糖尿病合并高血壓病病例分析（課堂PPT）

1、1 病病 例例 介介 紹紹 無(wú)錫廣益社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 王 峰2患者 ：女, 67歲 身高160cm,體重74kg，腰 圍97cm， 體重指數(shù) 28.9kg/m2 BP130/70病史：有高血壓病10年，糖尿病20年 曾多次在外院住院治療，確診為2型 糖尿病，高血壓病。 平時(shí)空腹血糖控制在912mmol/L, 血壓120 140/6090mmHg32013年7月22日來(lái)中心門診輔助檢查輔助檢查晨空腹血糖 15.3mmo/L總膽固醇 4.05mmo/L甘油三酯2.36mmo/L肝功能、腎功能正常糖化血紅蛋白(HbA1c)8.1%尿常規(guī)正常4診 斷1、高血壓?。O高危）2、2型糖尿病3、高甘油三酯血

2、癥5現(xiàn)使用藥物：纈沙坦40mg qd 美托洛爾片25mg bid 鹽酸二甲雙胍 0.5 tid 諾和靈30R 早16u 晚16u bid6下一步的治療方案？71、停美托洛爾片25mg bid 改為改為美托洛爾緩釋片 50mg qd 2、 停用 諾和靈30R 早16u 晚16u bid 改為改為優(yōu)泌林30R 早16u 晚18u18u bid （原因：優(yōu)泌林在社區(qū)可以免費(fèi)送筆）8 3、加用 辛伐他汀20 mg qd 理由：按照高血壓指南：降脂藥的使用 大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動(dòng)脈病或缺血性卒中病史，2型糖尿病病人，如果總膽固醇3.5mmol/L (135mg/dl)的，應(yīng)給予他汀類降脂治療（該患

3、者總膽固醇 4.05mmo/L） 沒(méi)有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病，但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)20的病人，如果總膽固醇3.5 mmol/L的，也應(yīng)當(dāng)接受他汀類藥物治療94、加用：阿司匹林 100mg qd理由：我國(guó)2010版高血壓防治指南推薦：高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者（10年心血管總風(fēng)險(xiǎn)10%）可用小劑量阿司匹林（75100 mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 高血壓患者的男性大于55歲，女性大于65歲，有一個(gè)危險(xiǎn)因素，比如說(shuō)吸煙或者有糖尿病，或者有中風(fēng)，或者有頸動(dòng)脈斑塊，這些人就可以使用阿司匹林。10追問(wèn)病史及體格檢查1、患者使用諾和靈30R已多年，平時(shí)注射胰島素部位沒(méi)有經(jīng)常更換，經(jīng)檢查其腹部已有很多

4、硬塊，囑其經(jīng)常更換注射部位2、加強(qiáng)飲食控制，多運(yùn)動(dòng)，檢測(cè)血糖112013年7月27日來(lái)中心門診空腹血糖 9.95mmo/L血壓 100/70 mmHg 心率75次/分處理：改美托洛爾緩釋片 23.75mg qd 其余藥物繼續(xù)服用122013年7月30日來(lái)中心門診 空腹血糖 7.2mmo/L 血壓 110/70 mmHg 心率78次/分 繼續(xù)以前用藥不變 2013年8月10日來(lái)中心門診 空腹血糖 6.7mmo/L 血壓 120/70 mmHg繼續(xù)以前用藥不變132013年7月30日來(lái)中心門診服用藥物如下1、纈沙坦40mg qd 2、美托洛爾緩釋片 23.75mg qd3、阿司匹林 100mg q

5、d4、辛伐他汀20 mg qd5、鹽酸二甲雙胍 0.5 tid6、優(yōu)泌林30R 早16u 晚18u bid14幾個(gè)問(wèn)題1、患者有糖尿病，美托洛爾緩釋片是否繼續(xù)服用？ 2、辛伐他汀是否繼續(xù)服用？ 3、現(xiàn)該患者血壓 120/70 mmHg，纈沙坦 和美托洛爾緩釋片是減量還是維持原來(lái) 劑量？ 2013 ESH/ESC高血壓管理指南：糖尿 病患者的SBP目標(biāo)值為140mmHg，DBP 為8085mmHg，該患者血壓偏低。 4、如該患者血壓控制不佳能否加用利尿劑？15幾種觀點(diǎn)1.受體阻滯劑不應(yīng)作為60 歲以上高血壓患者的首選治療。2.選擇性受體阻滯劑和兼有受體阻斷作用的阻滯劑不同于傳統(tǒng)非選擇性阻滯劑，它

6、們對(duì)糖、脂代謝的影響、以及對(duì)外周血管的影響相對(duì)較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。從靶器官保護(hù)的角度來(lái)講，阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，ACEI或ARB對(duì)糖代謝的有利作用可能抵消阻滯劑潛在的對(duì)糖代謝的不利影響。163、受體阻滯劑影響糖、脂代謝的確切機(jī)制并未被完全闡明。既往研究顯示，受體阻滯劑通過(guò)阻斷2受體抑制胰島素分泌、促進(jìn)胰高血糖素的釋放、促進(jìn)糖原分解并減少肌肉組織對(duì)葡萄糖的攝取，從而干擾糖、脂代謝的過(guò)程，升高血糖、膽固醇和甘油三酯；也使注射胰島素后血糖水平的恢復(fù)發(fā)生延遲。受體阻滯劑的負(fù)性頻率作用往往會(huì)掩蓋發(fā)生低血糖時(shí)的癥狀

7、，如心悸等，容易延誤對(duì)低血糖的及時(shí)察覺(jué)和準(zhǔn)確判斷。 174、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布公告，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者警惕他汀類藥物引發(fā)的血糖異常不良反應(yīng)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)2012科學(xué)年會(huì)上報(bào)告這方面5項(xiàng)新研究的評(píng)論人-Barton Duell博士（俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)）：“雖然他汀類藥物有可能增加高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生糖尿病的幾率，但這不能阻止我們使用這類藥物，因?yàn)檫@種小的幾率可以被顯著的心血管事件發(fā)生率的減少所彌補(bǔ)?！彼赋觯悄虿∏捌诨颊呤褂盟☆愃幬锼碌奶悄虿★L(fēng)險(xiǎn)和心血管獲益就像是一把“雙刃劍” 。但心血管事件比糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加更嚴(yán)重。18總 結(jié)1、對(duì)糖尿病病人的健康教育不能放松2、糖尿病病人使用胰島素的一些知識(shí)要耐心的教會(huì)，