GOLD2014主要更新和慢阻肺的個(gè)體化藥物治療(2014-11)

1、呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisGOLD 2014GOLD 2014主要更新主要更新與慢阻肺的個(gè)體化治療與慢阻肺的個(gè)體化治療王治華呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis2014 年在GOLD2013修訂版的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行了更新，已在GOLD 官方網(wǎng)站（）公布。該更新主要參考了從2013 年1 月1日至2013年12 月31日發(fā)表在PubMed（www.nlm.nih.

2、gov）上的出版物，共計(jì)292 篇，其中的30 篇對(duì)GOLD（2014 更新版）產(chǎn)生了重要影響。GOLD2014 更新版，延續(xù)了GOLD2013修訂版的框架和中心內(nèi)容，并對(duì)COPD 的診斷、評(píng)估、管理作出了完善或新推薦。GOLD 2014.呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis17頁(yè)頁(yè),左欄，最后段，第左欄，最后段，第5行行: “死亡前一年運(yùn)動(dòng)耐受力可能明顯下降死亡前一年運(yùn)動(dòng)耐受力可能明顯下降”呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）

3、SKL Respir Dis23頁(yè)頁(yè),右欄，第二段，第右欄，第二段，第13行，行， 抗膽堿能藥物阿迪溴胺（抗膽堿能藥物阿迪溴胺（aclidinium）的作用時(shí)間超）的作用時(shí)間超過過12小時(shí)，而噻托溴銨和格隆溴銨作用超過小時(shí)，而噻托溴銨和格隆溴銨作用超過24小時(shí)小時(shí)23頁(yè)頁(yè),右欄，第二段，增加右欄，第二段，增加 阿迪溴胺和格隆溴銨在改善肺功能和氣促方法與噻托阿迪溴胺和格隆溴銨在改善肺功能和氣促方法與噻托溴銨相似，但其他終點(diǎn)的數(shù)據(jù)很少溴銨相似，但其他終點(diǎn)的數(shù)據(jù)很少呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis2

4、4頁(yè)頁(yè),左欄，第一段最后，修改為左欄，第一段最后，修改為 在在TIOSPIR 試驗(yàn)中顯示病死率和急性加重頻率在試驗(yàn)中顯示病死率和急性加重頻率在噻托溴銨干粉吸入和軟霧吸入之間無差異。噻托溴銨干粉吸入和軟霧吸入之間無差異。 有報(bào)道經(jīng)全面罩吸入霧化溶液誘發(fā)急性青光眼，可有報(bào)道經(jīng)全面罩吸入霧化溶液誘發(fā)急性青光眼，可能與溶液對(duì)眼睛的直接作用有關(guān)。能與溶液對(duì)眼睛的直接作用有關(guān)。呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis24頁(yè)頁(yè),右欄，第二段最后，增加右欄，第二段最后，增加 “聯(lián)合聯(lián)合LABA和和LAMA顯著增加肺功

5、能，但對(duì)患者報(bào)顯著增加肺功能，但對(duì)患者報(bào)告的其他終點(diǎn)的影響有限。太少的證據(jù)評(píng)估是否聯(lián)告的其他終點(diǎn)的影響有限。太少的證據(jù)評(píng)估是否聯(lián)合的長(zhǎng)效支氣管舒張劑比單用噻托溴銨在預(yù)防急性合的長(zhǎng)效支氣管舒張劑比單用噻托溴銨在預(yù)防急性加重方面更加有效加重方面更加有效”。呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis26頁(yè)頁(yè),右欄，最后段結(jié)尾，增加右欄，最后段結(jié)尾，增加 “然而，運(yùn)動(dòng)耐力的增加不一定體現(xiàn)為日常體力活動(dòng)然而，運(yùn)動(dòng)耐力的增加不一定體現(xiàn)為日常體力活動(dòng)的增加的增加”28頁(yè)頁(yè),右欄，第二段，修改為右欄，第二段，修改為 營(yíng)

