產科出血危險因素的預防和評估

1、產科出血危險因素的預防和評估產科出血預防和評估的重要性產科出血預防和評估的重要性產科出血危險因素與出血機理產科出血危險因素與出血機理產科出血的預防措施產科出血的預防措施常見易引發(fā)產科出血的產科并發(fā)癥常見易引發(fā)產科出血的產科并發(fā)癥 產科出血對孕婦危害嚴重，處理不及產科出血對孕婦危害嚴重，處理不及時，將發(fā)生失血性休克、凝血功能障礙時，將發(fā)生失血性休克、凝血功能障礙等并發(fā)癥，這又會進一步加重產科出血等并發(fā)癥，這又會進一步加重產科出血患者的病情。患者的病情。在未能得到醫(yī)療診治的情況下，在血源缺在未能得到醫(yī)療診治的情況下，在血源缺少的基層醫(yī)院，嚴重的產科出血還會導致少的基層醫(yī)院，嚴重的產科出血還會導致產

2、婦死亡，即使產婦經搶救存活，如果休產婦死亡，即使產婦經搶救存活，如果休克嚴重、持續(xù)時間長，也有可能繼發(fā)垂體克嚴重、持續(xù)時間長，也有可能繼發(fā)垂體前葉功能減退后遺癥等。前葉功能減退后遺癥等。由于產科出血對產婦危害嚴重，而且絕由于產科出血對產婦危害嚴重，而且絕大多數產科出血通過預防和干預是可以避大多數產科出血通過預防和干預是可以避免的，因此，應開展產科出血危險因素的免的，因此，應開展產科出血危險因素的篩查和評估，積極實施預防措施，進行早篩查和評估，積極實施預防措施，進行早期鑒別，及時、恰當地處理與治療，以降期鑒別，及時、恰當地處理與治療，以降低產科出血發(fā)生率，并使其對母親和兒童低產科出血發(fā)生率，并使

3、其對母親和兒童的影響減至最小化。的影響減至最小化。（一）全國孕產婦死亡率（一）全國孕產婦死亡率年平均下降速率：年平均下降速率：1990-2000：5.1%2001-2010：5.5%P0.0120002000年年20102010年年全國全國城市城市農村農村全國全國城市城市農村農村第第1 1位位產科出血產科出血(20.8)(20.8)產科出血產科出血(5.6)(5.6)產科出血產科出血(31.4)(31.4)產科出血產科出血(8.3)(8.3)產科出血產科出血(8.0(8.0）產科出血產科出血(8.4)(8.4)第第2 2位位妊高癥妊高癥(7.6)(7.6)羊水栓塞羊水栓塞(4.7)(4.7)妊

4、高癥妊高癥(10.9)(10.9)妊高癥妊高癥(3.7)(3.7)肺炎肺炎(3.4)(3.4)妊高癥妊高癥(4.3)(4.3)第第3 3位位羊水栓塞羊水栓塞(5.6)(5.6)妊高癥妊高癥(3.0(3.0）羊水栓塞羊水栓塞(6.2)(6.2)心臟病心臟病(3.3)(3.3)心臟病心臟病(2.8)(2.8)心臟病心臟病(3.4)(3.4)第第4 4位位心臟病心臟病(4.3)(4.3)心臟病心臟病(3.0)(3.0)心臟病心臟病(5.3)(5.3)羊水栓塞羊水栓塞(2.8)(2.8)羊水栓塞羊水栓塞(2.5)(2.5)羊水栓塞羊水栓塞(2.8)(2.8)第第5 5位位產褥感染產褥感染(2.6)(2

5、.6)肝病肝病(2.2)(2.2)產褥感染產褥感染(3.5)(3.5)肺炎肺炎(2.5)(2.5)妊高癥妊高癥(1.9)(1.9)肺炎肺炎(2.3)(2.3)孕產婦主要疾病死亡率孕產婦主要疾病死亡率(1/10(1/10萬萬) )和順位和順位年均下降速率年均下降速率-13.06%，(P0.0001)年均變化速率年均變化速率1.64%，（，（p=0.433）農村地區(qū)農村地區(qū)城市地區(qū)城市地區(qū)產科出血死亡率變化趨勢（產科出血死亡率變化趨勢（1/10萬）萬）全省孕產婦死亡率：全省孕產婦死亡率：表表1 2001-2010年全省孕產婦死亡率（年全省孕產婦死亡率（1/10萬）萬）年份年份2001 2002 2

