右美托咪定在自身免疫性腦炎的應(yīng)用體會(huì)

1、右美托咪定用于自身免疫性腦炎患者鎮(zhèn)靜治療效果體會(huì)姓名：黎杰醫(yī)院：解放軍總醫(yī)院科室：神經(jīng)內(nèi)科 簡介及主訴簡介及主訴患者男性，患者男性，26歲。歲。因因“發(fā)作性意識(shí)喪失，伴肢體抽搐發(fā)作性意識(shí)喪失，伴肢體抽搐1717天，天，發(fā)作性左側(cè)口角抽動(dòng)發(fā)作性左側(cè)口角抽動(dòng)1111天天”收住入院。收住入院?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者于患者于2015-6-8日無明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)喪失，日無明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)喪失，四肢抽搐，持續(xù)約四肢抽搐，持續(xù)約30min左右，查頭顱左右，查頭顱MRI未見異常，腦電圖檢查未見異常，并于未見異常，腦電圖檢查未見異常，并于2015-6-9，2015-6-10再次分別出現(xiàn)上述類似發(fā)作，再次分別出現(xiàn)上述

2、類似發(fā)作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“癲癇癲癇”治療，治療，2015-6-14日患者在日患者在于家屬溝通過程中突然出現(xiàn)雙眼左側(cè)凝視，于家屬溝通過程中突然出現(xiàn)雙眼左側(cè)凝視，左側(cè)口角歪斜，持續(xù)左側(cè)口角歪斜，持續(xù)1min恢復(fù)正常，恢復(fù)正常，1天之天之內(nèi)發(fā)作數(shù)十次，其后上述情況發(fā)作越來越頻內(nèi)發(fā)作數(shù)十次，其后上述情況發(fā)作越來越頻繁，持續(xù)時(shí)間延長。繁，持續(xù)時(shí)間延長?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 于于06-17轉(zhuǎn)入我院急診科，行腰穿檢查提示顱轉(zhuǎn)入我院急診科，行腰穿檢查提示顱壓高，病毒學(xué)檢測未見明顯異常，給予脫水壓高，病毒學(xué)檢測未見明顯異常，給予脫水降顱壓、抗病毒、抗癲癇、鎮(zhèn)靜等處理，未降顱壓、抗病毒、抗癲癇、鎮(zhèn)靜等處理，未見好轉(zhuǎn)

3、，患者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)，見好轉(zhuǎn)，患者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)，06-19再再次復(fù)查腰穿查血次復(fù)查腰穿查血+腦脊液自身免疫性腦炎相腦脊液自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測提示血和腦脊液抗關(guān)抗體檢測提示血和腦脊液抗NMDAR-IgG（+）。給予丙種球蛋白治療，急診以）。給予丙種球蛋白治療，急診以“繼繼發(fā)性癲癇：自身免疫性腦炎發(fā)性癲癇：自身免疫性腦炎”收入我科，入科收入我科，入科后仍表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，并間斷有煩躁，后仍表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，并間斷有煩躁，大喊大叫等表現(xiàn)，給予咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜治大喊大叫等表現(xiàn)，給予咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜治療。療。既往史既往史 既往既往2007年左右，頭部被鋼管砸傷。年左右，頭部被鋼管砸傷

4、。 長期大量吸煙飲酒史長期大量吸煙飲酒史 否認(rèn)出生發(fā)育異常，否認(rèn)家族中有類似癲癇否認(rèn)出生發(fā)育異常，否認(rèn)家族中有類似癲癇發(fā)作病史，否認(rèn)手術(shù)史，無藥物及食物過敏發(fā)作病史，否認(rèn)手術(shù)史，無藥物及食物過敏史史大內(nèi)科查體大內(nèi)科查體 身高：身高：170cm,體溫體溫36.5，脈率，脈率106次次/分，呼分，呼吸吸18次次/分，血壓分，血壓163/103mmHg,血氧：血氧：98% 雙肺呼吸音未聞及啰音雙肺呼吸音未聞及啰音；律齊，各瓣膜區(qū)未律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音聞及心臟雜音；腹部平軟腹部平軟；雙下肢無浮腫雙下肢無浮腫3/23/20227神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w神經(jīng)系統(tǒng)專科查體 鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對外界刺激無反應(yīng)，間斷有