6、養(yǎng)不良者中，低營(yíng)養(yǎng)不良者中，低-中度的依據(jù)提示，營(yíng)養(yǎng)支持顯著增中度的依據(jù)提示，營(yíng)養(yǎng)支持顯著增加慢阻肺患者體重和非脂肪體塊、加慢阻肺患者體重和非脂肪體塊、6分鐘步行距離、分鐘步行距離、呼吸肌肉力量和呼吸肌肉力量和SGRQ比基線顯著改善。但補(bǔ)充的最比基線顯著改善。但補(bǔ)充的最佳的量和周期仍然不明確。佳的量和周期仍然不明確。呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis35頁(yè)頁(yè),左欄，第三段，第左欄，第三段，第4行，修改為行，修改為“ 然而，對(duì)于所有然而，對(duì)于所有A組病人，依據(jù)其對(duì)肺功能和氣促的作組病人，依據(jù)其對(duì)肺

7、功能和氣促的作用，短效支氣管舒張劑按需使用被推薦為首選治療用，短效支氣管舒張劑按需使用被推薦為首選治療”37頁(yè)頁(yè),左欄，監(jiān)控與隨訪部分的第一段結(jié)尾部分，左欄，監(jiān)控與隨訪部分的第一段結(jié)尾部分， 增加增加“在慢阻肺的日常醫(yī)療中，與常規(guī)的醫(yī)療相比，綜合的在慢阻肺的日常醫(yī)療中，與常規(guī)的醫(yī)療相比，綜合的自我管理或規(guī)律的監(jiān)控在生活質(zhì)量和自我效能方面沒自我管理或規(guī)律的監(jiān)控在生活質(zhì)量和自我效能方面沒有顯示出長(zhǎng)期的益處。有顯示出長(zhǎng)期的益處?！焙粑膊?guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis42頁(yè)頁(yè),右欄，第一行，右欄，第一行，

8、 刪除刪除“ 推薦用推薦用30-40 mg 強(qiáng)的松龍，強(qiáng)的松龍，10-14 天天(依據(jù)依據(jù)D)”, 增加增加“推薦用推薦用40mg 強(qiáng)的松龍，強(qiáng)的松龍，5 天天 (依據(jù)依據(jù) B)”42頁(yè)頁(yè), 右欄，第一段的結(jié)尾部分，增加右欄，第一段的結(jié)尾部分，增加 “在在AECOPD中，霧化吸入沙丁胺醇中添加鎂對(duì)中，霧化吸入沙丁胺醇中添加鎂對(duì)FEV1無作用無作用”呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis推薦使用潑尼松推薦使用潑尼松3040mg/d，1014天改為天改為推薦使用潑尼松推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)，連

9、續(xù)5天（天（B類證據(jù)）類證據(jù)），盡管關(guān)于激素治療，盡管關(guān)于激素治療AECOPD 的最佳療程，尚無充足的數(shù)據(jù)得出確切的結(jié)論。的最佳療程，尚無充足的數(shù)據(jù)得出確切的結(jié)論。單獨(dú)霧化布地奈德可替代口服激素。單獨(dú)霧化布地奈德可替代口服激素。1. GOLD 2014.2. Groenewegen KH, et al. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest, 2003, 124(2):459-467.長(zhǎng)期使用全身激素是COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危

10、險(xiǎn)因素2呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis多中心，雙盲，隨機(jī)AECOPD患者(N = 314)Day1 甲強(qiáng)龍40mg ivDay25 潑尼松40mg/dDay1 甲強(qiáng)龍40mg ivDay214 潑尼松 ( 40mg/d)結(jié)果： 達(dá)到主要終點(diǎn)的，5天組和14天組分別各有56例和57例，5天治療組療效非劣于14天組主要終點(diǎn)指標(biāo)：到下次急性發(fā)作的時(shí)間，隨訪半年Leuppi JD， et al . JAMA,2013,309(21)：2223-31.呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（S

11、KL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis43頁(yè)，輔助治療段的結(jié)尾，增加頁(yè)，輔助治療段的結(jié)尾，增加 “ 住院的住院的AECOPD患者中深靜脈栓塞和肺栓塞的風(fēng)患者中深靜脈栓塞和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)防栓塞的措施需要加強(qiáng)險(xiǎn)增加，預(yù)防栓塞的措施需要加強(qiáng)”45頁(yè)頁(yè),左欄，急性加重家庭治療部分的最后，增加左欄，急性加重家庭治療部分的最后，增加 “來源于不同研究的逐漸增加的數(shù)據(jù)提示，現(xiàn)有的各來源于不同研究的逐漸增加的數(shù)據(jù)提示，現(xiàn)有的各種遠(yuǎn)程醫(yī)療沒有顯示使慢阻肺患者獲益。因此，慢種遠(yuǎn)程醫(yī)療沒有顯示使慢阻肺患者獲益。因此，慢阻肺中不推薦遠(yuǎn)程醫(yī)療。阻肺中不推薦遠(yuǎn)程醫(yī)療?！?/p>

