弱視的矯正與處理

1、弱視的診斷與處理弱視的診斷與處理 國際眼視光雜志社保視佳視覺健康科普教育基地鄭州保視佳科技有限公司劉志敏與屈光不正相關(guān)的弱視與屈光不正相關(guān)的弱視分類及發(fā)生機制：分類及發(fā)生機制： 屈光參差性弱視：屈光參差性弱視：球鏡屈光度相差球鏡屈光度相差1.5D，或柱鏡相差，或柱鏡相差1.0D，容易形成屈光參差，此種弱視往往，容易形成屈光參差，此種弱視往往是單眼弱視。當(dāng)雙眼屈光度相差一定程度是單眼弱視。當(dāng)雙眼屈光度相差一定程度時，雙眼的視網(wǎng)膜上會形成大小和清晰度時，雙眼的視網(wǎng)膜上會形成大小和清晰度不等的兩個物象，大腦難于把他們?nèi)诤铣刹坏鹊膬蓚€物象，大腦難于把他們?nèi)诤铣梢粋€像，視中樞主動抑制模糊的像，只對一個像

2、，視中樞主動抑制模糊的像，只對清晰的像產(chǎn)生反應(yīng)，久而久知屈光度較高清晰的像產(chǎn)生反應(yīng)，久而久知屈光度較高的眼就形成弱視。的眼就形成弱視。屈光不正性弱視：屈光不正性弱視：遠(yuǎn)視遠(yuǎn)視3D，散光，散光2D時容易發(fā)生雙眼屈時容易發(fā)生雙眼屈光不正性弱視。當(dāng)雙眼有明顯屈光不正時，光不正性弱視。當(dāng)雙眼有明顯屈光不正時，而又未配戴合適的屈光矯正眼鏡，視網(wǎng)膜而又未配戴合適的屈光矯正眼鏡，視網(wǎng)膜上不能形成清晰的物象，由眼傳入大腦的上不能形成清晰的物象，由眼傳入大腦的視覺沖動較正常要弱，形成屈光不正性弱視覺沖動較正常要弱，形成屈光不正性弱視。視。子午線性弱視：子午線性弱視：一般的說，散光在一般的說，散光在1.25D或或

3、1.5D以上時，以上時，容易產(chǎn)生子午線性弱視，與屈光不正性弱容易產(chǎn)生子午線性弱視，與屈光不正性弱視一樣，由于散光的存在，眼底視網(wǎng)膜得視一樣，由于散光的存在，眼底視網(wǎng)膜得不到正常的視覺刺激，形成弱視。不到正常的視覺刺激，形成弱視。產(chǎn)生弱視的因素產(chǎn)生弱視的因素1.視覺剝奪：視覺剝奪：Wiesel和和 Hubel（1962）首先發(fā)表關(guān)于）首先發(fā)表關(guān)于縫合視覺未成熟小貓的眼瞼所造成的視覺縫合視覺未成熟小貓的眼瞼所造成的視覺剝奪，引起視皮層生理學(xué)改變和外膝體組剝奪，引起視皮層生理學(xué)改變和外膝體組織學(xué)變化?？棇W(xué)變化。產(chǎn)生弱視的因素產(chǎn)生弱視的因素von Noorden用猴做實驗認(rèn)為，能使人們用猴做實驗認(rèn)為，

