個案護理查房

1、 扁桃體扁桃體 腺樣體摘除護理腺樣體摘除護理 個案查房個案查房簡要病史簡要病史u1 1. 1717床，男，床，男，8 8歲，學生，因歲，學生，因“夜間鼻塞打鼾兩年余夜間鼻塞打鼾兩年余”門門診擬診擬“雙側扁桃體肥大，腺樣體肥大雙側扁桃體肥大，腺樣體肥大”于于2013-07-082013-07-08步行入步行入院。院。u2. 2. 現病史現病史: :患者兩年余來無明顯誘因睡眠打鼾，患者家屬患者兩年余來無明顯誘因睡眠打鼾，患者家屬訴其夜間呼聲響亮?；颊甙l(fā)病以來精神可，偶有咽痛及吞咽訴其夜間呼聲響亮?；颊甙l(fā)病以來精神可，偶有咽痛及吞咽痛，睡眠可，食欲好，大小便未見明顯異常，體重無減輕。痛，睡眠可，食欲

2、好，大小便未見明顯異常，體重無減輕。u 3.3.既往史：無；既往史：無；4.4.過敏史：無；過敏史：無；5.5.個人史：未成年；個人史：未成年；6.6.家族史：無。家族史：無。查體查體u1.1.一般情況：一般情況：體溫體溫 36.3 36.3 脈搏脈搏 - -次次/ /分分 呼吸呼吸 次次/ /分分 血壓血壓 - /- - /-mmHg mmHg 體重體重44kg44kg2.2.專專 科科 檢檢 查：查： 1 1咽科：咽科： 咽部慢性充血，咽后壁淋巴細胞增生，雙側扁桃體咽部慢性充血，咽后壁淋巴細胞增生，雙側扁桃體IIII腫，無充血，懸雍垂無水腫。腺樣體肥大。腫，無充血，懸雍垂無水腫。腺樣體肥大

3、。 2. 2.喉科：喉科： 會厭無紅腫，雙側聲帶無肥厚，無充血，運動好，會厭無紅腫，雙側聲帶無肥厚，無充血，運動好，閉合好，發(fā)聲有力閉合好，發(fā)聲有力 主要的護理診斷主要的護理診斷1.1.焦慮焦慮 與患者年幼對疾病不了解和擔心愈后有關與患者年幼對疾病不了解和擔心愈后有關 2.2.知識缺乏知識缺乏 與對術前檢查、麻醉及手術等程序不了解與對術前檢查、麻醉及手術等程序不了解有關有關3.3.潛在并發(fā)癥出血潛在并發(fā)癥出血 與手術有關與手術有關 4.4.舒適的改變舒適的改變 與術后傷口疼痛有關與術后傷口疼痛有關 5.5.術后安全缺乏術后安全缺乏 與患者年幼，不配合有關與患者年幼，不配合有關 6. 6. 營養(yǎng)

4、失調營養(yǎng)失調 低于機體需要量低于機體需要量 與術后傷口疼痛有關與術后傷口疼痛有關 7. 7. 知識缺乏 缺乏自我護理知識 p 護理目標護理目標：患者焦慮減輕或消除。p 護理措施護理措施：1.心理護理。耐性細致地向患者講解手術的重要性及手術的目的，使其心情舒暢、樂觀，消除緊張、恐懼等不良情緒，以良好的心理狀態(tài)配合醫(yī)務人員做好術前準備；兒童患者術前護士應做好安撫工作，消除其懼怕手術的心理因素。2.建立良好的護患關系，取得患者信任積極答復患者提出的問題。p 護理評價護理評價 ：家屬及患者對手術有初步的了解，患者緊張焦慮的心理得到緩 解。（2013-07-10） 焦慮與對疾病不了解和擔心愈后有關焦慮與

5、對疾病不了解和擔心愈后有關 （2013-07-09）v 護理目標護理目標：患者能講述疾病的有關知識及術前有關注意事項。 護理措施護理措施：1.詳細向患者介紹并解釋術前注意事項。 2.告知患者術前檢查的重要性。3.囑患者術前1天晚及術晨用漱口水漱口，清潔口腔。4.全麻者術前禁食1012小時。手術前穿好手術衣褲，戴好手術腕帶，排空大小便。5.遵醫(yī)囑術前給予肌注鎮(zhèn)靜及抑制腺體分泌的藥物。v 護理評價護理評價:患者能講述疾病的有關知識及術前有關注意事項。 （2013-07-10） 知識缺乏知識缺乏 與對術前檢查、麻醉及與對術前檢查、麻醉及 手術等程序不了解手術等程序不了解 有關有關 （2013-07-

