RY-5-2內(nèi)部培訓(xùn)幻燈仁怡用于骨質(zhì)疏松(內(nèi)部培訓(xùn))

1、認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥: :問題的嚴(yán)重程度問題的嚴(yán)重程度1Melton LJ J Bone Min Res 7: 1005-10, 19922The European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) Group, J Bone Min Res 17: 716-724, 20023Americas Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation. Washington, DC: National Osteoporosis Founda

2、tion 1-12, 2002骨質(zhì)疏松癥是以低骨量和骨的微結(jié)構(gòu)破壞，而導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，骨脆性增加，容易發(fā)生骨折的一種全身性代謝性骨病骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替。吸收期過多或過快，骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 正常正常Courtesy Dr. A. Boyde骨微細(xì)結(jié)構(gòu)的重要性骨微細(xì)結(jié)構(gòu)的重要性 影響骨強(qiáng)度的決定因素影響骨強(qiáng)度的決定因素正常骨正常骨骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松骨 骨量減少骨量減少 骨微結(jié)構(gòu)破壞骨微結(jié)構(gòu)破壞 骨脆性增加骨脆性增加 骨強(qiáng)度降低骨強(qiáng)度降低 易骨折易骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（絕經(jīng)后

3、骨質(zhì)疏松癥（I 型）型） ： 一般發(fā)生在一般發(fā)生在 婦女絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi)年內(nèi) 老年性骨質(zhì)疏松癥（老年性骨質(zhì)疏松癥（II 型）型） ：一般指老人：一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）：主要發(fā)（包括青少年型）：主要發(fā)生在青少年，病因尚不明生在青少年，病因尚不明繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是某些疾病如糖尿病，甲亢，血液系統(tǒng)疾病,抗癲癇藥物，其它代謝性骨病，腫瘤，腎臟病變等；藥物如糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等及其他因素所致1.1.“無聲無息無聲無息”：患者往往等到骨折才知道：患者往往等到骨折才知道2.2.女性比男

4、性多：絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速骨質(zhì)女性比男性多：絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失的流失3.3.隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升75歲以上 駝背髖骨骨折危險(xiǎn)性高55歲以上 絕經(jīng)后期脊柱骨折的危險(xiǎn)性高于其它類型的骨折健康的脊柱健康的脊柱脊柱后凸脊柱后凸（駝背）（駝背）50歲 更年期出現(xiàn)血管舒縮癥狀絕經(jīng)后絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥演變進(jìn)程演變進(jìn)程Reproduced with permission from MarketForceWasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and D

5、isorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 199950歲以后婦女脊柱、腕部和髖部骨折的發(fā)生率歲以后婦女脊柱、腕部和髖部骨折的發(fā)生率4030201050 60 70 80脊柱髖部腕部年齡 (歲)每1000名婦女每年的發(fā)生率1 50萬萬0500100015002000骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折51。3萬萬 22。8 萬萬18。4 萬萬75萬萬椎體椎體25萬萬其它部位其它部位25萬萬前臂前臂25萬萬髖部髖部心梗心梗卒中卒中乳腺癌乳腺癌年發(fā)生率年發(fā)生率*1000Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995Heart and Stroke

6、 Facts, 1996, American Heart AssociationCancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society椎骨骨折婦女中僅椎骨骨折婦女中僅50%患者進(jìn)行診治患者進(jìn)行診治髖部骨折發(fā)生一年后髖部骨折發(fā)生一年后死亡率達(dá)死亡率達(dá)20% 疼痛疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛 脊柱變形脊柱變形: 身高變矮，駝背身高變矮，駝背 骨折骨折: 胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位端和肱骨近端為常見部位 發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加顯增加

7、內(nèi)臟功能障礙內(nèi)臟功能障礙骨質(zhì)疏松常見骨折骨質(zhì)疏松常見骨折 骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥 發(fā)病率逐年上升發(fā)病率逐年上升 臨床療效不理想臨床療效不理想 再次骨折發(fā)生率高再次骨折發(fā)生率高 不可控制因素不可控制因素人種人種 （白種、黃種人危險(xiǎn)高于黑人）（白種、黃種人危險(xiǎn)高于黑人）老齡老齡女性絕經(jīng)女性絕經(jīng)母系家族史母系家族史 婦女過早絕經(jīng)婦女過早絕經(jīng) 遺傳因素遺傳因素 體形瘦小體形瘦小 鈣質(zhì)不足鈣質(zhì)不足 缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng) 吸煙、酗酒吸煙、酗酒 過量飲用咖啡或濃茶過量飲用咖啡或濃茶 長期服用某些藥物，如類固醇、過量的甲狀腺長期服用某些藥物，如類固醇、過量的甲狀腺激素等激素等 患病如類風(fēng)濕關(guān)