6、003 2004 2005 2006 2007 2008 20092010全省全省42.1428.7023.9019.0820.6430.8621.5518.7719.222.3城市城市39.6517.8043.918.6634.3612.2113.717.127.019.9農村農村43.0433.0018.9621.6917.2133.4524.0422.4323.223.1 2001-2009年孕產婦主要死因別死亡率（1/10萬） 地區(qū)死 因2001200220032004200520062007200820092010全省產科出血產科出血18.4813.494.3510.405.1616

7、.794.976.8201.7妊妊 高高 病病4.626.754.353.463.440.003.311.715.233.4羊水栓塞羊水栓塞3.085.066.523.463.444.621.661.713.491.7心心 臟臟 病病4.621.682.171.730.000.004.971.711.740肝肝 病病1.540.006 .520.001.723.081.66000產褥感染產褥感染3.080.000.000.000.000.001.66001.7城市產科出血產科出血13.200.0010.988.660.006.100.00000妊妊 高高 病病6.6017.8021.960.0

8、08.590.000.0007.00羊水栓塞羊水栓塞0.000.0010.980.008.590.000.007.1206.6心心 臟臟 病病13.200.000.000.000.000.000.00000肝肝 病病6.600.000.000.008.590.000.00000產褥感染產褥感染0.000.000.000.000.000.000.00000農村產科出血產科出血20.0918.862.718.676.4518.586.568.9702.3妊妊 高高 病病4.022.350.004.332.150.004.372.244.654.6羊水栓塞羊水栓塞4.027.075.424.332.

9、155.572.1904.650心心 臟臟 病病2.012.352.712.160.000.006.562.242.320肝肝 病病 0.000.008.130.000.003.712.19000產褥感染產褥感染4.020.000.000.000.000.002.19000政策的影響政策的影響 住院分娩補助政策住院分娩補助政策 城鎮(zhèn)化進程城鎮(zhèn)化進程 一、產科出血預防和評估的重要一、產科出血預防和評估的重要性性產科出血分為：產科出血分為：產前出血產前出血產后出血產后出血（一）產前出血危險因素（一）產前出血危險因素流產；流產；異位妊娠；異位妊娠；前置胎盤；前置胎盤；胎盤早剝；胎盤早剝；前置血管等。

10、前置血管等。 由于一些患者未婚先孕，就診時隱瞞病史，由于一些患者未婚先孕，就診時隱瞞病史，否認性生活史，或一些患者懷孕后自行藥流、否認性生活史，或一些患者懷孕后自行藥流、盲目保胎等均可造成誤診，從而延誤病情，盲目保胎等均可造成誤診，從而延誤病情，嚴重者甚至危及生命。嚴重者甚至危及生命。（二）產后出血（二）產后出血（PPHPPH）定義）定義: : 1. 1.早期產后出血早期產后出血:24h :24h 24h500ml24h500ml2h400ml2h400ml剖宮產剖宮產24h1000ml24h1000ml血球壓積下降大于血球壓積下降大于10% 10% 2. 2.晚期產后出血晚期產后出血:24h

11、:24h6w6w（三）產科出血發(fā)生率高三）產科出血發(fā)生率高產后出血發(fā)生率約產后出血發(fā)生率約5%-10%5%-10%（四）產科出血后果嚴重，死亡率高（四）產科出血后果嚴重，死亡率高并發(fā)失血性休克、凝血功能障礙進一并發(fā)失血性休克、凝血功能障礙進一步加重病情嚴重者死亡步加重病情嚴重者死亡即使存活，將來可繼發(fā)希恩綜合征即使存活，將來可繼發(fā)希恩綜合征我國孕產婦死亡首位原因我國孕產婦死亡首位原因（四）絕大多數產科出血通過預防和干預（四）絕大多數產科出血通過預防和干預可以避免可以避免開展產科出血危險因素的篩查和評估開展產科出血危險因素的篩查和評估實施積極的預防措施實施積極的預防措施早期鑒別早期鑒別及時、恰當