12、呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼吸道疾病的癥狀隨年齡而變化，通常呼吸道疾病的癥狀隨年齡而變化，通常40歲之后，很難區(qū)分慢性氣歲之后，很難區(qū)分慢性氣流受限是由哮喘引起還是流受限是由哮喘引起還是COPD引起。很大一部分慢性氣道疾病的引起。很大一部分慢性氣道疾病的患者，既有哮喘又有患者，既有哮喘又有COPD的癥狀特點(diǎn)，因此，的癥狀特點(diǎn)，因此，“重疊癥狀重疊癥狀”被廣泛被廣泛關(guān)注。這種類型的慢性氣流受限尚無統(tǒng)一名稱或定義。研究表明：關(guān)注。這種類型的慢性氣流受限尚無統(tǒng)一名稱或定義。研究表明：有有“重疊

13、癥狀重疊癥狀”的患者加重頻率更高，生活質(zhì)量更差，肺功能下降的患者加重頻率更高，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快、高死亡率、消耗更多衛(wèi)生資源。更快、高死亡率、消耗更多衛(wèi)生資源。1555%的患者出現(xiàn)的患者出現(xiàn)“重疊重疊癥狀癥狀”，最終，最終，1520%患者確診為哮喘和患者確診為哮喘和COPD。 GOLD和和GINA科學(xué)委員會(huì)提出了區(qū)分哮喘和科學(xué)委員會(huì)提出了區(qū)分哮喘和COPD以及以及“重疊癥狀重疊癥狀”的新理念的新理念A(yù)sthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）。）。用綜合征的概念去理解、歸納、抽象、定義。哮喘用綜合征的概念去理解、歸納、抽象、定義。哮喘COPD重疊綜合重疊綜合征

14、（征（ACOS）提供了初始治療方法，但需要臨床、病理生理學(xué)及遺）提供了初始治療方法，但需要臨床、病理生理學(xué)及遺傳學(xué)進(jìn)一步驗(yàn)證。傳學(xué)進(jìn)一步驗(yàn)證。GOLD 2014.呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis慢阻肺的個(gè)體化優(yōu)化藥物治療慢阻肺的個(gè)體化優(yōu)化藥物治療u穩(wěn)定期的藥物治療u急性加重期的藥物治療呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis（1）慢阻肺-支氣管哮喘重疊綜合征：ICS+長(zhǎng)效支氣管舒張劑；（2）非頻繁加重

15、表型：長(zhǎng)效支氣管舒張劑和/或茶堿；（3）以慢支炎為主頻繁加重表型:長(zhǎng)效支氣管舒張劑+ICS和PDE-4抑制劑（羅氟司特）等；（4）以肺氣腫為主的頻繁加重表型：長(zhǎng)效支氣管舒張劑(+ICS); (5) 局部肺氣腫特別明顯：肺減容術(shù)Miravitlles M, et al. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J 2013, 41: 1252-1256.初步的研究探索結(jié)果，多數(shù)個(gè)體難以明確分到某一表型呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)

16、驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis二、穩(wěn)定期慢阻肺對(duì)治療的反應(yīng)二、穩(wěn)定期慢阻肺對(duì)治療的反應(yīng)呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisCOPD治療后肺功能變化（與哮喘比較）呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis臨床癥狀改善

17、（一定程度）：臨床癥狀改善（一定程度）： 短期：短期：癥狀、運(yùn)動(dòng)耐受能力、生活質(zhì)量（有限的）癥狀、運(yùn)動(dòng)耐受能力、生活質(zhì)量（有限的） 長(zhǎng)期：長(zhǎng)期：急性發(fā)作、病死率等（相對(duì)的）急性發(fā)作、病死率等（相對(duì)的）生理學(xué)指標(biāo)：生理學(xué)指標(biāo)：v FEV1：改善輕微：改善輕微v 肺容量變化（功能殘氣量和動(dòng)態(tài)過度充氣）：改變比肺容量變化（功能殘氣量和動(dòng)態(tài)過度充氣）：改變比FEV1更明顯，與呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐受能力改善有更好的相關(guān)更明顯，與呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐受能力改善有更好的相關(guān)v 呼吸動(dòng)力學(xué)變化：呼吸肌肉力量、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)呼吸動(dòng)力學(xué)變化：呼吸肌肉力量、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)新的評(píng)價(jià)指標(biāo)：新的評(píng)價(jià)指標(biāo)： HRCT，炎癥介質(zhì)譜等，炎