8、節(jié)炎，甲亢、糖尿病患病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲亢、糖尿病1.審查和評估個(gè)人的身體狀況，日常審查和評估個(gè)人的身體狀況，日常生活習(xí)慣與方式，生活習(xí)慣與方式， 以幫助診斷致病以幫助診斷致病的原因。的原因。2.了解骨的存量檢查骨密度了解骨的存量檢查骨密度3.了解骨量流失速度生化指標(biāo)測定了解骨量流失速度生化指標(biāo)測定骨密度測定方法：骨密度測定方法：雙能雙能X線吸收法（線吸收法（DXA）-診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)其他評估方法其他評估方法1.定量超聲測定法定量超聲測定法2.X線攝片法：只有當(dāng)骨量下降線攝片法：只有當(dāng)骨量下降30%才才可以在可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來，故對早期線攝片中顯現(xiàn)出來，故對早期診斷意義不大診斷意義不

9、大目前最被醫(yī)學(xué)界認(rèn)同的檢查方法是雙能目前最被醫(yī)學(xué)界認(rèn)同的檢查方法是雙能X X線吸收測量儀，線吸收測量儀，方法可準(zhǔn)確地測量骨量流失的程度，過程簡單而安全方法可準(zhǔn)確地測量骨量流失的程度，過程簡單而安全n 安全性：接受安全性：接受X X線只有胸片的線只有胸片的1/301/30n 準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度n 精確性精確性n 正常人群參考數(shù)據(jù)庫正常人群參考數(shù)據(jù)庫 n 與骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)與骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)n 診斷診斷 “ 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) ”骨密度結(jié)果BMD T T值骨折史值骨折史診斷診斷大于 -1.0正常介于 -1.0 和 -2.5 之間骨量減少低于 -2.5骨質(zhì)疏松低于 -2.5 和 有骨折史嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 預(yù)防最終目

10、的：避免發(fā)生第一次骨折預(yù)防最終目的：避免發(fā)生第一次骨折 初級預(yù)防：未發(fā)生骨折但有骨松危險(xiǎn)因素初級預(yù)防：未發(fā)生骨折但有骨松危險(xiǎn)因素 或或骨量減少（骨量減少（2.5T=-1）者）者-避免發(fā)生第一次避免發(fā)生第一次骨折骨折 二級預(yù)防和治療：已有骨松（二級預(yù)防和治療：已有骨松（T=-2.5）或已發(fā)）或已發(fā)生骨折生骨折-避免初次骨折和再次骨折避免初次骨折和再次骨折預(yù)防更重要預(yù)防更重要如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)從兒童期開始，在35歲之前，達(dá)到個(gè)人最高的骨量1.攝取足夠的鈣質(zhì) 2.適量的負(fù)重運(yùn)動(dòng)如何 一般常識(shí)一般常識(shí)注意飲食，每日攝取足夠的鈣質(zhì)注意飲食，每日攝取足夠的鈣質(zhì)適當(dāng)?shù)刂贫ㄓ幸?guī)律性的運(yùn)動(dòng)適當(dāng)?shù)刂贫ㄓ幸?guī)律性

11、的運(yùn)動(dòng)調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式注意室內(nèi)環(huán)境的安全性，減少滑倒的注意室內(nèi)環(huán)境的安全性，減少滑倒的機(jī)會(huì)機(jī)會(huì)治療其他引起骨質(zhì)疏松癥的疾病治療其他引起骨質(zhì)疏松癥的疾病骨質(zhì)疏松癥飲食1. 1. 均衡飲食均衡飲食2. 2. 進(jìn)食足夠富含鈣質(zhì)的食物進(jìn)食足夠富含鈣質(zhì)的食物3. 3. 從食物或曬太陽中，吸取充足維生素從食物或曬太陽中，吸取充足維生素D D，有助于鈣質(zhì)有助于鈣質(zhì)吸收吸收4. 4. 適量進(jìn)食肉類適量進(jìn)食肉類( (每天約四至六兩每天約四至六兩) )，以免吸取過量蛋白，以免吸取過量蛋白質(zhì)，增加鈣質(zhì)流失質(zhì)，增加鈣質(zhì)流失5. 5. 每天進(jìn)食每天進(jìn)食1 1至至2 2個(gè)水果，其中以橙、柑、西柚、奇異果個(gè)水果，其

12、中以橙、柑、西柚、奇異果較佳，因其含有豐富維生素較佳，因其含有豐富維生素C C，有助骨骼健康有助骨骼健康6. 6. 減少用鹽量及減少吃腌制食物，如榨菜、臘味、罐頭減少用鹽量及減少吃腌制食物，如榨菜、臘味、罐頭食品等，可減少鈣質(zhì)流失。食品等，可減少鈣質(zhì)流失。骨質(zhì)疏松癥飲食骨質(zhì)疏松癥飲食 富含鈣質(zhì)食品富含鈣質(zhì)食品乳品類乳品類豆制品類豆制品類海產(chǎn)類海產(chǎn)類蔬菜類蔬菜類堅(jiān)果類堅(jiān)果類其他添加鈣食品其他添加鈣食品 藥物治療藥物治療 物理療法物理療法 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法 手術(shù)治療手術(shù)治療 中醫(yī)藥中醫(yī)藥骨質(zhì)疏松的藥物治療骨質(zhì)疏松的藥物治療 鈣加活性D 雌激素 降鈣素：密鈣息、 益鈣寧 二磷酸鹽 其他：異黃酮、甲狀

