個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定

1、個(gè)性個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定化腸外營養(yǎng)配方的制定腸外營養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入目的：使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育，營養(yǎng)物質(zhì)提供的能量主要用于維持基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動(dòng)的能量和食物特殊動(dòng)力作用需要的能量腸外營養(yǎng)的基本原理腸外營養(yǎng)的基本原理美國以文摘發(fā)表者為近代靜脈營養(yǎng)的創(chuàng)始人美國以文摘發(fā)表者為近代靜脈營養(yǎng)的創(chuàng)始人按國際規(guī)范，全國大會(huì)的正式報(bào)告或雜志發(fā)表論文為創(chuàng)始人Dudrick，Wilmore等1967全美外科年會(huì)上有正式報(bào)告文摘發(fā)表Surgical Fo

2、rum（外科論壇-文摘匯編）雖然是以動(dòng)物研究為主美國仍然以1967年的Dudrick創(chuàng)始人美國為起點(diǎn)的文摘：Dudrick SJ.Wilmore DW.Vars HM entitled“l(fā)ong-term total parenteral nutrition with growth in puppies and positive nitrogen balance in patients”with 6 patientsSurgical Forum 1967;18:356營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展2000年-臨床應(yīng)用量迅速增多2005年-大約1600000患者接受PN（PN:EN

3、 10:1）160000患者接受EN2007年-大約 2400000患者接受PN（PN:EN 8:1） 300000患者接受ENIMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）誰該接受腸外營養(yǎng)支持誰該接受腸外營養(yǎng)支持腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機(jī)會(huì)性感染可能的情況為相對(duì)禁忌癥 蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)，2002,63制定制定PN配方的原則配方的原則 是醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì) 醫(yī)生要了解所有營養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分 要讓護(hù)士操作方便，目的是減少污染 不能追求高營養(yǎng)，避免肝腎功能損害制定制定PN配方要考慮的

4、因素配方要考慮的因素 液體入量 能量需求 輸注途徑（PV？CV?） 臟器功能（心、肺、肝、腎） 代謝狀態(tài)（原發(fā)?。?變態(tài)反應(yīng) 配伍禁忌 制劑的穩(wěn)定性（陽離子、滲透壓）總?cè)肓康姆峙淇側(cè)肓康姆峙?例：60Kg 3000ml/d治療水：抗菌素+NS 保肝藥+GNS 800ml 升壓藥+NS 糾正低蛋白：補(bǔ)充膠體 600ml 營養(yǎng)液的容量 1600ml需要CV正常人體的能量需求正常人體的能量需求正常人體基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式Harris-Benedict公式男： BEE（kcal/Kgd）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女： BEE（kcal/Kgd）=65

5、5.0955+9.5634W+18496H-4.6756A（W:體重，Kg；H:身高，cm；A：年齡，歲）能量需求=BEE活動(dòng)系數(shù)應(yīng)激因子患者間接能量測(cè)定儀“拇指法則”：20-35kcal/KgdCPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L輸入途徑中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時(shí)間周-年2周同質(zhì)成分體積比較小比較大家庭PN可以不可以CV和和PV營養(yǎng)的區(qū)別營養(yǎng)的區(qū)別臟器功能正常時(shí)臟器功能正常時(shí)PN處方的基本設(shè)計(jì)處方的基本設(shè)計(jì) 水入量：40-60ml/kgd； 能量：CV 20-35kcal/kgd PV 15-20kcal/k

6、gd 能量分配：Fat40-50%，CHO60-50%； 氨基酸：35-70g/d，N=0.1-0.2gkgd 其他：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等， 大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺腸外營養(yǎng)需要的各種必須營養(yǎng)素腸外營養(yǎng)需要的各種必須營養(yǎng)素水蛋白質(zhì)：氨基酸碳水化合物：葡萄糖脂肪：亞油酸、亞麻酸水溶性維生素：維生素B1、B2、B6、B12、C，煙酸、葉酸、泛酸、生物素脂溶性維生素：維生素A、D、E、K電解質(zhì)：鈉鉀鈣鎂氯磷微量元素：鐵鋅銅鉻錳硒鉬氟碘三大營養(yǎng)素三大營養(yǎng)素-糖、脂肪、蛋白質(zhì)l 糖約供給機(jī)體50-60%的能量（1g=3.4kcal）l 脂肪約占機(jī)體供給總能量的40-50% （1g=9.3k

