留守兒童問卷表 (2)

1、 留守兒童問卷調(diào)查表（1） 姓名： 性別： 年級(jí)： 民族： 年齡： 親愛的同學(xué)：你好！這是一份問卷調(diào)查表你的意見相當(dāng)寶貴，就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答，謝謝參與!1、父母外出打工,你和誰(shuí)生活在一起? ( ) A (外)祖父母 B 親戚 C 其他人 D 自己住2、和他們生活在一起,平時(shí)是否和他們有矛盾? ( ) A 經(jīng)常有 B 偶爾有 C 幾乎沒有 D 沒有3、平時(shí)和他們有矛盾時(shí),你怎樣處理? ( ) A 吵架 B 悶不吭聲 C 向父母訴苦 D 采取某種行為發(fā)泄 4、平時(shí)你是否有零花錢? ( ) A 有 B 沒有 5、每個(gè)月生活費(fèi)是多少？( ) A 少于50 B 50 C 1

2、00 D 100以上 6、是否明白父母外出打工的原因? ( ) A 明白 B 不明白7、你多久和父母聯(lián)系一次? ( ) A 平均一周一次 B 平均每月一次 C 不定時(shí)的經(jīng)常聯(lián)系 D 很少聯(lián)系 8、你是否擔(dān)心父母在外打工的人生安全? ( ) A很擔(dān)心 B有點(diǎn)擔(dān)心 C不擔(dān)心9、你父母在外打工,多久回來一次? ( ) A 一個(gè)月 B半年 C一年 D.一年以上10、平時(shí)學(xué)習(xí)上是否有困難? ( ) A 有 B 沒有11、如果遇到困難,你會(huì)采取什么方式解決? ( ) A 求助老師 B 求助同學(xué) C 求助親戚 D 自己解決12、如果考試沒考好,大多情況下,你認(rèn)為是什么原因造成的? ( )

3、 A自己平時(shí)不夠努力 B沒有老師或家長(zhǎng)指導(dǎo) C客觀原因 D自己本來就不行13、如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批評(píng),你會(huì)怎么做? ( ) A承認(rèn)錯(cuò)誤,下次不再犯 B有點(diǎn)氣憤,但只在心里想 C無所謂,聽完就算 D當(dāng)面頂撞,對(duì)著干14、你在學(xué)校里,和你玩得好的同學(xué)多不多? ( ) A 很多 B 一般 C 很少 D 沒有15、每天是否按時(shí)吃飯？( ) A 按時(shí) B 不按時(shí)16、平時(shí)吃飯是否葷素搭配？( ) A 葷多素少 B 葷少素多 C 全是素的 D 全是葷的17、平時(shí)經(jīng)常生病嗎？( ) A、 經(jīng)常生病 B 、偶爾生病 C 、不生病18、你平時(shí)做家務(wù)嗎？( ) A 經(jīng)常做 B 偶爾做 C 不做&#

4、160;19、你會(huì)做飯嗎？( ) A 會(huì) B不會(huì)20、平時(shí)有時(shí)間玩嗎？( ) A 有 B 沒有21、你覺得身邊的人關(guān)心你嗎？( ) A 很關(guān)心 B 很少關(guān)心 C 不關(guān)心22、父母不在身邊，你覺得自己性格變了嗎？( ) A 變了 B 沒變 23、你覺得學(xué)校，社會(huì)對(duì)你的關(guān)心程度如何？( ) A很關(guān)心 B很少關(guān)心 C不關(guān)心24、你放學(xué)回家先做的第一件事是（ ） A、吃東西 B、做作業(yè) C、看電視 D、玩25、當(dāng)你和別人發(fā)生矛盾是，你會(huì)（ ） A、和對(duì)方較量 B、主動(dòng)謙讓 C、找老師幫忙調(diào)解26、當(dāng)你遇到困難時(shí)，你會(huì)找誰(shuí)幫忙（ ） A、伙伴 B、老師 C、鄰居 D、家長(zhǎng)27、當(dāng)你取得成功時(shí)，

5、想與（ ）分享快樂。 A、父母 B、老師 C、同學(xué)28、當(dāng)別的同學(xué)遇到困難向你求助時(shí)，你會(huì)（ ） A、熱心幫助解決 B、拒絕 C、勉強(qiáng)應(yīng)付29、是否經(jīng)常吃的可口的飯菜？ A 經(jīng)常吃到 B 偶爾吃到 C基本吃不到30、你覺得學(xué)習(xí)是一件快樂的事嗎？（ ） A、是 B、 不是31、你會(huì)時(shí)常感到孤獨(dú)嗎？（ ） A、會(huì) B、不會(huì)32、當(dāng)你學(xué)習(xí)、生活上遇到困難時(shí)，是否會(huì)覺得孤立無助？（ ） A、是 B、 否33、當(dāng)你有心事時(shí)，是否會(huì)找人傾訴？（ ） A、是 B、 否34、你會(huì)自己洗衣服嗎？（ ） A、會(huì) B、 不會(huì)35、你晚上能按照自己的作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)睡覺嗎？（ ） A、是 B、 否36、你愿意和老師成為朋友