6、09）潛在并發(fā)癥出血與手術有關潛在并發(fā)癥出血與手術有關（2013-07-10）v 護理目標護理目標：患者生命體征平穩(wěn)，關注傷口出血現象 護理措施：護理措施：1.監(jiān)測心電監(jiān)護，血氧每小時1次。 2.關注手術部位的出血情況。 1）囑患者手術當天勿說話，痰及分泌物要輕輕吐出，勿吞下，以便觀察傷口有無出血現象。2）第二天用漱口水漱口，少說話。對患者講解術后創(chuàng)面局部會形成一層白色保護膜，不要去觸動或去除，以免引起出血。3）全麻者，應注意觀察患者有無連續(xù)的吞咽動作，如有以上情況，可能有出血的表現，并應注意呼吸情況。若出血較多應及時與醫(yī)師聯系，根據醫(yī)囑給予肌肉注射止血藥或其它的止血措施。護理評價：護理評價：

7、患者生命體征平穩(wěn)，未觀察到出血表現。（2013-07-13） p 護理目標護理目標：患者自感舒適。p 護理措施：護理措施：1.囑患者半臥位減輕頭部充血，耐心傾聽患者主訴，理解患者，予心理安慰；遵醫(yī)囑予局部及全身使用抗炎藥物。2.護理操作輕柔準確，指導患者促進舒適的方法，如靜養(yǎng)休息、聽音樂等。發(fā)現異常及時通知值班醫(yī)師。2. 囑患者術后當日不要漱口，口腔內分泌物輕輕吐出，以免引起胃部不適，觀察出血情況，如分泌物粘稠不易吐出，可用紗布輕輕擦拭掉，創(chuàng)面如有凝血塊，及時通知醫(yī)師給予處理，囑患者輕輕說話，輕咳嗽，避免患者哭鬧，減輕疼痛。3.如患者主訴疼痛感較強或難以忍受，遵醫(yī)囑可使用止痛藥止痛。（一般不用

8、水楊酸類藥物止痛，因可抑制凝血酶原的發(fā)生而引起創(chuàng)面出血）護理評價護理評價：患者自訴舒適感增強。（2013-07-13）舒適的改變與術后傷口疼痛有關舒適的改變與術后傷口疼痛有關 （2013-07-10）v 護理目標：護理目標： 患者住院期間未發(fā)生跌倒，墜床等不良事件v 護理措施：護理措施：1.觀察患者全麻蘇醒前期是否出現躁動、意識不清等表現，根據患者病情準確予跌倒評分；2.指導患者臥床休息，家屬留陪；3.全麻六小時后，指導患者起床下床動作緩慢，穿防滑鞋；4.教會患者及家屬使用呼叫器及防護欄的方法，予拉起防護欄保護，告知緊急呼叫器的使用方法；5.按時巡視病房，發(fā)現安全隱患及時處理。宣教術后相關知識

9、，取得家屬配合。v 護理評價：護理評價：患者住院期間未發(fā)生跌倒，墜床等不良事件 （2013-07-13）術后安全缺乏術后安全缺乏 與患者年幼，不配合有關與患者年幼，不配合有關 （20130711）p 護理目標護理目標：患者體重在正常范圍p 護理措施：護理措施：1.向患者及家屬說明術后進食才能保證營養(yǎng)，有利于傷口的愈合、體質的恢復的必要性。2.囑患者術后進食冷或冰流質，以減輕吞咽時的疼痛程度，還可防止創(chuàng)傷出血。3.囑患者術后10天內忌粗硬食物。鼓勵，督促患者進食。4.安慰同情患者，耐心聽取患者的主訴。5. 多巡視，及時了解患者所需，予以解決。 。護理評價護理評價：患者體重下降，進食情況有所緩解（2013-07-12） 營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 低于機體需要量低于機體需要量 與術后傷口疼與術后傷口疼痛有關痛有關 （2013-07-11） p 護理目標護理目標：患者及家屬能復述出院后自我護理知識p 護理措施：護理措施：1. 囑患者保持口腔清潔、衛(wèi)生，進食后以漱口液含漱。2. 囑其加強身體鍛煉，增強體質，預防感冒，勿與上呼吸道感染患者接觸。3. 注意休息，生活要有規(guī)律。4.保持口腔衛(wèi)生，經常用溫鹽水或復方硼砂溶液漱口，預防口臭及感染。5要注意飲食，勿食辛辣刺激食物。知識缺乏知識缺乏 缺乏自我護理知識缺乏自我護理知識（2013-07-142013-07-14）v6告知患者及家屬由于術中誤咽