5、雙眼鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對外界刺激無反應(yīng)，間斷有雙眼左側(cè)凝視、左側(cè)口角抽搐、四肢抽動(dòng)等表現(xiàn)左側(cè)凝視、左側(cè)口角抽搐、四肢抽動(dòng)等表現(xiàn)，查體欠合作。，查體欠合作。 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射，對光反射遲鈍，眼球運(yùn)動(dòng)不配合。余查體不配合遲鈍，眼球運(yùn)動(dòng)不配合。余查體不配合 四肢肌張力可，四肢肌力查體不配合，四肢四肢肌張力可，四肢肌力查體不配合，四肢深淺感覺查體不配合，四肢反射未引出，雙深淺感覺查體不配合，四肢反射未引出，雙側(cè)病理征未引出，側(cè)病理征未引出， 頸軟，無抵抗頸軟，無抵抗自身免疫腦炎相關(guān)抗體篩查（2015-06-19）輔助檢查輔助檢查 顱腦顱腦MRI+MRA(2015

6、-06-11 當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院)未未見異常。見異常。 心臟超聲（心臟超聲（2015-06-11 當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院）未見異當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院）未見異常。常。腦電圖（腦電圖（2015-06-14 當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院）正常范圍當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院）正常范圍腦地形圖。腦地形圖。頭顱頭顱MRI平掃平掃+增強(qiáng)（增強(qiáng)（2015-06-25 我院）左側(cè)我院）左側(cè)小腦半球散發(fā)異常信號(hào)，符合自身免疫性腦炎小腦半球散發(fā)異常信號(hào)，符合自身免疫性腦炎改變。改變。頭顱頭顱MRI（2015-06-25本院）本院）左側(cè)小腦半球散發(fā)異常信號(hào)左側(cè)小腦半球散發(fā)異常信號(hào)頭顱頭顱MRI（2015-06-25本院）本院）左側(cè)小腦半球散發(fā)異常信號(hào)左側(cè)小腦

7、半球散發(fā)異常信號(hào)入院診斷入院診斷 繼發(fā)性癲癇：自身免疫性腦炎繼發(fā)性癲癇：自身免疫性腦炎治療方案治療方案 留置胃管，留置胃管，TPF胃管注入胃管注入 留置尿管留置尿管 應(yīng)用約束帶應(yīng)用約束帶 右側(cè)鎖骨下大靜脈置管右側(cè)鎖骨下大靜脈置管 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 經(jīng)鼻腔、口腔吸痰經(jīng)鼻腔、口腔吸痰 冰毯機(jī)持續(xù)物理降溫冰毯機(jī)持續(xù)物理降溫治療方案治療方案 給予咪達(dá)唑侖與地西泮交替持續(xù)鎮(zhèn)靜治療給予咪達(dá)唑侖與地西泮交替持續(xù)鎮(zhèn)靜治療 給予甘露醇、甘油果糖等脫水降顱壓治療給予甘露醇、甘油果糖等脫水降顱壓治療 給予注射用苯巴比妥、丙戊酸鈉、左乙拉西給予注射用苯巴比妥、丙戊酸鈉、左乙拉西坦等抗癲癇治療坦等抗癲癇治療 給

8、予地塞米松給予地塞米松20mg抗炎治療抗炎治療 給予奧美拉唑抑酸、保胃治療，多烯磷脂酰給予奧美拉唑抑酸、保胃治療，多烯磷脂酰膽堿保肝，氨溴索化痰，頭孢他啶預(yù)防感染膽堿保肝，氨溴索化痰，頭孢他啶預(yù)防感染治療經(jīng)過治療經(jīng)過 患者入院后在給予持續(xù)鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上頻患者入院后在給予持續(xù)鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上頻繁出現(xiàn)雙眼左側(cè)凝視、少量自發(fā)言語，左側(cè)繁出現(xiàn)雙眼左側(cè)凝視、少量自發(fā)言語，左側(cè)口角抽搐，左上肢旋后樣扭動(dòng)，口角抽搐，左上肢旋后樣扭動(dòng)，治療經(jīng)過治療經(jīng)過 07-01復(fù)查動(dòng)態(tài)視頻腦電圖復(fù)查動(dòng)態(tài)視頻腦電圖治療經(jīng)過治療經(jīng)過 患者間斷有四肢屈曲樣發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間患者間斷有四肢屈曲樣發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間大概大概20-3

9、0min,并繼續(xù)給予咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)并繼續(xù)給予咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜，地西泮臨時(shí)靜推等治療，并于靜，地西泮臨時(shí)靜推等治療，并于2015-7-6給予給予500mg激素沖擊，階梯減量，患者在激激素沖擊，階梯減量，患者在激素沖擊治療第一天時(shí)未出現(xiàn)明顯抽搐發(fā)作，素沖擊治療第一天時(shí)未出現(xiàn)明顯抽搐發(fā)作，其后再次出現(xiàn)咀嚼動(dòng)作增多，每天均有間斷其后再次出現(xiàn)咀嚼動(dòng)作增多，每天均有間斷四肢抽搐發(fā)作。四肢抽搐發(fā)作。07-11日給予加用丙泊酚鎮(zhèn)靜，日給予加用丙泊酚鎮(zhèn)靜，速度速度40mg/h,持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血氧、呼吸持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血氧、呼吸變化。變化。治療經(jīng)過治療經(jīng)過 07-12患者再次出現(xiàn)咀嚼動(dòng)作多，四肢不自主抽搐，患者