18、癥介質(zhì)譜等呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisGlobal Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD三、藥物治療的發(fā)展與選擇應(yīng)用2-激動(dòng)劑 短效2-激動(dòng)劑 長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑/超長(zhǎng)效（維持24小時(shí)）抗膽堿能 短效抗膽堿能 長(zhǎng)效抗膽堿能短效2-激動(dòng)劑+抗膽堿能復(fù)方吸入劑茶堿類吸入激素 長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑+ 吸入激素復(fù)方吸入劑全身激素磷酸二酯酶-4抑制劑呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL

19、Respir Dis）SKL Respir Dis患患者者首選首選次選次選備選備選ASAMA 必要時(shí)必要時(shí) 或或SABA 必要時(shí)必要時(shí)LAMA LABASABA 和和 SAMA茶堿茶堿BLAMA 或或LABALAMA 和和 LABASABA 和和/或或 SAMA茶堿茶堿CICS/LABA 或或LAMALAMA 和和 LABALAMA和和PDE4 抑制劑抑制劑LABA和和PDE4 抑制劑抑制劑SABA 和和/或或 SAMA茶堿茶堿DICS/LABA和和/或或LAMAICS/LABA 和和 LAMAICS/LABA 和和 PDE4 抑制抑制劑劑LAMA 和和 LABALAMA 和和 PDE4 抑制

20、劑抑制劑羧甲斯坦羧甲斯坦SABA和和/或或SAMA茶堿茶堿21SABA ：短效2受體激動(dòng)劑 LABA：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑SAMA：短效膽堿能受體拮抗劑 LAMA：長(zhǎng)效膽堿能受體拮抗劑 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014 Available from www.goldcop

21、COPD穩(wěn)定期藥物治療方案（2014年GOLD治療指南）呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisDiamant Z, et al. Respir Med. 2007 Mar;101(3):378-88. 190019602000腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素異丙腎上腺素沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特羅福莫特羅沙美特羅沙美特羅腎上腺素腎上腺素異丙腎上腺素沙丁胺醇沙丁胺醇沙美特羅沙美特羅福莫特羅福莫特羅新的新的特異性/激動(dòng)劑1和2激動(dòng)劑選擇性2激動(dòng)劑選擇性2激動(dòng)劑選擇性選擇性2激動(dòng)劑激動(dòng)劑高選擇高選擇起效

22、速度快速起效快速起效快速起效起效慢快速起效快速起效快起效快起效作用時(shí)間短效短效短效長(zhǎng)效長(zhǎng)效長(zhǎng)效超長(zhǎng)效超長(zhǎng)效22呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisDiamant Z, et al. Respir Med. 2007 Mar;101(3):378-88. 23快起效快起效長(zhǎng)效長(zhǎng)效多種作用途徑聯(lián)合多種作用途徑聯(lián)合安全安全呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis單純吸入激素（不再推薦）單純吸入激素（不再推薦）支

23、氣管舒張劑（不具有明顯的抗炎作用）支氣管舒張劑（不具有明顯的抗炎作用）支氣管舒張劑支氣管舒張劑+吸入激素吸入激素發(fā)展新的抗炎藥物（磷酸二酯酶抑制劑發(fā)展新的抗炎藥物（磷酸二酯酶抑制劑+炎癥介質(zhì)的拮抗劑等）炎癥介質(zhì)的拮抗劑等）呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisGOLD 2011的主要更新之一（新添章節(jié)）的主要更新之一（新添章節(jié)）新指南重點(diǎn)關(guān)注：心血管、骨骼肌功能異常、骨質(zhì)疏新指南重點(diǎn)關(guān)注：心血管、骨骼肌功能異常、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征與糖尿病松、焦慮與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合

24、征與糖尿病全身表現(xiàn)（全身表現(xiàn)（Systemic manifestation）：體重下降、）：體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌功能異常等營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌功能異常等傳統(tǒng)的并發(fā)癥（傳統(tǒng)的并發(fā)癥（complications）：自發(fā)性氣胸、肺）：自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓與慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞、動(dòng)脈高壓與慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞、呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis肺癌肺癌外周肺炎癥外周肺炎癥缺血性心臟缺血性心臟病病心力衰竭心力衰竭骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松糖尿病糖尿病代謝綜合征代謝綜合征正色素性貧正色素性