7、cal）l 蛋白質(zhì)供能比例約占總能量的10-15%l 對(duì)臨床病人行營養(yǎng)支持時(shí)，主要供能物質(zhì)是糖和脂肪，二者提供的能量稱為非蛋白質(zhì)熱卡平衡氨基酸的概念平衡氨基酸的概念概念： 以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)。要求： 氨基酸的總氮量必須充分滿足機(jī)體的需要 混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸 各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型 必須氨基酸40-50%，非必須氨基酸50-60%類型類型特點(diǎn)特點(diǎn)特征特征產(chǎn)品舉例產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨復(fù)命11S（天安藥業(yè)）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基

8、酸EAA/NEAA=1樂凡命（華瑞）：綠安三菱制藥（廣州）：凡命第四代從營養(yǎng)型治療型根據(jù)不同疾病或年齡情況下氨基酸譜變化特點(diǎn)而設(shè)計(jì)肝用：安平、肝安15AA、綠肝安腎用：腎安、綠參安感染創(chuàng)傷用：綠支安小兒用：愛咪特（天安藥業(yè)）氨基酸制劑的發(fā)展氨基酸制劑的發(fā)展腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應(yīng)激沒有至輕度應(yīng)激（正常（正常/基礎(chǔ)氮需要）基礎(chǔ)氮需要）中度應(yīng)激中度應(yīng)激（中等氮增加需要）（中等氮增加需要）嚴(yán)重應(yīng)激嚴(yán)重應(yīng)激（高度的氮需要）（高度的氮需要）0.15g氮/（Kgd）0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/（Kgd）1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/（Kgd）1.5-2

9、.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1氨基酸氨基酸 支鏈氨基酸 -亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸 -主要在骨骼肌代謝 -在肝性腦病中具有特殊作用谷氨酰胺（谷氨酰胺（GLN）體內(nèi)最豐富的游離氨基酸體內(nèi)最豐富的游離氨基酸 在細(xì)胞外液中，占游離氨基酸的25% 在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60% 主要存在于骨骼肌中 很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中體內(nèi)濃度最重要的游離氨基酸體內(nèi)濃度最重要的游離氨基酸 蛋白質(zhì)合成的前體（嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前體） 快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸黏膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）谷氨酰胺下降的原因谷氨酰胺下降的原因 創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的

10、流動(dòng) 肌肉和肺脹谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到：胃腸道 修復(fù)損傷的胃腸道黏膜免疫細(xì)胞 促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖腎臟 調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺水平下降的后果谷氨酰胺水平下降的后果肌肉蛋白降解 持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道粘膜的通透性增加 腸道細(xì)菌和毒素移位免疫功能受損 免疫機(jī)能下降谷氨酰胺在患者中的應(yīng)用谷氨酰胺在患者中的應(yīng)用 降低患者死亡率 RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition 1997 Christiane Goeters,et al.Crit Care Med 2002 降低患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率 Griffiths,et al.Nutrition 2002 Novak & H

11、eyland et al.Crit Care Med 2002 Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005 縮短患者住院時(shí)間（LOS） Novak & Heyland et al.Crit Care Med 2002 Daurea A.De-souza,et al.Crit Care Med 2005 糖類糖類-葡萄糖葡萄糖必須氨基酸的缺乏：皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥：脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多：呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過高：多尿、高滲性昏迷低磷血癥：降低組織氧合作用碳水化合物氧化飽和：增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎

12、：高濃度葡萄糖液不適合經(jīng)周圍靜脈脂肪脂肪-1904 PAUL FRIDERICHFriderich把脂肪、糖和電解質(zhì)通過皮下輸入進(jìn)行腸外營養(yǎng)，但是這種方法實(shí)在是太疼了。脂肪乳脂肪乳作用： - 作為必須脂肪酸來源 - 作為能量來源構(gòu)成： - 油脂 - 卵磷脂（乳化劑） - 甘油（滲透壓調(diào)節(jié)劑）卵磷脂是脂肪乳中的乳化劑卵磷脂是脂肪乳中的乳化劑亞油酸52%亞麻酸8%油酸22%硬脂酸4%其它脂肪酸1%長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的脂肪酸譜長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的脂肪酸譜脂肪乳的發(fā)展脂肪乳的發(fā)展 PH值：6.5-8.8 滲透壓：272mOsm/L第一代脂肪乳劑 第二代脂肪乳劑 最新一代脂肪乳劑1987結(jié)構(gòu)脂肪乳最佳能源SMOF

13、平衡脂肪乳 20031961瑞典1976美國英脫利匹特英脫利匹特標(biāo)準(zhǔn)脂肪乳1984MCT/LCT1998魚油1995橄欖油血液血液細(xì)胞細(xì)胞LCTLPLLCFAMCTLPLMCFAMCFALCFACoACoAFFA-CoAATPFFA-CoA-氧化CPT載脂蛋白線粒體線粒體LCFA和和MCFA進(jìn)入線粒體代謝途徑進(jìn)入線粒體代謝途徑LCT=長(zhǎng)鏈脂肪乳 CoA=輔酶AMCT=中鏈脂肪乳 FFA-CoA=脂酰輔酶ALPL=脂蛋白酯酶 CPT=肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶LCFA=長(zhǎng)鏈脂肪酸MCFA=中鏈脂肪酸長(zhǎng)鏈脂肪乳長(zhǎng)鏈脂肪乳-水解和供能過程水解和供能過程中中/長(zhǎng)鏈脂肪乳長(zhǎng)鏈脂肪乳-水解和供能過程水解和供能過程

14、結(jié)構(gòu)脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳-水解和供能過程水解和供能過程結(jié)構(gòu)脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳不同脂肪乳不同脂肪乳-水解供能模式圖水解供能模式圖STG魚油脂肪乳魚油脂肪乳 富含富含-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸 具有維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用具有維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用 具有抑炎的潛在作用具有抑炎的潛在作用 具有藥理作用具有藥理作用-3有益于預(yù)防和治療冠心病、糖尿病、類有益于預(yù)防和治療冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕、皮炎、癌癥、抑郁癥、神經(jīng)分裂癥、風(fēng)濕、皮炎、癌癥、抑郁癥、神經(jīng)分裂癥、癡呆、過敏、哮喘、腎病和慢性阻塞性肺病癡呆、過敏、哮喘、腎病和慢性阻塞性肺病等。等。EPA具有抗炎、抗血栓形成、抗心律具有抗炎、抗血栓形成、抗心律

15、失常、降低血脂、舒張血管的特性失常、降低血脂、舒張血管的特性DHA還是人體大腦脂質(zhì)的重要組成部還是人體大腦脂質(zhì)的重要組成部分，對(duì)智力和視網(wǎng)膜發(fā)育起著決定性分，對(duì)智力和視網(wǎng)膜發(fā)育起著決定性的作用的作用魚油有效阻斷過度炎癥反應(yīng)魚油有效阻斷過度炎癥反應(yīng)2：1-4：1是最佳的是最佳的-3和和-6脂肪酸輸入比例脂肪酸輸入比例魚油臨床益處魚油臨床益處橄欖油脂肪乳劑橄欖油脂肪乳劑SMOF脂肪乳劑脂肪乳劑l 20%乳劑乳劑l 含豆油含豆油30% 椰子油椰子油 30% 橄欖油橄欖油25% 魚油魚油15%l -6：-3=2.5:1l 抑炎和致炎的作用處于平衡狀態(tài)抑炎和致炎的作用處于平衡狀態(tài)脂肪乳的穩(wěn)定性脂肪乳的穩(wěn)

16、定性微量營養(yǎng)素微量營養(yǎng)素1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷 8種-14種3.維生素： 水溶性9種 脂溶性4種不可或缺的關(guān)注：電解質(zhì)不可或缺的關(guān)注：電解質(zhì)l 基本需要量是維持生命所必需。l 成人水分生理需要量2000-2500ml。 電解質(zhì)日需要：電解質(zhì) 需要量mmol/d（g/d） 鈉 100-120（氯化鈉6-10） 鉀 60-80（氯化鉀4.5-6） 鈣 5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml） 鎂 7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml） 磷 20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測(cè)下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重不可或缺的關(guān)注：維生素不可

