膿毒癥與膿毒性休克指南解讀

1、膿毒癥與膿毒性休克指南解讀定義n膿毒癥：存在（可疑或證實）的感染，并伴有全身系統(tǒng)表現(xiàn)。n嚴重膿毒癥：膿毒癥并臟器功能不全和組織低灌注。n膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓，對液體復(fù)蘇無效。重癥膿毒癥的治療重癥膿毒癥的治療早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇血液制品血液制品糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素正性肌力藥正性肌力藥升壓藥升壓藥液體治療液體治療診斷診斷抗生素治療抗生素治療感染源控制感染源控制 重癥重癥膿毒癥膿毒癥早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇n對一旦認為存在組織低灌注，應(yīng)立即進行早期復(fù)蘇，在住入ICU前，不應(yīng)延誤n目標： 中心靜脈壓 (CVP): 812mm Hg 平均動脈壓 (MAP) 65mm Hg 尿量 0.5mL/kg*hr

2、 中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度 70%，混合靜脈氧飽和度 65%早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇n重癥膿毒癥或膿毒癥休克治療的前6小時，經(jīng)液體復(fù)蘇中心靜脈壓達到目標，而Scvo2或SVo2分別不能達到70%或65%，則輸入壓縮紅細胞使紅細胞壓積（Hct）達到 30% ，同時/或用多巴酚丁胺靜點（最大劑量20gkg-1min-1）達到此目的診斷診斷n開始使用抗微生物治療前先得到適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)，但不得延緩抗生素的使用。n為能更有效地得到致病菌，至少采集2處血液標本（經(jīng)皮穿刺和經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處）。n如果不會明顯延誤抗生素使用，則應(yīng)采集其他培養(yǎng)標本，如尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物等診斷診斷n盡快做影像

3、學(xué)檢查以確定潛在的感染灶。n因病人病情不穩(wěn)定，以致不能做某些侵襲性操作或不能送出ICU進行檢查。這種情況下，床旁檢查如超聲檢查是最常用的方法?？股刂委熆股刂委煈?yīng)在診斷膿毒癥休克與無休克的重癥膿毒癥后的1小時內(nèi)靜脈使用抗生素治療。最初經(jīng)驗性抗感染治療 選用1種或幾種拮抗所有病原菌（細菌和/或真菌）的抗生素，要求能以足夠高的濃度滲透到推測的膿毒癥病灶?？股刂委熆股刂委焠每天評估抗生素方案以達到最佳療效，防止發(fā)生耐藥，降低毒性作用及減輕費用負擔(dān)。n對已知或懷疑假單孢菌屬感染引起的重癥膿毒癥患者，應(yīng)采用聯(lián)合治療n對中性粒細胞減少的膿毒癥病人應(yīng)采用經(jīng)驗性聯(lián)合治療抗生素治療抗生素治療n當(dāng)采用重癥膿

4、毒癥經(jīng)驗性聯(lián)合治療時，聯(lián)合治療的療程不應(yīng)該超過35天。一旦得到敏感試驗結(jié)果，則應(yīng)選擇最適合的單一抗生素治療n一般療程為710天；但對臨床反應(yīng)緩慢、感染病灶沒有完全清除及免疫缺陷病人可適當(dāng)延長療程抗生素治療抗生素治療n如臨床病癥確定為非感染病因后，則應(yīng)盡快停用抗生素治療，以減少病人被耐藥細菌感染或發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)的可能性。n不推薦應(yīng)用降鈣素原作為嚴重膿毒癥診斷標準；但建議應(yīng)用降鈣素原低水平作為停止經(jīng)驗性抗生素治療的一個標記。感染源控制感染源控制n應(yīng)查找需要立即控制的感染灶（如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸壞死）的解剖部位診斷，同時應(yīng)盡快作出確診或排除，并應(yīng)在來診的6小時內(nèi)完成。n在需