10、再次出現(xiàn)咀嚼動(dòng)作多，四肢不自主抽搐，精神煩躁，完善氣管插管精神煩躁，完善氣管插管+呼吸機(jī)輔助呼吸，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，給予丙泊酚丙泊酚100mg/h，鹽酸右美托嘧啶，鹽酸右美托嘧啶60ug/h,并臨時(shí)并臨時(shí)給予冬眠合劑鎮(zhèn)靜，患者連續(xù)兩日未出現(xiàn)肢體抽搐給予冬眠合劑鎮(zhèn)靜，患者連續(xù)兩日未出現(xiàn)肢體抽搐發(fā)作。發(fā)作。 07-14后患者仍間斷出現(xiàn)四肢抽動(dòng)，口角咀嚼動(dòng)作后患者仍間斷出現(xiàn)四肢抽動(dòng)，口角咀嚼動(dòng)作增多，其后逐漸將丙泊酚加量至增多，其后逐漸將丙泊酚加量至250mg/h，鹽酸右，鹽酸右美托咪定加量至美托咪定加量至100ug/h，并給予咪達(dá)唑侖，并給予咪達(dá)唑侖25mg/h與地西泮與地西泮30mg/h交替進(jìn)

11、行，患者仍間斷有肢體抽交替進(jìn)行，患者仍間斷有肢體抽搐發(fā)作。搐發(fā)作。 (長時(shí)間使用咪唑與安定后造成患者口鼻持續(xù)出現(xiàn)長時(shí)間使用咪唑與安定后造成患者口鼻持續(xù)出現(xiàn)粘液，隨逐漸遞減咪唑與安定，直至停止使用，最粘液，隨逐漸遞減咪唑與安定，直至停止使用，最后完全改為丙泊酚與右美的聯(lián)合鎮(zhèn)靜后完全改為丙泊酚與右美的聯(lián)合鎮(zhèn)靜)治療經(jīng)過治療經(jīng)過 07-13再次復(fù)查自身免疫相關(guān)抗體：再次復(fù)查自身免疫相關(guān)抗體：治療經(jīng)過治療經(jīng)過 患者其后臨床發(fā)作頻率、程度略有緩解，患者其后臨床發(fā)作頻率、程度略有緩解，07-24再次復(fù)查腦電圖再次復(fù)查腦電圖治療經(jīng)過治療經(jīng)過 08-01以后患者抽搐發(fā)作減少，偶有發(fā)作，以后患者抽搐發(fā)作減少，偶

12、有發(fā)作，主要表現(xiàn)為精神躁動(dòng)癥狀增多，逐漸將上述主要表現(xiàn)為精神躁動(dòng)癥狀增多，逐漸將上述鎮(zhèn)靜藥物減量，并復(fù)查自身免疫相關(guān)抗體：鎮(zhèn)靜藥物減量，并復(fù)查自身免疫相關(guān)抗體：（2015-08-18）治療經(jīng)過治療經(jīng)過 患者在鎮(zhèn)靜藥物減量過程中出現(xiàn)抽搐頻率反患者在鎮(zhèn)靜藥物減量過程中出現(xiàn)抽搐頻率反彈現(xiàn)象，彈現(xiàn)象，08-28再次給予患者激素沖擊并加再次給予患者激素沖擊并加用卡馬西平、苯妥英鈉等抗癲癇藥物，患者用卡馬西平、苯妥英鈉等抗癲癇藥物，患者臨床癥狀逐漸改善，臨床癥狀逐漸改善，09-01后未在出現(xiàn)抽搐后未在出現(xiàn)抽搐發(fā)作，但精神躁動(dòng)明顯，繼續(xù)給予右美托嘧發(fā)作，但精神躁動(dòng)明顯，繼續(xù)給予右美托嘧啶等藥物鎮(zhèn)靜處理，至啶

13、等藥物鎮(zhèn)靜處理，至10月份左右患者已經(jīng)月份左右患者已經(jīng)可以叫可以叫“爸爸、媽媽爸爸、媽媽”，遺留有精神情緒偶有，遺留有精神情緒偶有躁動(dòng)，患者于躁動(dòng)，患者于2015-10-21日出院，出院時(shí)可日出院，出院時(shí)可以認(rèn)識(shí)親戚、朋友。以認(rèn)識(shí)親戚、朋友。 療效判斷與分析療效判斷與分析 右美托咪定沒有抗癲癇作用，但可以協(xié)助丙泊酚增右美托咪定沒有抗癲癇作用，但可以協(xié)助丙泊酚增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用而減少丙泊酚用量，從而避免丙泊酚嚴(yán)強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用而減少丙泊酚用量，從而避免丙泊酚嚴(yán)重的副作用，比如致死性的重的副作用，比如致死性的PRIS。 右美托咪定安全，無明顯呼吸抑制作用，減少其他右美托咪定安全，無明顯呼吸抑制作用，減少其他鎮(zhèn)

