心梗的心電圖定位診斷

1、 心肌梗死的心電圖心肌梗死的心電圖 定位診斷定位診斷 心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可以對心肌損傷/壞死的具體部位作出定位診斷。傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形 (病理Q波)出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死: V1、V2、(V3)導(dǎo)聯(lián)前壁心肌梗死: V3、V4、(V5)導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁 ： V1V6 導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁: V5、V6、(I、aVL)導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁: I 、aVL、(V5、V6)導(dǎo)聯(lián)下壁: II 、 III 、aVF導(dǎo)聯(lián)后壁: V7V9導(dǎo)聯(lián)右室: V3RV5R導(dǎo)聯(lián) 壞死性壞死性Q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛

2、應(yīng)用，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使40%的的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波波;同同時再灌注治療成功的關(guān)鍵是時間，壞死性時再灌注治療成功的關(guān)鍵是時間，壞死性Q波平波平均要在均要在9h才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。斷和定位的依據(jù)。病理性Q波形成條件： 心肌梗死的直徑2.5cm 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。 梗死心肌除極時間是心室除極起始的40ms 之內(nèi) 損傷性損傷性ST段抬高段抬高 在早期再

3、灌注治療廣泛應(yīng)用后，2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，同時也是最佳定位診斷依據(jù)。*ST段抬高是急性心肌梗死早期的重要心電圖表現(xiàn)，但不是急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過冠狀動脈造影結(jié)果與心電圖進行對比，再加上各種影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的心電圖對急性心肌梗死定位診斷有一些不足之處。*根據(jù)急性心肌梗死的心電圖改變可能對梗死相關(guān)動脈(罪犯動脈罪犯動脈)作出判斷。 間隔支：間隔支：供血室間隔前上供血室間隔前上2/32/3。對角支：對角支：供血前壁、前側(cè)壁。供血前壁、前側(cè)壁。右室前支：右室前支：和圓錐支共同供血給靠和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室

4、前壁室間隔處右室前壁。 左房支左房支: :鈍緣支：鈍緣支：供血左室高供血左室高側(cè)壁、后側(cè)壁。側(cè)壁、后側(cè)壁。左室后支：左室后支：左優(yōu)勢型左優(yōu)勢型后降支后降支：左優(yōu)勢型：左優(yōu)勢型圓錐支圓錐支竇房結(jié)動脈竇房結(jié)動脈右室支右室支銳緣支銳緣支后降支后降支左室后左室后( (側(cè)側(cè)) )支支房室結(jié)支房室結(jié)支左室的血液供應(yīng)左室的血液供應(yīng) 前間壁、前壁前間壁、前壁LADLAD前側(cè)壁前側(cè)壁LADLAD（對角支）和（對角支）和LCXLCX（鈍緣支）（鈍緣支）后側(cè)壁后側(cè)壁LCXLCX或或RCARCA下壁下壁多為多為RCARCA（后降支），亦可為（后降支），亦可為LCXLCX，偶有部分來源，偶有部分來源LADLAD后壁后壁

5、RCARCA（左室后側(cè)支）和（左室后側(cè)支）和/ /或或LCXLCX室間隔室間隔：前上：前上2/32/3和心尖部和心尖部LADLAD，后下，后下1/31/3RCARCA或或LCXLCX冠狀動脈供血范圍冠狀動脈供血范圍右室的血液供應(yīng)，主要來自右室的血液供應(yīng)，主要來自RCARCA右室前壁右室前壁右室支右室支右室側(cè)壁右室側(cè)壁銳緣支銳緣支右室后、下壁右室后、下壁后降支后降支右室流出道和肺動脈圓錐部右室流出道和肺動脈圓錐部圓錐支圓錐支竇房結(jié)竇房結(jié)RCARCA（竇房結(jié)動脈）（竇房結(jié)動脈）房室結(jié)房室結(jié)RCARCA（房室結(jié)支）（房室結(jié)支）房室束房室束RCA RCA （房室結(jié)支）（房室結(jié)支） 和和LADLAD（第

6、（第1 1間隔支）雙重供血間隔支）雙重供血左束支主干左束支主干LADLAD、RCARCA等多源供血等多源供血右束支和左前分支右束支和左前分支LADLAD（第（第1 1間隔支）間隔支）左后分支左后分支LCXLCX和和RCARCA雙重供血雙重供血 左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)左主干閉塞的心電圖表現(xiàn) 前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死 僅僅avRavR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST ST抬高抬高 或或avRavR、V1V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST ST 抬高，抬高， STavR STv1 ，其其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián) ST ST下移下移；12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為導(dǎo)聯(lián)心電圖主要

