肺結核的醫(yī)院感染控制

1、XXX2019-9 認識結核桿菌及結核感染 解析結核感染防控的“金字塔”組織管理環(huán)境控制個人防護一、結核桿菌及其感染結核桿菌-病原學 結核分枝桿菌復合群(結核分枝桿菌86.4%、牛分枝桿菌2.5%、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌、卡耐提分枝桿菌等） 其它的分枝桿菌稱非結核分枝桿菌（分 群）(11.1%) 結核桿菌的抵抗力含氯制劑含氯制劑？500-1000mg/L屬于高效消毒劑，滅菌效果良好結核桿菌的傳播（一） 傳染源 排菌的肺結核/喉結核患者結核桿菌的傳播（二）飛沫核 研究證實:認為肺結核病人咳嗽、說話、打噴嚏時排出的飛沫核是結核病傳播最主要的方式所釋放出的微生物的數量和大小所釋放出的微生物的數量

2、和大小 釋放出的微生物的數量講話：0-200咳嗽：0-3,500打噴嚏：4,500-1,000,000飛沫的大小和速率（空氣流速的函數）打噴嚏:3-10 m/s 大小:75%的直徑為1 10 m;只有 25% 為飛沫核。直徑為直徑為1-5微米微米可懸浮在空氣可懸浮在空氣中中結核菌感染與發(fā)病結核桿菌的檢測 涂片涂片簡單快速但陽性率較低、難以區(qū)分結核和非結核分枝桿菌 培養(yǎng)培養(yǎng)為金標準，但需時較長 血清學血清學試驗試驗檢測結核抗原或抗體不太理想 結核菌素試驗結核菌素試驗難以區(qū)分是否接種疫苗（PPD） 干擾素釋放試驗干擾素釋放試驗能較好地為臨床服務（T-Spot） 熒光熒光PCR檢測檢測結核分枝桿菌具

3、有較好的敏感性和特異性，可結合傳統(tǒng)方法綜合分析 根據感染部位不同，可取痰、尿、糞、腦脊液、關節(jié)液、痰、尿、糞、腦脊液、關節(jié)液、胸腔積液、腹腔積液等胸腔積液、腹腔積液等。關于卡介苗（BCG） 用于3歲兒童 主要預防兒童結核性腦膜炎和粟粒性結核 不能防止結核桿菌感染，不能影響TB傳播 其保護效果隨時間消逝而減弱，經過10-20年可消失15歲以下：82%15-24歲：67%25-34歲：20% 不建議成人接種皮試陰性+接觸多耐TB影響結核菌感染的因素（一） 1.環(huán)境因素環(huán)境因素環(huán)境密閉狹小空氣流通不暢空氣中含有傳染性結核桿菌空氣消毒不夠影響結核菌感染的因素（二） 2.病人因素病人因素咳嗽進行產生氣溶

4、膠的操作咳嗽時未遮擋胸片檢查提示有空洞痰涂片檢測抗酸桿菌陽性具有呼吸道相關疾病未完成抗結核治療影響結核菌感染的因素（三） 3.醫(yī)療因素醫(yī)療因素社區(qū)內的結核患病率醫(yī)療機構的結核患病率結核病人數量醫(yī)務人員數量感染控制措施二、結核感染防控“金字塔”個人呼吸保護個人呼吸保護（避免吸入飛沫）（避免吸入飛沫）(第三道防線第三道防線)環(huán)境控制環(huán)境控制(減少環(huán)境中飛減少環(huán)境中飛沫的濃度沫的濃度)(第二道防線第二道防線)管理控制管理控制(預防飛沫產生預防飛沫產生)(第一道防線第一道防線)（一）管理控制(第一道防線) 目的：預防人員結核暴露，通過快速診斷與治療減少感染的播散 通過管理方法（早期診斷、結核病人的及時