4、能使人們產(chǎn)生弱視的機制在猴也能引起弱視，猴的產(chǎn)生弱視的機制在猴也能引起弱視，猴的視覺系統(tǒng)同人一樣，只有在出生后一個短視覺系統(tǒng)同人一樣，只有在出生后一個短時間對視覺異常或減弱了的視覺輸入敏感，時間對視覺異?；驕p弱了的視覺輸入敏感，產(chǎn)生弱視。長期地加強應(yīng)用主眼可以使已產(chǎn)生弱視。長期地加強應(yīng)用主眼可以使已經(jīng)成為弱視的主眼逆轉(zhuǎn)為主眼。經(jīng)成為弱視的主眼逆轉(zhuǎn)為主眼。產(chǎn)生弱視的因素產(chǎn)生弱視的因素為了簡化問題，為了簡化問題，von Noorden總結(jié)了視覺總結(jié)了視覺剝奪征，他認(rèn)為某些實驗動物的視覺系統(tǒng)剝奪征，他認(rèn)為某些實驗動物的視覺系統(tǒng)在出生后在出生后12周對視覺異?；驕p弱了的視覺周對視覺異?；驕p弱了的視覺輸

5、入敏感，在這輸入敏感，在這12周的敏感期，短期的視周的敏感期，短期的視覺異常刺激就可以使各種動物的視覺系統(tǒng)覺異常刺激就可以使各種動物的視覺系統(tǒng)發(fā)生一個可知的行為的及生理學(xué)組織學(xué)異發(fā)生一個可知的行為的及生理學(xué)組織學(xué)異常。常。產(chǎn)生弱視的因素產(chǎn)生弱視的因素2.雙眼相互作用：正常情況下，外膝體和雙眼相互作用：正常情況下，外膝體和腦皮層的雙眼視細(xì)胞處于平衡狀態(tài)，當(dāng)生腦皮層的雙眼視細(xì)胞處于平衡狀態(tài)，當(dāng)生后早期視覺發(fā)生異常時，被剝奪的細(xì)胞在后早期視覺發(fā)生異常時，被剝奪的細(xì)胞在雙眼競爭過程中處于不利地位，因而生長雙眼競爭過程中處于不利地位，因而生長受到阻礙。受到阻礙。產(chǎn)生弱視的因素產(chǎn)生弱視的因素3.腦皮層主動

6、抑制：腦皮層主動抑制：生理學(xué)證明，動物的主眼對單側(cè)發(fā)育性弱生理學(xué)證明，動物的主眼對單側(cè)發(fā)育性弱視眼起皮層主動抑制作用。視眼起皮層主動抑制作用。弱視的臨床體征弱視的臨床體征1光覺：光覺：A：在弱視眼前放黑色玻璃片，弱視眼：在弱視眼前放黑色玻璃片，弱視眼視力不減退。視力不減退。B：在弱視眼前放中性濾光片，弱視眼：在弱視眼前放中性濾光片，弱視眼視力不減退。視力不減退。弱視的臨床體征弱視的臨床體征2.對比敏感度功能：弱視眼的視力與對比對比敏感度功能：弱視眼的視力與對比敏感度之間有直線性關(guān)系。敏感度之間有直線性關(guān)系。3.擁擠現(xiàn)象：弱視眼對單個字體的識別能擁擠現(xiàn)象：弱視眼對單個字體的識別能力比同樣大小但排

7、列成行的字體的識別能力比同樣大小但排列成行的字體的識別能力要高。無擁擠現(xiàn)象時預(yù)后較好。力要高。無擁擠現(xiàn)象時預(yù)后較好。注視性質(zhì)在弱視中的價值注視性質(zhì)在弱視中的價值1 檢查時使用眼底投射鏡檢查時使用眼底投射鏡2 用投射鏡可將注視性質(zhì)分成用投射鏡可將注視性質(zhì)分成4類：類：A：中心注視：黃斑中心凹恰好在黑星中央。：中心注視：黃斑中心凹恰好在黑星中央。B：旁中心注視：中心凹在黑星外，但在：旁中心注視：中心凹在黑星外，但在3 環(huán)內(nèi)。環(huán)內(nèi)。C：黃斑注視：中心凹在：黃斑注視：中心凹在3 環(huán)和環(huán)和5 環(huán)之間。環(huán)之間。注視性質(zhì)在弱視中的價值注視性質(zhì)在弱視中的價值D：周邊注視：中心凹在黃斑邊緣部與視乳：周邊注視：中