5、要控制感染灶時，應(yīng)采用有效的治療措施，最輕的不良生理后果（如膿腫引流應(yīng)采用經(jīng)皮方法，而不是手術(shù)方法）感染源控制感染源控制n應(yīng)評估所有重癥膿毒癥病人，以便對感染灶采取合適的控制措施，特別是對膿腫或局部感染病灶進行引流，對壞死組織進行清創(chuàng)，撤除可能感染的導(dǎo)管或明確的控制引起微生物持續(xù)污染的病灶n如確定胰腺周圍壞死組織感染是可能的感染灶，則應(yīng)在活組織與壞死組織界限清楚后再進行手術(shù)治療液體治療液體治療n應(yīng)用晶體液進行早期液體復(fù)蘇，不建議應(yīng)用羥乙基淀粉。n液體復(fù)蘇早期目標是中心靜脈壓 8 mmHg （機械通氣病人為12 mmHg）。n在輸液期間，應(yīng)用液體沖擊療法，持續(xù)不也直到血流動力學(xué)（如動脈壓、心率、

6、尿量）得到改善。液體治療液體治療n對懷疑低容量病人，在開始4-6小時內(nèi)至少要用晶體液1000ml。對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注需要更快的速度、更大的數(shù)量，至少達30ml/Kg。血管加壓類藥物血管加壓類藥物n平均動脈壓（MAP）維持在 65 mmHgn糾正膿毒癥休克，去甲腎上腺素為首選血管加壓類藥物n多巴胺作為血管加壓藥，只用于心律失常發(fā)生率低，低心輸出量和/或慢性心率的患者。血管加壓類藥物血管加壓類藥物n膿毒癥休克對去甲腎上腺素反應(yīng)很差時，首選腎上腺素作為代替藥物n不用小劑量多巴胺保護腎臟n如果有資源條件，對所有需要使用血管加壓類藥物病人，一旦使用應(yīng)插入動脈導(dǎo)管，監(jiān)測血壓。 正性肌力藥正性肌力藥n存

7、在心肌功能不全時，其表現(xiàn)是高的心臟充盈壓、低的心排血量，則應(yīng)靜脈輸入多巴酚丁胺n反對使用把心臟指數(shù)增高到超過正常水平的療法糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n氫化可的松只給那些血壓對液體復(fù)蘇與升壓藥反應(yīng)很差的成人膿毒癥休克病人n對于須接受皮質(zhì)醇的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議進行促腎上腺皮質(zhì)激素（ ACTH ）興奮試驗n如有氫化可的松，則膿毒癥休克病人不接受地塞米松糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n如無氫化可的松，所選用的皮質(zhì)激素不應(yīng)有鹽皮質(zhì)激素作用，并建議增加每天口服氟可的松（50g）n如不再需要血管加壓類藥物時，醫(yī)生應(yīng)撤除皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n為治療膿毒癥休克的目的，對重癥膿毒癥或膿毒癥休克不使用每日

8、300mg的氫化可的松n無休克的膿毒癥不給予糖皮質(zhì)激素。但是，如果病人有內(nèi)分泌病史或有服用糖皮質(zhì)激素病史，持續(xù)維持皮質(zhì)激素治療或用應(yīng)激劑量的皮質(zhì)激素并無禁忌癥。血液制品血液制品 n一旦成人組織低灌注緩解，且不存在心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦當(dāng)血紅蛋白低于70 g/L時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7090 g/Ln不用促紅細胞生成素治療嚴重膿毒的貧血，但是，如有其他理由如因腎衰竭誘發(fā)的紅細胞生成障礙，可使用促紅細胞生成素血液制品血液制品n如無出血，亦不做侵襲性操作時，不用冷凍血漿糾正實驗室凝血異常，不用抗凝血酶制劑治療重癥膿毒癥與膿毒癥休克n當(dāng)血小板計數(shù) 5

9、*109/L，無論是否有出血，都推薦輸注血小板。當(dāng)血小板計數(shù)530 *109/L并且有明顯出血危險時，可以考慮輸注血小板。外科手術(shù)或侵入性操作特別需要高血小板計數(shù)（ 50 *109/L）。重癥膿毒癥的支持治療重癥膿毒癥的支持治療ALL/ARDS碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療 糖糖預(yù)防深靜脈預(yù)防深靜脈血栓形成血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 選擇性腸道凈化選擇性腸道凈化 治療限度的考慮治療限度的考慮 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑/止痛劑止痛劑/神經(jīng)肌肉阻斷劑神經(jīng)肌肉阻斷劑 血糖控制血糖控制 腎臟替代治療腎臟替代治療 重癥重癥膿毒癥膿毒癥膿毒癥誘發(fā)急性肺損傷（膿毒癥誘發(fā)急性肺損傷（ALI）/急性呼吸急性呼吸窘迫綜合