17、或缺的關(guān)注：維生素 調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用 水溶性維生素（9種）每日一瓶 脂溶性維生素（4種）每日一支11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑復(fù)方制劑：維生素B1 3.0mg維生素B2 3.6mg煙酰胺 40mg維生素B6 4.0mg泛酸 15mg生物素 60g葉酸 0.4mg維生素B12 5.0g甘氨酸 300mg乙二胺四乙酸二鈉0.5mg對(duì)羥基苯甲酸甲酯0.5mg水溶性維生素（水樂維他）水溶性維生素（水樂維他）：SoluvitNWater-soluble Vitamin for Injection維生素C應(yīng)該避光輸注，遇光變性后的維生素C可變?yōu)辄S色甚至鐵銹色，

18、不可再輸注。脂溶性維生素缺乏癥脂溶性維生素缺乏癥成分成分生理作用生理作用缺乏癥缺乏癥每日靜脈基本每日靜脈基本需要量需要量Vit.A維持上皮細(xì)胞及視覺的正常功能夜盲、不可逆性角膜變化（失明）、皮膚和粘膜角質(zhì)化1mgVit.D維持鈣和磷的正常水平、牙齒骨骼的生長(zhǎng)佝僂病、骨軟化和骨質(zhì)疏松癥5gVit.E抗氧化性、維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性紅細(xì)胞壞死、貧血、腦軟化10mgVit.K參與凝血酶原和其他凝血因子的合成凝血時(shí)間延長(zhǎng)、出血傾向、出血0.15mgp 生理作用、缺乏癥及基本需要量：生理作用、缺乏癥及基本需要量：脂溶性維生素注射液（成人）脂溶性維生素注射液（成人）：Fat-soluble Vitamin

19、 Injection（） （維他利匹特）Vitalipid N Adult復(fù)方制劑，其組分為：每10ml維生素A 0.99mg維生素D2 5g維生素E 9.1mg維生素K1 0.15mg注射用大豆油 1g注射用卵磷脂 0.12g甘油（無水） 0.22g注射用水 加至10ml氫氧化鈉 調(diào)PH值：約為8用法用量：成人和11歲以上兒童一日10ml在無菌條件下，加入脂肪乳注射液500ml內(nèi)，并在24小時(shí)內(nèi)用完。禁忌：與香豆素類抗凝藥合用注意事項(xiàng)：1.必須稀釋后靜脈滴注2.用前1小時(shí)內(nèi)配置，24小時(shí)內(nèi)用完。不可或缺的關(guān)注：微量元素不可或缺的關(guān)注：微量元素p 酶的催化活性p 蛋白質(zhì)的合成及其功能穩(wěn)定性p

20、神經(jīng)傳導(dǎo)p 肌肉運(yùn)動(dòng)p 營養(yǎng)物質(zhì)代謝微量元素為機(jī)體正常代謝和功能活動(dòng)所必須微量元素缺乏癥微量元素缺乏癥成分成分生理作用生理作用缺乏癥缺乏癥銅銅骨骼生長(zhǎng)、血紅蛋白合成、免疫防御貧血、中性粒細(xì)胞減少、骨骼畸形鐵鐵血紅蛋白、肌紅蛋白和細(xì)胞色素系統(tǒng)的成分貧血錳錳能量和脂肪代謝厭食、惡心、嘔吐鋅鋅牙齒和骨骼的生長(zhǎng)、牙齒護(hù)理脫發(fā)和皮損、免疫缺陷氟氟牙齒和骨骼的生長(zhǎng)、牙齒護(hù)理齲齒和骨質(zhì)疏松的抵抗力減弱碘碘甲狀腺素的合成甲狀腺功能減退硒硒抗氧化營養(yǎng)素、甲狀腺功能、免疫功能心肌病、骨骼肌病、指甲異常、大紅細(xì)胞癥、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)安達(dá)美安達(dá)美；AddamelN 滲透壓1900mOsm/kgH2O復(fù)方制劑：氯化鉻（CrCl