8、心凹在黃斑邊緣部與視乳頭之間。頭之間。 注視性質(zhì)檢查對估計預(yù)后及指導(dǎo)治療有注視性質(zhì)檢查對估計預(yù)后及指導(dǎo)治療有一定的臨床意義。一定的臨床意義。電生理研究電生理研究1 ERG研究證實，正常眼與弱視眼的電研究證實，正常眼與弱視眼的電反應(yīng)沒有明顯區(qū)別。反應(yīng)沒有明顯區(qū)別。2 VEP檢查證實，弱視眼的檢查證實，弱視眼的VEP振幅比振幅比主眼者降低，潛伏期延長。主眼者降低，潛伏期延長。電生理研究電生理研究在治療弱視期間，弱視眼在治療弱視期間，弱視眼VEP的改善比視的改善比視力的提高先出現(xiàn)。力的提高先出現(xiàn)。遮蓋治療可以使弱視眼遮蓋治療可以使弱視眼VEP的潛伏期改善的潛伏期改善趨向正常，但被遮蓋的主眼即使視力不

9、變，趨向正常，但被遮蓋的主眼即使視力不變，潛伏期也延長。潛伏期也延長。傳統(tǒng)的弱視屈光檢查傳統(tǒng)的弱視屈光檢查1 行視力檢查行視力檢查2 1%阿托品眼膏散瞳，雙眼阿托品眼膏散瞳，雙眼Tid*3，共共9次，充分麻痹睫狀肌次，充分麻痹睫狀肌3 客觀檢影驗光客觀檢影驗光4 眼底及注視性質(zhì)檢查眼底及注視性質(zhì)檢查18弱視的檢查弱視的檢查1 按照定義理解按照定義理解:2 考慮年齡考慮年齡:3 考慮調(diào)節(jié)考慮調(diào)節(jié):4 考慮雙眼視考慮雙眼視:19兒童的第一次眼睛檢查應(yīng)在？歲數(shù)進行 第一次檢查時間: 1歲歲之前 如有下例情況如有下例情況，應(yīng)盡早作檢查應(yīng)盡早作檢查:1.早產(chǎn)嬰兒2. 有斜視、弱視、深度屈光不正等家族病史

10、3.眼睛外觀或視覺表現(xiàn)有任何異常 如無發(fā)現(xiàn)任何異常，亦應(yīng)在3歲歲及5歲歲時再作檢查20兒童的眼睛檢查:應(yīng)包含的檢查項目:1.病歷(History)2.視力/視敏度(Vision/VA)3.屈光度數(shù)(Rx)4.雙眼視覺評估(Binocular Vision)5.立體感及眼睛抑制測試(suppression)6.色覺檢查7.眼睛健康8.視袖長度9.眼內(nèi)壓力(IOP)因應(yīng)兒童的年齡及合作程度作出調(diào)整因應(yīng)兒童的年齡及合作程度作出調(diào)整對于不同年齡組別應(yīng)進行的檢查6個月個月1.視敏度: Keeler Acuity test2.近距離的遮蓋測試3.檢影燈檢查(屈光度數(shù))4.眼睛健康5.眼聚合力(粗略檢查)

11、立體感 色覺檢查 視力調(diào)節(jié) 眼內(nèi)壓力 1-2歲歲1.視敏度: Cardiff2.近距離的遮蓋測試3.檢影燈檢查(屈光度數(shù))4.眼睛健康5.眼聚合力(粗略檢查)6.立體感: Lang 色覺檢查視力調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓力 對于不同年齡組別應(yīng)進行的檢查3歲歲1.視敏度: LEA symbol/Sheridan Gardiner/Snellen2.遠(yuǎn)及近距離的遮蓋測試3.檢影燈(屈光度數(shù))4.眼睛健康5.眼聚合力6.立體感: Randot/ Titmus Fly7.色覺檢查: Colour vision made easy test8.跳躍式視力調(diào)節(jié): Jump Accommodation9.眼內(nèi)壓力: NCT