12、的處理與治療及時、恰當的處理與治療（五）引起和加重產科出血的原（五）引起和加重產科出血的原因因異常胎盤異常胎盤前置胎盤前置胎盤胎盤早剝胎盤早剝胎盤粘連胎盤粘連/ /植入植入/ /穿透穿透異位妊娠異位妊娠葡萄胎葡萄胎分娩創(chuàng)傷分娩創(chuàng)傷外陰切開、撕裂外陰切開、撕裂有合并癥的陰道分娩有合并癥的陰道分娩低或中位產鉗助產低或中位產鉗助產剖宮產或子宮切除術剖宮產或子宮切除術子宮破裂子宮破裂以前的子宮瘢痕以前的子宮瘢痕多次妊娠多次妊娠過度刺激過度刺激分娩梗阻分娩梗阻宮腔內操作宮腔內操作中位產鉗旋轉中位產鉗旋轉低血容量低血容量低矮婦女低矮婦女孕期血容量增加受限孕期血容量增加受限孕期血容量受限孕期血容量受限嚴重子

13、癇前期嚴重子癇前期子癇子癇宮縮乏力宮縮乏力過度擴張的子宮過度擴張的子宮巨大兒巨大兒多胎多胎羊水過多羊水過多凝血塊擴張凝血塊擴張麻醉或鎮(zhèn)痛麻醉或鎮(zhèn)痛阻滯麻醉導致低血壓阻滯麻醉導致低血壓子宮肌過度疲乏子宮肌過度疲乏過快分娩，急產過快分娩，急產產程延長產程延長縮宮素或前列腺素的刺激縮宮素或前列腺素的刺激絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎前次宮縮乏力前次宮縮乏力凝血缺陷（加劇凝血缺陷（加劇因素）因素）胎盤早剝胎盤早剝死胎的長期滯留死胎的長期滯留羊水栓塞羊水栓塞鹽水引產鹽水引產敗血癥敗血癥嚴重的血管內溶血嚴重的血管內溶血過量輸血過量輸血嚴重子癇前期和子癇嚴重子癇前期和子癇先天性凝血性疾病先天性凝血性疾病抗凝治療抗

14、凝治療其他因素其他因素肥胖肥胖前次產后出血史前次產后出血史二、產后出血危險因素與出血機二、產后出血危險因素與出血機理理（一）產后出血的原因（歸納一）產后出血的原因（歸納4 4“T T”） Tone Tone（張力）（張力）: :宮縮乏力宮縮乏力 Tissue Tissue（組織物）（組織物）: :胎盤因素胎盤因素 Trauma Trauma（創(chuàng)傷）（創(chuàng)傷）: :軟產道損傷軟產道損傷 Thrombin Thrombin（凝血酶）（凝血酶）: :凝血功能障礙凝血功能障礙（二）產后出血的危險（二）產后出血的危險因素因素 每一種危險因素均與四個常見產后出每一種危險因素均與四個常見產后出血原因相關血原因

15、相關一種或多種危險因素存在時更容易發(fā)生產后一種或多種危險因素存在時更容易發(fā)生產后出血出血三、預防措三、預防措施施孕期預防孕期預防產時預防產時預防產后預防產后預防（一）孕期預防（一）孕期預防 1 1、 加強宣教，落實避孕措施，減少意外加強宣教，落實避孕措施，減少意外妊娠，減少流產、引產和前置胎盤；妊娠，減少流產、引產和前置胎盤； 2 2、積極治療妊娠相關疾病，不宜繼續(xù)妊娠、積極治療妊娠相關疾病，不宜繼續(xù)妊娠的婦女，早孕期終止妊娠；的婦女，早孕期終止妊娠；3、加強產前檢查，向孕婦宣傳孕期保健知識，、加強產前檢查，向孕婦宣傳孕期保健知識，消除緊張、恐懼情緒；消除緊張、恐懼情緒；4、按時孕期檢查；、按

16、時孕期檢查；5、了解和識別危險征兆；、了解和識別危險征兆；6、加強營養(yǎng)和保??；、加強營養(yǎng)和保?。?、危險因素評估，高危孕婦重點監(jiān)測和管理；、危險因素評估，高危孕婦重點監(jiān)測和管理；8、積極治療疾病，糾正貧血，預防和治療感、積極治療疾病，糾正貧血，預防和治療感染；染；9、積極糾正胎位異常，降低剖宮產率；、積極糾正胎位異常，降低剖宮產率；10、高危孕婦，建議提前入院待產、高危孕婦，建議提前入院待產妊娠期貧血的診斷標準:世界衛(wèi)生組織：外周血紅蛋白110g/L及血細胞比容0.33我國：血紅蛋白100g/L紅細胞計數3.51012/L 或血細胞比容0.30分度世界衛(wèi)生組織：輕度：血紅蛋白90-109g/L