21、36H2O） 53.3g氯化銅（CuCL22H2O） 3.4mg氯化鐵（FeCL36H2O） 5.4mg氯化錳（MnCL24H2O） 0.99mg鉬酸鈉（Na2MoO42H2O） 48.5g亞硒酸鈉（Na2SeO35H2O） 105g氯化鋅（ZnCL2） 13.6mg碘化鉀（KI） 166g氟化鈉（NaF） 2.1mg山梨醇（C6H14O6） 3.0g磷的生理作用磷的生理作用1. 參與骨質(zhì)形成2. 以磷脂形式參與細(xì)胞膜的組成3. 參與機(jī)體能量代謝的核心反應(yīng)：ATP=ADP+Pi= AMP+2Pi4. 磷與許多代謝中的酶活性有關(guān)5. 凝血：凝血過程的幾個(gè)重要步驟皆須在磷脂的表面進(jìn)行低磷血癥的臨床

22、和生化改變低磷血癥的臨床和生化改變1. 神經(jīng)系統(tǒng)-腦電圖廣泛異常，傳導(dǎo)速度減慢等2. 呼吸循環(huán)系統(tǒng)-呼吸衰竭，心臟收縮壓減低，舒張壓增高3. 血液系統(tǒng)-紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板功能障礙、溶血 白細(xì)胞 趨化性、吞噬作用降低50%4. 骨骼系統(tǒng)-骨質(zhì)吸收增加、骨痛、骨軟化等5. 物質(zhì)代謝-異常的葡萄糖代謝如糖耐量下降6. 酸堿平衡-輕度酸中毒、尿酸化作用的損害Zalman S et al Hypophosphatema Med Clin N Am 1981.65（2）：393張興亞等 全靜脈營養(yǎng)并發(fā)低磷血癥11例臨床分析 中華外科雜志1985.20（4）：196Swaminathan R et al

23、 Hypophosphatemia in Surgical patient.Sur Gynobste 1981;148(3):448 影響影響“全合一全合一”制劑穩(wěn)定性的因素制劑穩(wěn)定性的因素1.袋子的質(zhì)量 PVC、EVA2. 葡萄糖的性質(zhì)，葡萄糖溶液（PH 3.5-5.0） 原則上：濃度越高，越不穩(wěn)定！3. 電解質(zhì)對(duì)脂肪乳劑穩(wěn)定性的影響 脂肪乳的穩(wěn)定性取決于乳粒間的靜電力 多價(jià)陽離子增多會(huì)導(dǎo)致乳粒間靜電斥力的消失、乳粒聚集。是在兩個(gè)乳粒之間形成電橋作用，直接 導(dǎo)致乳粒的融合。4.光線 維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解 維生素A、K、C光穩(wěn)定性差影響影響“全合一全合一”制劑穩(wěn)定性的因素制

24、劑穩(wěn)定性的因素5. 溫度、PH的影響： Kleinberge研究：電鏡下觀察22儲(chǔ)藏脂肪滴出現(xiàn)破壞，4 儲(chǔ)藏脂肪滴1-2月后脂肪粒出現(xiàn)破壞 國內(nèi)研究室溫32 儲(chǔ)藏48小時(shí)后PH值有變化，12小時(shí)有顆粒崩解。4 儲(chǔ)藏48小時(shí)后PH無變化 David研究：MCT/LCT配置30小時(shí)穩(wěn)定，單一LCT或MCT6小時(shí)和12小時(shí)，出現(xiàn)藥理學(xué)的不穩(wěn)定。 MCT/LCT 氧化更快，不損壞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，會(huì)更廣泛的用于臨床 Fat PH值7-8之間，可減少水解的影響配方內(nèi)加入的陽離子量配方內(nèi)加入的陽離子量Na 100mmol/L；K 50mmol/L總陽離子150mmol/L脂肪不穩(wěn)定Ca 1.7mmol/L，Mg 3.4mmol/L可引起沉淀l Na+ 0.154（V0.9%Nacl+V5%GNS）+1.709V10%Nacl+1.536V谷鈉+2V甘 VTP