12、對于不同年齡組別應(yīng)進行的檢查4歲以上歲以上1.視敏度: Snellen2.遠(yuǎn)及近距離的遮蓋測試3.檢影燈檢查或主觀式驗光: Subjective refraction4.眼睛健康5.聚合力6.立體感: Randot/ Titmus Fly7.色覺檢查: Ishihara8.視力調(diào)節(jié)9.眼內(nèi)壓力:NCT兒童的眼睛檢查: 1.問癥/病歷 檢查的主要原因出生或懷孕時的資料任何已知的先天性眼睛或身體的疾病兒童成長或發(fā)展史家族病史25兒童的眼睛檢查: 2.視力檢查 棱鏡測試?yán)忡R測試/ Vertical prism test/ 10 DFixation test6個月到3歲Handbook of pedi

13、atric strabismus and amblyopia26兒童的眼睛檢查: 2.視敏度視動性眼震儀視動性眼震儀/ Optokinetic drum (OKN)適合6個月至3歲27兒童的眼睛檢查: 2.視敏度Keeler Acuity card優(yōu)先觀望法優(yōu)先觀望法/ Preferential Looking 適合6個月至3歲28兒童的眼睛檢查: 2.視敏度優(yōu)先觀望法優(yōu)先觀望法/ Preferential Looking適合6個月至3歲CardiffLEA Grating29兒童的眼睛檢查: 2.視敏度年齡3至6歲Lea SymbolsSheridan-Gardiner Snellen兒童的

14、眼睛檢查: 3.屈光度數(shù)檢影燈檢查檢影燈檢查兒童的眼睛檢查: 3.屈光度數(shù) Open Field Auto-refractorPower Refractor屈光儀屈光儀兒童的眼睛檢查: 4.雙眼視覺評估斜視和隱性斜視外在觀察(Observation)希斯伯格氏法(Hirschberg test)眼球運動力(Ocular motility)遮蓋測試(Cover test)Hirschberg test兒童的眼睛檢查: 4.雙眼視覺評估視力調(diào)節(jié)視力調(diào)節(jié)/Accommodation幅度流暢性準(zhǔn)確性 (落后/Lag)于3-4個月時已發(fā)展良好應(yīng)從4-5歲開始評估RAF rule兒童的眼睛檢查:4.雙眼視

15、覺評估聚合近點聚合近點 (NPC)于8周歲時已發(fā)展良好兒童的眼睛檢查:5.立體感及眼睛抑制測試36兒童的眼睛檢查: 6.色覺檢查Colour vision testing made easyIshiharaD-1537兒童的眼睛檢查: 7.眼睛健康檢查Hand-held Slit-lamp手握的裂手握的裂隙隙燈燈Burton Lamp兒童的眼睛檢查: 7.眼睛健康檢查手握的眼底照相機手握的眼底照相機Hand-held fundus cameraBIO雙目間接性檢眼鏡雙目間接性檢眼鏡 (BIO)39兒童的眼睛檢查: 其他檢查8. 視軸長度視軸長度: IOL Master9. 眼內(nèi)壓力眼內(nèi)壓力:

16、NCT(非接觸式眼壓儀)IOL MasterNCT弱視對擁擠現(xiàn)象的敏感度對擁擠現(xiàn)象的敏感度提高提高視力調(diào)節(jié)較差視力調(diào)節(jié)較差注視力不隱定注視力不隱定對比敏感度下降對比敏感度下降出現(xiàn)空間性扭曲出現(xiàn)空間性扭曲眼球追踨力能較差眼球追踨力能較差不僅是視力上的減退它是一個綜合癥，包括多項視功能不足:41弱視的屈光處方原則弱視的屈光處方原則1屈光不正性弱視：多為雙眼遠(yuǎn)視，給予屈光不正性弱視：多為雙眼遠(yuǎn)視，給予全屈光矯正處方，可以暫時不考慮矯正視全屈光矯正處方，可以暫時不考慮矯正視力。力。弱視的屈光處方原則弱視的屈光處方原則1.屈光參差性弱視：多為單眼弱視，主眼屈光參差性弱視：多為單眼弱視，主眼屈光可以按一般