14、靜藥物比如咪達(dá)唑侖、地西泮的使用，從而減少鎮(zhèn)靜藥物比如咪達(dá)唑侖、地西泮的使用，從而減少唾液分泌，減少呼吸到的感染，用藥期間血氧飽和唾液分泌，減少呼吸到的感染，用藥期間血氧飽和度、呼吸頻率、氧分壓均維持在正常范圍，只用在度、呼吸頻率、氧分壓均維持在正常范圍，只用在較大劑量時(shí)出現(xiàn)血壓輕度下降，心率低等表現(xiàn)。較大劑量時(shí)出現(xiàn)血壓輕度下降，心率低等表現(xiàn)。病案分析病案分析 患者是自身免疫性腦炎的患者，臨床表現(xiàn)為患者是自身免疫性腦炎的患者，臨床表現(xiàn)為電線持續(xù)狀態(tài)，恢復(fù)期出現(xiàn)以精神煩躁為主電線持續(xù)狀態(tài)，恢復(fù)期出現(xiàn)以精神煩躁為主的臨床表現(xiàn)。的臨床表現(xiàn)。 正確的選擇鎮(zhèn)靜劑，對于處于煩躁、應(yīng)激狀正確的選擇鎮(zhèn)靜劑，對

15、于處于煩躁、應(yīng)激狀態(tài)的患者意義重大，尤其是對于氣管插管患態(tài)的患者意義重大，尤其是對于氣管插管患者，控制效果佳。者，控制效果佳。 理想鎮(zhèn)靜藥物需具備以下條件理想鎮(zhèn)靜藥物需具備以下條件 起效快，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度易控制起效快，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜程度易控制 協(xié)同作用強(qiáng)，減少強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥物使用量協(xié)同作用強(qiáng)，減少強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥物使用量 對呼吸循環(huán)功能影響小對呼吸循環(huán)功能影響小 與其他藥物無明顯的干擾作用與其他藥物無明顯的干擾作用 消除半衰期短消除半衰期短 消除方式不依賴肝、腎、肺功能，具有多種消除方式不依賴肝、腎、肺功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑體內(nèi)代謝途徑 常見的鎮(zhèn)靜藥物對比常見的鎮(zhèn)靜藥物對比鎮(zhèn)靜，安全是第一位

16、鎮(zhèn)靜，安全是第一位 右美托咪啶對呼吸沒有明顯右美托咪啶對呼吸沒有明顯抑制，拔管后可以繼續(xù)應(yīng)用，同抑制，拔管后可以繼續(xù)應(yīng)用，同時(shí)減少拔管后譫忘的發(fā)生率。時(shí)減少拔管后譫忘的發(fā)生率。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)l低血容量和心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用，該低血容量和心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用，該患者在加大用量時(shí)，出現(xiàn)輕度血壓下降，心患者在加大用量時(shí)，出現(xiàn)輕度血壓下降，心率低等表現(xiàn)率低等表現(xiàn)l對于癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，如何安全、有效對于癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，如何安全、有效的控制癲癇的發(fā)作，對患者的至關(guān)重要，臨的控制癲癇的發(fā)作，對患者的至關(guān)重要，臨床上可以應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥物床上可以應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥物+ +協(xié)同作用強(qiáng)的安協(xié)同作用強(qiáng)的安全的輕中度的鎮(zhèn)靜藥物，可以避免一些副作全的輕中度的鎮(zhèn)靜藥物，可以避免一些副作用發(fā)生用發(fā)生l應(yīng)用藥物之后，更應(yīng)該積極發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)匯應(yīng)用藥物之后，更應(yīng)該積極發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生，對患者病情進(jìn)行反復(fù)評估報(bào)上級(jí)醫(yī)生，對患者病情進(jìn)行反復(fù)評估總結(jié)總結(jié) 右美托咪定具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、右美托咪定具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)可以協(xié)同丙泊酚加強(qiáng)抗鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)可以協(xié)同丙泊酚加強(qiáng)抗鎮(zhèn)靜效果，對于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，可以減少效果，對于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，可以減少丙泊酚這類強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥物的使用量，從而避丙泊酚這類強(qiáng)效鎮(zhèn)靜藥物的使用量，從