13、旁腺激素、合成類固醇如康力隆、康力佳如何治療骨質(zhì)疏松癥？如何治療骨質(zhì)疏松癥？ 安全篇摔跤是患者骨折及軟組織創(chuàng)傷的主要因素，因此要注意家居安全。如何治療骨質(zhì)疏松癥？如何治療骨質(zhì)疏松癥？ 運(yùn)動(dòng)篇運(yùn)動(dòng)篇以下為一般運(yùn)動(dòng)范例，請根據(jù)主治物理治療師的建議設(shè)計(jì)個(gè)人的運(yùn)動(dòng)方式。如患者正處于疼痛期，應(yīng)先止痛及向有關(guān)醫(yī)務(wù)人員查詢，方可作運(yùn)動(dòng)。在一般情況下，運(yùn)動(dòng)量為每星期三次，每次每個(gè)運(yùn)動(dòng)為二十次。1. Ross PD, et al. Ann Intern Med 1991; 114: 919-23; 2. Black DM, et al. J Bone Miner Res 1999; 14: 821-8; 3.

14、Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res 2000; 15: 721-391.審查和評估個(gè)人的身體狀況，日常生活習(xí)慣與方式， 以幫助診斷致病的原因。2.了解骨的存量檢查骨密度3.了解骨量的流失速度生化指標(biāo)測定 2/3的新發(fā)椎體骨折沒有得到診斷的新發(fā)椎體骨折沒有得到診斷 伴有長期后遺癥伴有長期后遺癥 1. Nevitt MC, et al. Ann Intern Med 1998; 128: 793-800; 2. Cooper C, et al. J Bone Miner Res 1992; 7: 221-7; 3. Silverman SL. Bone

15、 1992; 13: S27-31 可控制因素可控制因素 低體重低體重 性激素低下性激素低下 吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料 體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng)缺乏 飲食中鈣和維生素飲食中鈣和維生素D缺乏缺乏 有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物 常用的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)有血清鈣，磷，維生素D3，堿性磷酸酶（ALP），骨鈣素（BGP），型膠原C端肽（CTX），抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP），尿鈣/尿肌肝。這類指標(biāo)除初診時(shí)監(jiān)測，一般每3-6個(gè)月還應(yīng)復(fù)測。 甲狀旁腺激素（PTH），性激素，肝功能，腎功能，血常規(guī)，尿常規(guī)，血沉（ESR），糖化血紅蛋白（H

16、bA1C）等指標(biāo)主要用于初診時(shí)的鑒別診斷。 提高骨骼強(qiáng)度提高骨骼強(qiáng)度 不改變骨骼的內(nèi)在特性不改變骨骼的內(nèi)在特性 （改善骨質(zhì)量）（改善骨質(zhì)量）v 癥狀癥狀 背痛背痛 多為局限性多為局限性 可表現(xiàn)為急性嚴(yán)重疼痛，或者慢性輕度疼痛可表現(xiàn)為急性嚴(yán)重疼痛，或者慢性輕度疼痛 用力引起疼痛加重用力引起疼痛加重 臥床休息可以減輕疼痛臥床休息可以減輕疼痛 直立、咳嗽和打噴嚏時(shí)疼痛加重直立、咳嗽和打噴嚏時(shí)疼痛加重v 體征體征 身高減少身高減少 脊柱后凸（駝背）脊柱后凸（駝背） 腰背屈曲受限腰背屈曲受限 椎體旁肌肉觸痛椎體旁肌肉觸痛 胸廓畸形胸廓畸形常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)

17、換的生化指標(biāo)常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標(biāo)指標(biāo)指標(biāo)來源來源尿去氧吡啶啉骨吸收骨吸收骨形成骨形成骨膠原降解產(chǎn)物尿或血清膠原端肽（CTX，NTX）骨膠原降解產(chǎn)物血清總鹼性磷酸酶血清骨特異鹼性磷酸酶血清骨鈣素血清膠原前肽（PINP，PICP）成骨細(xì)胞/肝臟/腎臟成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞膠原合成的釋放物質(zhì)骨密度結(jié)果的表示方法：T值：測值與峰值骨量之間有幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差Z值：測值與年齡配對的對照者之間有幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差骨骨“量量” 骨密度骨密度骨骨“質(zhì)量質(zhì)量”骨結(jié)構(gòu)骨結(jié)構(gòu)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài) 骨轉(zhuǎn)換可將骨轉(zhuǎn)換可將“新骨新骨”更替更替“舊舊骨骨” 修復(fù)顯微損傷的基本生理機(jī)制修復(fù)顯微損傷的基本生理機(jī)制 骨結(jié)構(gòu)骨結(jié)構(gòu) 宏觀結(jié)構(gòu) (骨的幾何尺寸) 顯微結(jié)構(gòu)(骨小梁連接程度和形態(tài)) 骨轉(zhuǎn)換骨轉(zhuǎn)換 骨形成/骨吸收 材料屬性材料屬性 礦化 (程度和異型性) 顯微損傷 (微小裂痕) 膠原屬性 (交聯(lián)程度)Ch