17、屈光處方原則，弱視眼屈屈光可以按一般屈光處方原則，弱視眼屈光處方要參照年齡，光處方要參照年齡，7歲以下弱視眼屈光以歲以下弱視眼屈光以全屈光矯正為主，配合遮蓋治療。全屈光矯正為主，配合遮蓋治療。7歲以上歲以上弱視眼的屈光矯正要考慮患者是否能接受弱視眼的屈光矯正要考慮患者是否能接受遮蓋治療，是否能堅持，如能堅持遮蓋治遮蓋治療，是否能堅持，如能堅持遮蓋治療，其屈光矯正以給予全屈光矯正處方為療，其屈光矯正以給予全屈光矯正處方為主，主，弱視的屈光處方原則弱視的屈光處方原則如不能堅持遮蓋治療，可以考慮遠(yuǎn)或近壓如不能堅持遮蓋治療，可以考慮遠(yuǎn)或近壓抑療法。抑療法。15歲以上的屈光參差性弱視，特歲以上的屈光參差

18、性弱視，特別是成人的屈光參差性弱視，處方時一定別是成人的屈光參差性弱視，處方時一定要考慮雙眼的接受能力，不等像視，雙眼要考慮雙眼的接受能力，不等像視，雙眼視等等因素，充分考慮雙眼的調(diào)節(jié)和輻輳，視等等因素，充分考慮雙眼的調(diào)節(jié)和輻輳，以能接受為原則。以能接受為原則。弱視的屈光處方原則弱視的屈光處方原則子午線性弱視：子午線性弱視：7歲以下弱視眼屈光以全屈光矯歲以下弱視眼屈光以全屈光矯正為主，特別是第一次配戴的兒童，正為主，特別是第一次配戴的兒童，7歲以上可以考慮使患者逐步接受的屈光處方，歲以上可以考慮使患者逐步接受的屈光處方，先給予一定度數(shù)的散光，隨著患者逐步接受，逐先給予一定度數(shù)的散光，隨著患者逐

19、步接受，逐步增加其散光度數(shù)，直到全屈光矯正。步增加其散光度數(shù)，直到全屈光矯正。15歲以上歲以上及成人子午線性弱視，以雙眼能夠接受為原則，及成人子午線性弱視，以雙眼能夠接受為原則，避免過矯。避免過矯。(Ciner, 1997)雙眼協(xié)調(diào)的考慮雙眼協(xié)調(diào)的考慮對學(xué)習(xí)的影響對學(xué)習(xí)的影響需考盧矯正的屈光不正需考盧矯正的屈光不正遠(yuǎn)視遠(yuǎn)視為盡量提高雙眼協(xié)調(diào)度為盡量提高雙眼協(xié)調(diào)度:外偏斜外偏斜 局部矯正局部矯正內(nèi)偏斜內(nèi)偏斜 徹底矯正徹底矯正 +2.50 D多多於於 +2.00 D近視近視為盡量提高雙眼協(xié)調(diào)度為盡量提高雙眼協(xié)調(diào)度:外偏斜外偏斜 徹底矯正徹底矯正內(nèi)偏斜內(nèi)偏斜 局部矯正局部矯正取決於取決於兒童的年齡兒