10、癥（窘迫綜合癥（ARDS） n對ALI/ARDS病人潮氣量采用6ml/kgn對ALI/ARDS病人應(yīng)測定平臺壓力，對胸廓擴張好的病人最初上限值設(shè)定為30cm H2O。在評估平臺壓力時，應(yīng)考慮胸壁的順應(yīng)性。 膿毒癥誘發(fā)誡肺損傷（膿毒癥誘發(fā)誡肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合癥（綜合癥（ARDS） n對ALI/ARDS病人如需要降低平臺壓力或潮氣量，則允許高碳酸血癥（允許PaCO2高于正常水平，稱為允許高碳酸血癥） n應(yīng)建立呼氣末正壓（PEEP），以避免呼氣末廣泛的肺萎陷膿毒癥誘發(fā)誡肺損傷（膿毒癥誘發(fā)誡肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合癥（綜合癥（ARDS）n在有經(jīng)驗的單位

11、，對某些ARDS患者需要使用可能引起肺損傷的氧流量(Fi02)和平臺壓，如果改變體位無不良后果的高風(fēng)險，可考慮采取俯臥位n如無禁忌證，機械通氣患者保持床頭抬高，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)，頭抬高30-45膿毒癥誘發(fā)誡肺損傷（膿毒癥誘發(fā)誡肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合癥（綜合癥（ARDS）n只有少數(shù)ALIARDS患者適用無創(chuàng)性面罩，這些病人為輕-中度缺氧性呼吸衰竭 (相對較低的壓力支持和PEEP即有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、病人感到舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、預(yù)期能迅速恢復(fù)。應(yīng)維持較低的氣管插管閾值膿毒癥誘發(fā)誡肺損傷（膿毒癥誘發(fā)誡肺損傷（ALI）/急性呼吸窘急性

12、呼吸窘迫綜合癥（迫綜合癥（ARDS）n應(yīng)制定一套脫機計劃，對機械通氣的重癥膿毒癥患者施行定時自主呼吸試驗，以評估脫機能力，安全脫機的標準：可喚醒；血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥)；無新的潛在嚴重疾患；只需低通氣量和低PEEP；面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。如自主呼吸試驗成功，可考慮拔管。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓 (CPAP5cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗?zāi)摱景Y誘發(fā)誡肺損傷（膿毒癥誘發(fā)誡肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合癥（綜合癥（ARDS）n對ALI/ARDS患者，不常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管n對無低灌注的ALI患者，推薦保守輸液的策略，以減少機械通氣天數(shù)和ICU住院日鎮(zhèn)靜

13、劑、止痛劑與神經(jīng)肌肉阻斷劑鎮(zhèn)靜劑、止痛劑與神經(jīng)肌肉阻斷劑n間歇靜脈注射或連續(xù)點滴到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷減少持續(xù)靜點鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒后再點滴藥物n應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)，如果必須應(yīng)用，可在需要時間斷靜脈注射，或持續(xù)點滴，每4小時監(jiān)護阻滯深度血糖控制血糖控制n對進入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，使用靜脈胰島素治療，控制血糖n使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在150 mgdl以下血糖控制血糖控制n所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每1-2小時監(jiān)測血糖，血糖和胰島素靜點速度穩(wěn)定后，可每4小時監(jiān)測一次。n用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應(yīng)謹慎處理，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低腎臟替代治療腎臟替代治療n對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析療效相等n使用持續(xù)腎替代治療有利于處理對血流動力學(xué)不穩(wěn)定膿毒癥病人的液體平衡碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽治療n對于低灌注誘發(fā)的乳酸血癥、pH 7.15的患者，不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥的用量預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成n用小劑量普通肝素(UFH)每日2-3次,或每日用低分子量肝素(LMWH)，除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活