25、貧血血抑郁抑郁全身炎癥全身炎癥IL-6,IL-1,TNF-骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D“溢出溢出”Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白急性時(shí)相蛋白: :C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎癥全身炎癥IL-6,IL-1, TNF-缺血缺血性心性心臟病臟病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨質(zhì)骨質(zhì)疏松疏松糖尿病糖尿病代謝綜代謝綜合征合征正色正色素性素性

26、貧血貧血IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：腫瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎癥反應(yīng)和全身的影響炎癥反應(yīng)和全身的影響氣道的損傷和清除能力下降氣道的損傷和清除能力下降疾病間的相互影響？疾病間的相互影響？共同的易感基因？共同的易感基因？呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis伴發(fā)病存在嚴(yán)重影響伴發(fā)病存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要疾病進(jìn)展，需要積極治療積極治療各種伴發(fā)病均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，各種伴發(fā)病均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)表明合并目前無依據(jù)表明合并COPD時(shí)

27、需要改變各種時(shí)需要改變各種伴發(fā)病的治療方案伴發(fā)病的治療方案 GOLD 2011呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisCOPD患者中患者中IHD發(fā)病率增加，但容易被忽略發(fā)病率增加，但容易被忽略/診斷不足診斷不足一、一、COPD患者合并患者合并IHD治療：治療：應(yīng)該按照應(yīng)該按照IHD指南進(jìn)行治療。指南進(jìn)行治療。應(yīng)用應(yīng)用阻斷劑阻斷劑：如果如果有有1阻斷劑應(yīng)用指征阻斷劑應(yīng)用指征，推薦使用，推薦使用選擇性選擇性1阻斷劑治療阻斷劑治療，其有益的一面高于治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，其有益的一面高于治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使

28、重癥即使重癥COPD患者也如此?；颊咭踩绱?。 二、二、IHD患者的患者的COPD治療：治療：按按COPD常規(guī)治療進(jìn)行常規(guī)治療進(jìn)行在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時(shí)，應(yīng)該避免使用高劑量的在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時(shí)，應(yīng)該避免使用高劑量的2激激動(dòng)劑。動(dòng)劑。（注意個(gè)體化的問題）（注意個(gè)體化的問題） GOLD2011呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis常見常見：30%穩(wěn)定期的穩(wěn)定期的COPD患者合并一定程度的患者合并一定程度的HF（與與AECOPD鑒別鑒別） 大約大約 30%的的HF患者臨床上合并患者臨床上合并COPD

29、（住院需求增加）（住院需求增加） HF、COPD和哮喘是呼吸困難的常見原因和哮喘是呼吸困難的常見原因（尤其是老年人）（尤其是老年人） 一、一、COPD患者合并患者合并HF治療：治療：HF應(yīng)該按照常規(guī)應(yīng)該按照常規(guī)HF的指南進(jìn)行治療的指南進(jìn)行治療 （臨床上常因?yàn)椋ㄅR床上常因?yàn)镃OPD使使HF不能獲得充分治療不能獲得充分治療）選擇性選擇性1阻斷劑阻斷劑：改善改善HF的生存率的生存率，而且安全，而且安全 比索洛爾（比索洛爾（bisoprolol ）治）治 療療COPD患者合并患者合并HF 時(shí)，時(shí)，F(xiàn)EV1有一定程度的降低，有一定程度的降低，但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化，臨床

30、臨床獲益獲益明顯高于潛在風(fēng)險(xiǎn)明顯高于潛在風(fēng)險(xiǎn) 二、二、 HF患者的患者的COPD治療：治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療重癥重癥HF患者吸入患者吸入2 激動(dòng)劑治療需要密切激動(dòng)劑治療需要密切觀察觀察隨診隨診（有個(gè)別（有個(gè)別研究研究報(bào)道報(bào)道HF 患者吸患者吸入入2 激動(dòng)劑治療增加了死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)激動(dòng)劑治療增加了死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)） GOLD2011呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis高血壓高血壓是是COPD最為常見的最為常見的伴發(fā)病伴發(fā)病，對(duì)疾病，對(duì)疾病預(yù)后預(yù)后有有影響。影響。 一、一