20、童的年齡任何年齡任何年齡: 多於多於 5.00 D1歲歲: 多於多於 3.00 D3歲歲: 多於多於 1.00 D 散光散光沒特定考慮因素沒特定考慮因素取決於視力水取決於視力水平平多於多於 1.25 D屈光參差屈光參差(Anisometropia)需觀察著雙眼協(xié)調(diào)及需觀察著雙眼協(xié)調(diào)及立體感的表現(xiàn)立體感的表現(xiàn)多於多於1.00 D多於多於 1.00 D弱視的屈光處方弱視的屈光處方例如：6歲 O.D +2.00=1.0 O.S +5.00=0.41.屈光矯正2.遮蓋右眼 （全天遮蓋？部分時間遮蓋？）3.弱視訓(xùn)練：1-2小時/天4.一個月復(fù)診弱視的屈光處方弱視的屈光處方例如：8歲 O.D +2.00=

21、1.0 O.S +4.00=0.81.屈光矯正2.部分時間遮蓋？3.雙眼視訓(xùn)練？4.弱視訓(xùn)練：1-2小時/天5.一個月復(fù)診弱視的訓(xùn)練原則弱視的訓(xùn)練原則當(dāng)弱視眼的視力與健眼相差兩行以上時：當(dāng)弱視眼的視力與健眼相差兩行以上時： 以弱視眼的治療為主。以弱視眼的治療為主。當(dāng)弱視眼的視力與健眼相差兩行以內(nèi)時：當(dāng)弱視眼的視力與健眼相差兩行以內(nèi)時： 以雙眼的恢復(fù)以雙眼的恢復(fù) 為主，要適當(dāng)增加雙眼視方為主，要適當(dāng)增加雙眼視方面的訓(xùn)練。面的訓(xùn)練。一般治療策略單眼治療/訓(xùn)練除去形成弱視的因素形狀剝奪性弱視形狀剝奪性弱視 (如白內(nèi)障、眼皮下垂等)屈旋光性弱屈旋光性弱視視斜視性弱視斜視性弱視抗抑制訓(xùn)練適當(dāng)?shù)奶幏脚溏R轉(zhuǎn)

22、介作手術(shù)處理雙眼協(xié)調(diào)及雙眼協(xié)調(diào)及融合訓(xùn)練融合訓(xùn)練單眼治療/訓(xùn)練其他:-偏心注視訓(xùn)練-視力調(diào)節(jié)訓(xùn)練-追隨性及跳躍式眼運動針對弱視的治療-被動性訓(xùn)練 passive 遮閉法-主動性訓(xùn)練 active遮閉法52遮閉法治療 直接遮閉法遮閉好的那只眼睛遮閉的方法:眼貼或眼罩眼鏡鏡片 (使其變得蒙糊)隱形眼鏡 (使其變得蒙糊)53遮閉法全部時間/部份時間時間是否越長越好?遮閉性弱視被動還是主動治療較好?2小時的主動單眼治療小時的主動單眼治療 = 6小時的被動治療小時的被動治療Stewart et al. 200454主動治療CAM stimulator BSJ醫(yī)用視覺刺激儀提高手眼協(xié)調(diào)能力，空間感知，動態(tài)

23、視覺和動態(tài)融合功能，同時進行視覺運動、視覺追隨訓(xùn)練55主動治療BSJ多功能弱視近視治療儀紅閃、后像、海丁格光刷主動治療手眼協(xié)調(diào)Bean bag tossStringing beadsStick in straw57主動治療視力調(diào)節(jié)/ AccommodationLoose lens rockLens flipper58主動治療眼球運動(跳躍式)Hart chart saccades59主動治療Form recognitionLetter trackingLine tracing60抗抑制訓(xùn)練Sherman playing cardsRed/green reading cardTV trainer61雙眼協(xié)調(diào)及融合訓(xùn)練提升轉(zhuǎn)動性融合(motor fusion)1. 流順性眼聚散/自主性眼聚散(Smooth/Voluntary)2. 階段性眼聚散(Step)3. 自由空間融合(Free space fusion)建立正常的融合視覺(sensory fusion)1.Simultaneous perception (同時知覺)2.Superimposition (重疊)3.Flat fusion (平面融合)4.Stereopsis (立體感)轉(zhuǎn)動