慢性淋巴細(xì)胞白血病

1、 慢性淋巴細(xì)胞性白血病慢性淋巴細(xì)胞性白血病馬曉軍馬曉軍概述v慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是一種成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤，以形態(tài)成熟的小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。 vCLL僅限于腫瘤性B細(xì)胞疾病，臨床預(yù)后異質(zhì)性大。慢淋臨床表現(xiàn)慢淋臨床表現(xiàn)v70%-80%的患者診斷時(shí)無(wú)癥狀。的患者診斷時(shí)無(wú)癥狀。50%的患者可出現(xiàn)的患者可出現(xiàn)皮膚損害，包括瘙癢、紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)等。皮膚損害，包括瘙癢、紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)等。v隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)乏力疲倦，消瘦、低熱、盜汗、貧隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)乏力疲倦，消瘦、低熱、盜汗、貧血、反復(fù)細(xì)菌、真菌、病毒感染等表現(xiàn)血、反復(fù)細(xì)菌、真菌、病毒感染等表現(xiàn)v淋巴結(jié)腫

2、大突出，淋巴結(jié)腫大突出，無(wú)壓痛，質(zhì)地中等，光滑、可移動(dòng)無(wú)壓痛，質(zhì)地中等，光滑、可移動(dòng) v50%的患者輕至中度脾腫大，輕度肝大，胸骨痛不明的患者輕至中度脾腫大，輕度肝大，胸骨痛不明顯顯vCLLCLL患者免疫功能低下，病程中自身免疫性疾病的發(fā)患者免疫功能低下，病程中自身免疫性疾病的發(fā)生率生率10%-25%10%-25%，易并發(fā)感染，可合并自身免疫性溶血，易并發(fā)感染，可合并自身免疫性溶血性貧血、性貧血、ITPITP等。等。淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大肝脾腫大肝脾腫大頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查v 血象血象:B淋巴細(xì)胞絕對(duì)值淋巴細(xì)胞絕對(duì)值5109/L。外周血圖片中可見(jiàn)涂抹。外周血圖片中可見(jiàn)涂抹細(xì)胞或藍(lán)細(xì)胞（

3、破損細(xì)胞）細(xì)胞或藍(lán)細(xì)胞（破損細(xì)胞）v 骨髓象骨髓象:增生明顯增生明顯/極度活躍，淋巴細(xì)胞比例極度活躍，淋巴細(xì)胞比例40%，以成，以成熟小淋巴細(xì)胞為主熟小淋巴細(xì)胞為主v 免疫分型：免疫分型： B細(xì)胞細(xì)胞CD5、CD19、 CD23 陽(yáng)性，陽(yáng)性，CD20弱陽(yáng)弱陽(yáng)性，不表達(dá)性，不表達(dá)CD10、CCND1，F(xiàn)MC7、CD22和和CD79常陰常陰性或不表達(dá)，性或不表達(dá)，sIg弱表達(dá)。弱表達(dá)。v 染色體：染色體：80%有克隆性核型異常，核型異常預(yù)后差，有克隆性核型異常，核型異常預(yù)后差，+12，11q+等，等，F(xiàn)ISH檢測(cè)陽(yáng)性率高。檢測(cè)陽(yáng)性率高。v IgHV基因突變預(yù)后好。基因突變預(yù)后好。實(shí)驗(yàn)室檢查免疫標(biāo)志

4、免疫標(biāo)志積分積分 1 0 CD5 CD23 FMC7 sIg CD22/CD79 陽(yáng)性 陰性 陽(yáng)性 陰性 陰性 陽(yáng)性 弱表達(dá) 中等/強(qiáng)表達(dá) 弱表達(dá)/陰性 中等/強(qiáng)表達(dá) CLL 4-5分分涂片：慢性淋巴細(xì)胞性白血病涂片：慢性淋巴細(xì)胞性白血病 診斷v外周血B淋巴細(xì)胞絕對(duì)值5109/L，且3個(gè)月。v形態(tài)以成熟小淋巴細(xì)胞為主，幼稚淋巴細(xì)胞10%，如幼稚淋巴細(xì)胞在外周血淋巴細(xì)胞中占10%54%，診斷為CLL/PL。v典型的免疫表型特征：sIg弱表達(dá)CD5+CD19+CD20弱陽(yáng)CD23+FMC7-CD22-CD79-及輕鏈限制性表達(dá)。v排除其他一些易誤診的B-LPD。診斷v典型的骨髓浸潤(rùn)引起的血細(xì)胞減少

