膝骨性關(guān)節(jié)炎的分期治療

1、甘肅省中醫(yī)院康復(fù)科甘肅省中醫(yī)院康復(fù)科王亞偉王亞偉概述概述n膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）n關(guān)節(jié)軟骨進行性退變（degenerative）與破壞n關(guān)節(jié)軟骨再修復(fù)n軟骨下骨重塑與硬化n骨贅形成n滑膜和關(guān)節(jié)腔的生化及形態(tài)學(xué)改變n慢性非特異性關(guān)節(jié)炎（arthritis）流行病學(xué)流行病學(xué)n據(jù)統(tǒng)計膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎男、女患病率分別為24.7%和54.6%，多發(fā)于40歲以上的中老年人，而該病最終致殘率為53%。病因病因n原發(fā)性：易發(fā)因素年齡、體重、性別、生物力學(xué)改變、機械磨損、軟骨細(xì)胞功能不全、骨內(nèi)壓、遺傳等因素n繼發(fā)性：外傷性、先天性、代謝性、各種關(guān)節(jié)炎后遺癥、骨壞死膝關(guān)節(jié)力

2、學(xué)軸、解剖軸膝關(guān)節(jié)力學(xué)軸、解剖軸生物力學(xué)生物力學(xué)n壓應(yīng)力：關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣或中間n拉應(yīng)力：關(guān)節(jié)面外側(cè)緣或其他部位的軟組織附著處n張應(yīng)力：關(guān)節(jié)囊兩端附麗區(qū)呈環(huán)形分布n膝關(guān)節(jié)的屈伸運動實際上是滾動（rolling）和滑動（sliding）的復(fù)合運動生物力學(xué)生物力學(xué)n正常負(fù)重線：髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線通過膝關(guān)節(jié)中心n單腿站立時，膝關(guān)節(jié)承受的壓力是體重的2倍；行走時，膝關(guān)節(jié)承受的壓力是體重的3-4倍；膝關(guān)節(jié)主要承受力0-40度范圍內(nèi)n一個體重50kg的人，每上一個臺階，膝蓋約要承受200kg的重量。(50*4倍)n蹲和跪時，膝蓋的負(fù)重大約是8倍。n你超重5公斤，你的膝蓋就得多負(fù)擔(dān)30公斤。n人體的6

3、0%體重都是由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支撐，因此 內(nèi)側(cè)半月板的退變發(fā)生也比較早。生物力學(xué)生物力學(xué)n當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直時，側(cè)副韌帶緊張，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時，股骨兩側(cè)髁后部進入關(guān)節(jié)窩，嵌鎖因素解除，側(cè)副韌帶松弛。n當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲半月板后移時，股髁曲度較大的后部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時急劇伸膝，如踢球動作，半月板退讓來不及，可發(fā)生擠壓傷或破裂。生物力學(xué)生物力學(xué)n股四頭肌牽拉角Q角：髂前上棘與髕骨中點的連線，髕骨中點與脛骨結(jié)節(jié)的連線，兩線相交夾角，男10-15，女12-18膝關(guān)節(jié)正常活動范圍膝關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鷑屈曲120-150，伸直0，過伸5-10小腿內(nèi)旋（屈曲90時被動運動）20-30，小腿外旋（屈曲90時被動運

4、動）6-8病因病機病因病機n西醫(yī)遺傳、年齡、炎癥及機械損傷等因素造成的軟骨損傷，侵犯軟骨下骨板及滑膜等組織，出現(xiàn)軟骨下骨硬化、囊性變和代償性骨贅形成等病理變化，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂?；ぱ装l(fā)生率高達50%n素問：病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪侵襲、氣滯血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)n中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）n近一個月內(nèi)反復(fù)膝痛；X線片表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；關(guān)節(jié)液清涼、粘稠，WBC2000個.ml-1檢查；中老年患者（年齡40歲）；晨僵30min；活動時有骨擦感。n綜合臨床

5、、實驗室及X線檢查，符合上述條或條或條X線分級標(biāo)準(zhǔn)線分級標(biāo)準(zhǔn)nKellgren-Lawrence分級法n0級，正常；級，輕微骨贅；級，明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；級，關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；級，大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重軟骨下骨硬化及明顯畸形。膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)X線檢查線檢查Grade0級級Grade1級級Grade2級級Grade3級級Grade4級級Grade5級級MRI分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)n國際公認(rèn)的軟骨病變MRI分級標(biāo)準(zhǔn)為Recht標(biāo)準(zhǔn)n0級，正常關(guān)節(jié)軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑；級，軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號區(qū)，軟骨表面光滑；級，軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟

6、骨缺損深度未及全層厚度的50%；級，軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達全層厚度的50%以上，但未完全脫落；級，軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露，有或無軟骨下骨質(zhì)信號改變。膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MRI膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MRI膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MRI膝關(guān)節(jié)退行性變膝關(guān)節(jié)退行性變膝關(guān)節(jié)退行性變膝關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)鏡下分級標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡下分級標(biāo)準(zhǔn)nOuterbridge關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分級n0級，正常；級，軟骨表面軟化和腫脹，面積大小不計；級，軟骨表面有破損和裂隙形成，面積1.5cm2；級，軟骨下骨裸露，面積大小不計。KOA臨床分期臨床分期n早期：不適感，活動或勞累后疼痛；X線片無明顯改變；MRI檢查可見軟骨內(nèi)部信號異

7、常，但表面完整。n中期：持續(xù)性疼痛，活動后或上下樓梯時加重，關(guān)節(jié)輕微腫脹，壓痛明顯；X線片可見增生的骨贅，關(guān)節(jié)間隙正?；蛏杂胁粚ΨQ；MRI檢查可見軟骨變薄、表面不規(guī)整、形成凹陷，有少數(shù)軟骨缺失。n晚期：疼痛明顯，靜息痛，休息后無緩解，關(guān)節(jié)腫脹并出現(xiàn)明顯畸形，屈伸活動受限顯著，行走艱難；X線片可見關(guān)節(jié)及周圍有明顯的骨贅形成，或可見游離體，關(guān)節(jié)間隙明顯不對稱甚至消失；MRI檢查可見軟骨全層大片缺失，軟骨下骨異常。疼痛特點疼痛特點n始動痛：膠滯現(xiàn)象n負(fù)重痛：n主動活動痛：重于被動活動痛n休息痛：靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高分期治療：早期分期治療：早期n減輕負(fù)重，減少活動n理療：電療、熱

8、療、磁療n針灸、小針刀n中藥：祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀、補肝腎n西藥：非甾體消炎藥（NSAIDs）、環(huán)氧化酶-2抑制劑、氨基葡萄糖（保護軟骨，延緩病理進程）n關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（hyaluronic acid）分期治療：中期分期治療：中期n關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)n關(guān)節(jié)鏡下沖洗術(shù)n關(guān)節(jié)鏡下軟骨下骨鉆孔術(shù)n骨贅切除術(shù)n游離體摘除、半月板切除術(shù)n滑膜切除術(shù)n截骨術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)截骨矯形術(shù)截骨矯形術(shù)分期治療：晚期分期治療：晚期n全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty）TKAn術(shù)后預(yù)防感染及深靜脈血栓形成n術(shù)后功能鍛煉n無膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀、膝關(guān)節(jié)畸形但已融合于功能位或膝關(guān)節(jié)周圍肌

9、肉麻痹的患者不宜行TKA膝關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前術(shù)前X線片線片術(shù)后術(shù)后X線片線片功能鍛煉功能鍛煉n以主動不負(fù)重活動為主，先做增強肌力練習(xí)，再逐漸增加關(guān)節(jié)活動n增加力量的練習(xí)：仰臥直腿抬高、負(fù)重直腿抬高、俯臥位抗阻屈膝、側(cè)臥位抗阻側(cè)展n增加活動范圍的練習(xí)：俯臥位牽拉協(xié)助屈膝、健足協(xié)助屈膝、站位下蹲、跪位下坐、蹬自行車以增加屈膝角度；伸膝按壓以增加伸膝角度。n增加耐力練習(xí)：靜站蹲樁、抗阻運動n增加力量及活動范圍的練習(xí)：仰臥位負(fù)重短弧練習(xí)、坐位垂膝負(fù)重長弧練習(xí)體療訓(xùn)練方法體療訓(xùn)練方法n等張練習(xí)（isotonic）：動力性練習(xí)，肌肉工作時，肌肉長度短縮而肌肉張力不變n等長練習(xí)（isometric）：靜力性練習(xí)，肌肉張力增加但肌肉