩z查專科檢查 氣管居中，甲狀腺腫大度，甲狀腺右葉可觸及一約3cm X 2cm大小包塊，甲狀腺左葉未觸及明顯腫物麻醉術(shù)前評估查體麻醉術(shù)前評估查體 規(guī)培醫(yī)生查

2、體 床邊講解麻醉誘導(dǎo)過程麻醉誘導(dǎo)過程患者入室患者入室：BP 126/67mmHg HR 68 bpm 麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定4mg+依托咪酯20mg+舒芬太尼20ug+順式阿曲庫銨10mg麻醉維持麻醉維持：1%丙泊酚 45ml/h 瑞芬太尼 0.1ug/kgmin氣管插管：氣管插管：可視喉鏡下7.0#插管成功 術(shù)中用藥：術(shù)中用藥：地塞米松 10mg示教室講解示教室講解甲狀腺手術(shù)患者的麻醉甲狀腺手術(shù)患者的麻醉麻醉前準備：麻醉前準備：1. 了解甲狀腺激素水平及其對藥物治療的反應(yīng) （指導(dǎo)術(shù)中術(shù)后用藥）（指導(dǎo)術(shù)中術(shù)后用藥）2. 完善術(shù)前檢查（了解病人氣道受壓情況）（了解病人氣道受壓情況）3. 麻醉

3、前用藥（抑制呼吸道分泌物及預(yù)防甲亢危象出現(xiàn)）（抑制呼吸道分泌物及預(yù)防甲亢危象出現(xiàn)）4. 圍麻醉期的重點是確保呼吸道通暢確保呼吸道通暢 抗甲亢藥物抗甲亢藥物 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑麻醉前用藥麻醉前用藥 控制甲亢癥狀、甲狀腺縮小、變硬、血管雜音減輕。 減輕甲亢的心血管表現(xiàn)，降低心率和心輸出量，改善病人的一般情況。抗膽堿藥物易影響心率及熱調(diào)節(jié)系統(tǒng)，一抗膽堿藥物易影響心率及熱調(diào)節(jié)系統(tǒng)，一般不宜應(yīng)用。般不宜應(yīng)用。麻醉選擇和管理麻醉選擇和管理麻醉選擇麻醉選擇：氣管內(nèi)全麻是目前采用最廣的方法。：氣管內(nèi)全麻是目前采用最廣的方法。 保留呼吸氣管內(nèi)插管：保留呼吸氣管內(nèi)插管：氣管受壓明顯且病人有明顯的呼吸困難 快速誘導(dǎo)插管：

4、快速誘導(dǎo)插管：（過度緊張、手術(shù)時間較長病人）（過度緊張、手術(shù)時間較長病人）小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛+表面麻醉表面麻醉麻醉管理麻醉管理：呼吸管理（：呼吸管理（確保呼吸道通暢確保呼吸道通暢）術(shù)后：加強呼吸道管理，正確掌握拔除氣管導(dǎo)管的時機術(shù)后：加強呼吸道管理，正確掌握拔除氣管導(dǎo)管的時機拔管指征：拔管指征： 神志完全清醒，持續(xù)抬頭神志完全清醒，持續(xù)抬頭5 s; 潮氣量潮氣量8ml/kg，吸氣力，吸氣力25 cm H2O，呼吸頻率，呼吸頻率30 次次/分分; T4/T1 75%，咳嗽、吞咽反射活躍咳嗽、吞咽反射活躍術(shù)后呼吸困難術(shù)后呼吸困難的原因：的原因：術(shù)后出血壓迫氣管氣管軟化與氣管萎陷術(shù)中氣

5、管受壓喉頭水腫頸部軟組織過度腫脹雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)后注意事項：手術(shù)后注意事項：床邊常備粗針頭和氣管切開包密切觀察呼吸觀察頸部引流觀察周圍組織腫脹拔除氣管導(dǎo)管前要充分吸痰，操作輕柔意外與并發(fā)癥處理實例意外與并發(fā)癥處理實例術(shù)中送標本快切回報：甲狀腺乳頭狀癌，故改擴大根治術(shù)。手術(shù)歷時三個多小時，麻醉平穩(wěn)。 14：35送入蘇醒室，入室生命體征平穩(wěn)14：53患者清醒，反射活躍，呼吸頻率及幅度良好，充分吸痰后拔除氣管導(dǎo)管，14：54患者訴難受，查體發(fā)現(xiàn)患者神志清楚，說話聲音清晰，無嘶啞，呼吸呈吸氣性呼吸困難，且在吸氣時時聞及高調(diào)金屬音14:56患者血氧飽和度進行性下降.立即呼救，面罩加壓給氧困難，置入口咽通氣道同樣加壓給氧困難，改氣管插管，聲門暴露困難，氣管導(dǎo)管不能插入聲門，3分鐘后患者血氧飽和度不能測出，立即給于丙泊酚40mg靜脈注射、地塞米松20mg，環(huán)甲膜穿刺不成功。此時的流程為嘗試面罩加壓給氧失敗后改氣管插管，嘗試兩次氣管插管均未成功，4分鐘后患者能夠面罩加壓給氧，血氧飽和度逐漸上升。查看切口無滲血及腫脹，血氣分析：PH 7.245、PCO2 49.8mmHg、PO2 89.9 mmHg、BE -5.4mmHg，觀察30分鐘后患者完全清醒，生命體征正常，返回病房。術(shù)后第二天回訪患者，咽喉部不適，囑其霧化吸入，其它無特殊。思考題思考題1.患者呼吸困難可能原因？2.甲狀腺手術(shù)