5、，不管外周血B淋巴細(xì)胞數(shù)或淋巴結(jié)是否受累，均可診斷為CLL。v小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）的診斷要求存在淋巴結(jié)腫大及無(wú)克隆性骨髓浸潤(rùn)所致的血細(xì)胞減少。而且外周血淋巴細(xì)胞數(shù)5109/L。SLL的診斷應(yīng)盡可能經(jīng)淋巴結(jié)活檢組織病理學(xué)證實(shí)。鑒別診斷v病毒感染引起的淋巴細(xì)胞增多v淋巴瘤細(xì)胞白血病v幼淋巴細(xì)胞白血病v毛細(xì)胞白血病v伴循環(huán)絨毛淋巴細(xì)胞的白血病v套細(xì)胞淋巴瘤v濾泡細(xì)胞淋巴瘤v脾邊緣帶淋巴瘤慢淋慢淋Binet分期分期分期臨床特點(diǎn)中位生存期（年） A B C淋巴細(xì)胞增多，3個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大。淋巴細(xì)胞增多，3個(gè)區(qū)域的淋巴組織腫大。HGB 100g/L和（或）PLT 100109/L 10 7 慢淋

6、慢淋Rai分期分期分期改良分期臨床特點(diǎn)中位生存期（年） 0 I II III IV 低危 中危 中危 高危 高危淋巴細(xì)胞增多淋巴細(xì)胞增多+淋巴結(jié)腫大淋巴細(xì)胞增多+脾大淋巴細(xì)胞增多+Hb110g/L淋巴細(xì)胞增多+ plt 100109/L 10 79 79 1.55 CLL治療治療v化學(xué)治療化學(xué)治療v放射治療放射治療v感染并發(fā)癥治療感染并發(fā)癥治療v1/3患者無(wú)需治療，患者無(wú)需治療，1/3患者需要即刻治患者需要即刻治療，療， 1/3患者診斷時(shí)無(wú)需治療，病情進(jìn)患者診斷時(shí)無(wú)需治療，病情進(jìn)展需要治療。只有展需要治療。只有Rai III和和IV期或期或Binet B和和C 期的患者治療能改善預(yù)后。期的患者

7、治療能改善預(yù)后。CLL治療治療v進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)，表現(xiàn)為貧血，血小板減進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)，表現(xiàn)為貧血，血小板減少進(jìn)展或惡化。少進(jìn)展或惡化。v巨脾（如左肋緣下巨脾（如左肋緣下6cm）或進(jìn)行性，有癥狀的）或進(jìn)行性，有癥狀的脾大。脾大。v巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長(zhǎng)直徑巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長(zhǎng)直徑10cm）或進(jìn)行）或進(jìn)行性，有癥狀的淋巴結(jié)腫大。性，有癥狀的淋巴結(jié)腫大。v進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個(gè)月內(nèi)增多個(gè)月內(nèi)增多50%，或，或淋巴結(jié)倍增時(shí)間（淋巴結(jié)倍增時(shí)間（LDT）6個(gè)月。個(gè)月。v自身免疫性貧血和或血小板減少對(duì)糖皮質(zhì)激素或自身免疫性貧血和或血小板減少對(duì)糖皮質(zhì)激素或其它標(biāo)準(zhǔn)治療

8、反應(yīng)不佳。其它標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳。CLL治療治療v至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀：1、以前6個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯原因的體重下降10%。2、嚴(yán)重疲乏，不能正常工作、常規(guī)活動(dòng)。3、無(wú)其他感染證據(jù)，發(fā)熱38.0， 2周。4、無(wú)感染證據(jù)，夜間盜汗1個(gè)月。v淋巴細(xì)胞數(shù)目不能作為治療的唯一指標(biāo)?；熁焩最 常 用最 常 用 苯 丁 酸 氮 芥苯 丁 酸 氮 芥 （ C L B ） ，） ，612mg/d，分，分3次口服。次口服。v環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 50100mg/d，分，分1-2次口服。次口服。v氟 達(dá) 拉 濱 （氟 達(dá) 拉 濱 （ f l u d a r a b i n e ） ，） ，2530mg/m2.d，5d，每，每4周周重復(fù)一次重復(fù)一次v利妥昔單抗單藥、利妥昔單抗單藥、COP、FC、FCR等。等。放療v用于淋巴結(jié)腫大伴壓迫或脾大伴有用于淋巴結(jié)腫大伴壓迫或脾大伴有疼痛、血細(xì)胞減少，且不適宜脾切疼痛、血細(xì)胞減少，且不適宜脾切除的病人。除的病人。v目前放療已不是目前放療已不是CLL的主要治療