7、表現(xiàn)為avR , V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且段抬高且STavR STv1 , ST段向量方向相反段向量方向相反的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST壓低，主要為壓低，主要為V2V6 , II , llI , avF以及以及I ,avL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低壓低;容易誤診為心內(nèi)膜下心肌梗死。容易誤診為心內(nèi)膜下心肌梗死。 急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供急性左主干閉塞時前降支和回旋支的供血區(qū)域均會受到累及，因此血區(qū)域均會受到累及，因此ST段綜合向量偏段綜合向量偏移方向指向右上。移方向指向右上。 a av vR R導(dǎo)聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，導(dǎo)聯(lián)面對右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動。左主干病變通過

8、記錄心臟右上部的電活動。左主干病變通過影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致avRavR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高；回旋支急性閉塞通常產(chǎn)生段抬高；回旋支急性閉塞通常產(chǎn)生后壁缺血，后壁缺血的電活動可能會抵消前后壁缺血，后壁缺血的電活動可能會抵消前壁缺血的電活動，使得左主干閉塞時壁缺血的電活動，使得左主干閉塞時V V1 1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)抬高程度低于前降支閉塞時抬高程度低于前降支閉塞時心內(nèi)膜下心肌梗死？左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMIAMI, ,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死

9、少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死 前壁心梗伴前壁心梗伴 avLavL、 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) STST段抬高段抬高, , 、 aVF aVF 導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST段壓低段壓低, , 閉塞部位多在閉塞部位多在 LADLAD近端近端 前壁急性心肌梗死伴前壁急性心肌梗死伴、 、 aVF aVF 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) STST段抬高段抬高, , 則多為則多為 LADLAD遠端病變。遠端病變。 前壁前壁AMIAMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見于伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見于LADLAD近近端端( (第一間隔支水平第一間隔支水平) )V V1 1VV5 5、I I、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST ST 上抬，上抬，、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)

10、STST下移下移考慮廣泛前壁考慮廣泛前壁AMIAMI。 -LAD-LAD近端近端左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)解剖變異度較大解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢型）易左、右優(yōu)勢型）易受側(cè)支循環(huán)影響，受側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測符合率低（預(yù)測符合率低（56%56%）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）AMI;(AMI;(伴伴V2 V2 STST壓低，預(yù)測壓低，預(yù)測IRAIRA為左回旋支第一鈍緣支閉塞為左回旋支第一鈍緣支閉塞) )非優(yōu)勢型非優(yōu)勢型LCXLCX近端閉塞：側(cè)后壁近端閉塞：側(cè)后壁AMIAMI可向心尖擴展可向心尖擴展優(yōu)勢型優(yōu)勢型LCXLCX近端閉

11、塞：側(cè)后壁、下壁近端閉塞：側(cè)后壁、下壁AMIAMI，并左后分，并左后分支阻滯支阻滯優(yōu)勢型優(yōu)勢型LCXLCX遠端閉塞：下壁遠端閉塞：下壁AMIAMI（不伴右室（不伴右室MIMI）STST、V4-V6V4-V6抬高；抬高；STST抬高抬高ST1(伴I導(dǎo)聯(lián)ST壓低)多為RCA病變；STIII/STII1，多為LCX病變。因RCA近端致右室急性心肌梗死，使反映右下電活動的STIII抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度和范圍相關(guān)。側(cè)壁I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段: 在下壁急性心肌梗死中I ,aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移多見于RCA閉塞，而I ,aVL導(dǎo)聯(lián)ST段無下移或抬高者，多見于LCX閉塞下壁急性心肌梗死并緩慢性心律失常: 房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏時，多為RCA病變。竇房結(jié)的供血60%、房室結(jié)90%來自RCA， 冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，可以用心電圖無創(chuàng)分析梗死相關(guān)動脈。在梗死相關(guān)動脈心電圖分析時要求:必須熟練掌握急性心肌梗死的心電圖、冠脈解剖及供血有關(guān)知識在分析中應(yīng)注意:梗死區(qū)內(nèi)導(dǎo)