31、、COPD患者合并高血壓的治療：患者合并高血壓的治療：高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行常規(guī)治療高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行常規(guī)治療有指征應(yīng)用時(shí)，有指征應(yīng)用時(shí)，應(yīng)該選擇選擇性應(yīng)該選擇選擇性1阻斷劑。阻斷劑。 二、二、高血壓患者的高血壓患者的COPD治療：治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療GOLD2011呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis研究熱點(diǎn)：臨床表型和生物標(biāo)記物-個(gè)體化治療支氣管舒張劑是基礎(chǔ)治療和緩解癥狀的主要治療（快起效、長(zhǎng)效更有效）抗炎治療可減少急性加重頻率（尤其是非感染相關(guān)的

32、）ICS+LABA聯(lián)合治療的適應(yīng)癥和藥物選擇值得關(guān)注多種藥物聯(lián)合治療是否能夠優(yōu)化治療效果？如何選擇病例？需要重視共患病的處理也需要關(guān)注非藥物治療的問題呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis慢阻肺的個(gè)體化優(yōu)化藥物治療慢阻肺的個(gè)體化優(yōu)化藥物治療u穩(wěn)定期的藥物治療u急性加重期的藥物治療呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisWedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio A

33、nzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過度充氣動(dòng)態(tài)性肺過度充氣COPDCOPD炎癥性氣道炎癥性氣道加劇加劇的氣道炎癥反應(yīng)的氣道炎癥反應(yīng)病毒病毒細(xì)菌細(xì)菌污染污染共同作用效果共同作用效果誘發(fā)因素誘發(fā)因素COPDCOPD氣道炎癥越嚴(yán)氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被醫(yī)療幫助，通常被診斷為診斷為急性加重急性加重。全身性炎癥全身性炎

34、癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過度充氣動(dòng)態(tài)性肺過度充氣病毒病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重急性炎癥加重COPDCOPD急性加重機(jī)制急性加重機(jī)制呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisAECOPD的誘發(fā)因素是什么？的誘發(fā)因素是什么？呼吸系統(tǒng)感染（細(xì)菌、病毒、偶有真菌）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）藥物治療的中斷排痰障礙其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病合類似AE

35、COPD的表現(xiàn)：并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisI類患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素推薦使用抗生素II類患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰,推薦使用抗生素?zé)o膿性痰無膿性痰,不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 1)氣促加重氣促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)膿性痰膿性痰呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir

36、 Dis1、尋找急性加重的誘發(fā)原因、尋找急性加重的誘發(fā)原因2、判斷是否存在感染和合理應(yīng)用抗菌藥物、判斷是否存在感染和合理應(yīng)用抗菌藥物3、加強(qiáng)平喘治療（吸入支氣管舒張劑和全、加強(qiáng)平喘治療（吸入支氣管舒張劑和全身激素）身激素）4、AECOPD合并呼吸衰竭的處理（氧療和合并呼吸衰竭的處理（氧療和機(jī)械通氣）機(jī)械通氣）5、防治可能存在的并發(fā)癥、伴發(fā)病等。、防治可能存在的并發(fā)癥、伴發(fā)病等。6、最大程度恢復(fù)肺功能，并建立長(zhǎng)期治療、最大程度恢復(fù)肺功能，并建立長(zhǎng)期治療的計(jì)劃的計(jì)劃7、對(duì)患者的指導(dǎo)教育、對(duì)患者的指導(dǎo)教育呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir

37、 Dis）SKL Respir Dis應(yīng)該符合應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則的總體治療原則:u 迅速改善患者癥狀迅速改善患者癥狀,改善肺功能改善肺功能u 早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率u 減少減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)的發(fā)病次數(shù)u 延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis全身糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈口服或者靜脈u 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑+糖皮

38、質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素u 建議建議:強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍40mg/d, 5天天u 延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效,卻會(huì)增加副作用卻會(huì)增加副作用霧化糖皮質(zhì)激素霧化糖皮質(zhì)激素u 作為糖皮質(zhì)激素治療的一種選擇作為糖皮質(zhì)激素治療的一種選擇u 治療非酸中毒治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用GOLD 2014呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis2008年年“慢性阻塞性肺疾病全球倡議慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)” 關(guān)于呼吸興奮劑使用的論述：關(guān)于呼吸興奮劑使用的論述：COPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)不建議使患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)不建議使用呼吸興奮劑用