17、中度：血紅蛋白70-89g/L重度：血紅蛋白70g/L我國：輕度：紅細胞（3.0-3.5）1012/L，血紅蛋白81-100g/L中度：紅細胞（2.0-3.0）1012/L，血紅蛋白60-80g/L重度：紅細胞（1.0-2.0）1012/L，血紅蛋白31-60g/L極重度：紅細胞1.01012/L，血紅蛋白30g/L孕產婦入院后孕產婦入院后詢問病史；詢問病史；查看孕期記錄；查看孕期記錄；有高危因素孕婦加強監(jiān)測和管理；有高危因素孕婦加強監(jiān)測和管理；關心體貼孕婦，消除孕婦緊張、恐懼情緒關心體貼孕婦，消除孕婦緊張、恐懼情緒對過度緊張或不合作的產婦，必要時給予度對過度緊張或不合作的產婦，必要時給予度冷

18、丁或安定等藥物冷丁或安定等藥物宮縮間歇時少量多餐，食入高熱量、易消化宮縮間歇時少量多餐，食入高熱量、易消化吸收食吸收食如牛奶、肉粥、面條等，以保持充足體力如牛奶、肉粥、面條等，以保持充足體力再次對高危因素的篩查，有備無患。再次對高危因素的篩查，有備無患。（二）產時預防（二）產時預防第一產程第一產程密切觀察產婦情況，做好產時指導和心理密切觀察產婦情況，做好產時指導和心理護理，消除緊張情緒，注意孕婦的營養(yǎng)及護理，消除緊張情緒，注意孕婦的營養(yǎng)及休息；休息；產時監(jiān)護過程中，要密切注意觀察產程、胎產時監(jiān)護過程中，要密切注意觀察產程、胎心、宮縮變化，隨時了解宮口擴張和胎先心、宮縮變化，隨時了解宮口擴張和胎

19、先露下降情況，及時發(fā)現并處理產程延長、露下降情況，及時發(fā)現并處理產程延長、停滯。停滯。第二產程第二產程指導產婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出指導產婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，使子宮有收縮、縮復過程；過快，使子宮有收縮、縮復過程；雙胎分娩更應適當掌握兩個胎兒出生的間隔雙胎分娩更應適當掌握兩個胎兒出生的間隔時間，一般以時間，一般以1515分鐘為宜；分鐘為宜；注意保護會陰，掌握會陰切開術的適應證及注意保護會陰，掌握會陰切開術的適應證及手術時機，規(guī)范助產操作，防止軟產道損手術時機，規(guī)范助產操作，防止軟產道損傷傷如需行會陰側切、陰道助產者，切口應嚴格如需行會陰側切、陰道助產者，切口應嚴格止血，

20、術后及時縫合傷口止血，術后及時縫合傷口第二產程第二產程助娩胎兒時動作應輕柔，不能過急、過快，以助娩胎兒時動作應輕柔，不能過急、過快，以免損傷軟產道及會陰組織；免損傷軟產道及會陰組織；有產后出血傾向者，第二產程應及時建立靜脈有產后出血傾向者，第二產程應及時建立靜脈通道，以備靜脈應用縮宮劑、輸液輸血、補通道，以備靜脈應用縮宮劑、輸液輸血、補充血容量、糾正休克的治療使用。充血容量、糾正休克的治療使用。第三產程第三產程關鍵時期關鍵時期胎兒娩出后，即刻檢查陰道出血量，并立即胎兒娩出后，即刻檢查陰道出血量，并立即應用宮縮劑，嚴密觀察子宮收縮情況；應用宮縮劑，嚴密觀察子宮收縮情況；不要過早、粗暴揉擠子宮和牽拉臍帶，待有不要過早、粗暴揉擠子宮和牽拉臍帶，待有胎盤剝離征象時，再適力牽拉臍帶協(xié)助胎胎盤剝離征象時，再適力牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；盤娩出；第三產程第三產程胎盤剝離有困難者，切勿強行挖?。惶ケP剝離有困難者，切勿強行挖取；胎盤娩出后應仔細檢查胎盤胎膜是否完整；胎盤娩出后應仔細檢查胎