5、隔離、及時正確的抗結核治療）預防飛沫核的產生、從而減少結核播散的危險的方法規(guī)范指南預檢分診詢問結核病史；查看臨床癥狀和體征；建議有癥狀者佩戴口罩；將具有免疫抑制的患者隔開安置預預檢檢分分診診呼吸科呼吸科結核科結核科中西醫(yī)結核科中西醫(yī)結核科隔離治療 啟動隔離條件：啟動隔離條件：病人具有結核的癥狀或體征，或或病人患有傳染性結核但未完成抗結核治療 解除解除隔離條件：隔離條件：明確其他診斷且且確認結核不具有傳染性，或或病人連續(xù)3次痰涂片抗酸桿菌陰性，且且病人經過至少2周的抗結核治療，且且病人臨床癥狀有所好轉隔離要求 限制探視者和醫(yī)務人員出入 醫(yī)務人員進入病房時應至少佩戴N95口罩 探視者進入隔離病房時

6、應佩戴醫(yī)用防護口罩 將傳染性結核病人與其他病人分開 當病人外出檢查時，建議病人佩戴外科口罩病人教育-咳嗽禮儀 咳嗽方式：轉頭，用手或其它材料覆蓋口鼻病人教育手衛(wèi)生人員培訓 新入職人員培訓 全院培訓+重點科室 多形式培訓內容：培訓內容：結核病流行學知識結核病臨床癥狀與體征HIV以及其它免疫抑制病人感染結核后發(fā)病危險增加感染控制措施更新情況特殊區(qū)域結核傳播危險增加實驗室安全 結核分支桿菌的分離培養(yǎng)和藥敏檢測均應在生物安全二級或二級以上的實驗室進行 只允許必要的實驗工作人員進入實驗室 專門通道、專門區(qū)域收集痰標本 最好使用帶有螺旋蓋的痰盒肺結核的報告 乙類傳染病 肺結核包括包括涂陽肺結核、涂陰肺結核

7、、菌陰肺結核、未痰檢以及結核性胸膜炎 初治和復治 24小時內報告（二）環(huán)境控制（二）環(huán)境控制 第二道防線 在管理控制基礎上，減少感染性飛沫核的濃度 通過環(huán)境控制系統(tǒng)來控制空氣流向，從而降低傳染性飛沫核往別處擴散的風險醫(yī)院感染分區(qū) 1.低危險區(qū)低危險區(qū):行政管理區(qū)、教學區(qū)、生活服務區(qū)、圖書館等; 2.中危險區(qū)中危險區(qū):普通門診、普遍病房等; 3.高危險區(qū)高危險區(qū):呼吸科門診、呼吸科病房; 4.極高危險區(qū)極高危險區(qū):結核病門診和病區(qū)、特別是耐藥結核病病區(qū)、感染疾病(科)門診和病房、特殊檢查場所等。區(qū)域風險不同，防護措施區(qū)域風險不同，防護措施不同不同門診、病區(qū)環(huán)境常用的環(huán)境控制措施常用的環(huán)境控制措施

8、 通風（自然和機械） 空氣消毒:紫外線照射 高效過濾裝置 物理化學消毒自然通風機械通風 氣流方向：清潔區(qū)工作人員區(qū)病人區(qū)排出 空氣入口應遠離空氣出口循環(huán)風紫外線空氣消毒機 殺滅結核桿菌 作為通氣方法的補充 不能替代負壓 不能替代高效過濾器 系統(tǒng)維護 職業(yè)防護物理化學消毒 痰液處理使用專用加蓋痰杯，痰液經2000mg/L的含氯消毒液浸泡處理后倒入廁所或放于塑料袋中密封，送焚燒處統(tǒng)一處理（痰杯及消毒液每24小時更換） 物表消毒病區(qū)所有物品均使用含有效氯2000mg/L消毒液進行消毒（三）個人呼吸保護（三）個人呼吸保護 抵御結核桿菌感染的最后一道防線 避免吸入飛沫 建立在管理控制與環(huán)境控制基礎上，是

9、前兩者的補充 遇有以下情形時應使用進入疑似或確診結核患者的房間時進行誘痰或產生氣溶膠的操作時當管理控制措施和環(huán)境控制措施難以阻止感染性飛沫核的吸入時醫(yī)用外科口罩 醫(yī)用外科口罩可以減少來自配戴者的微生物傳播（防護的是呼出的飛沫） 不能阻止空氣中飛沫核的吸入，因此對佩帶者無保護醫(yī)用防護口罩 N95：能有效過濾95% FFP3：能過濾98% 0.3微米的微粒N95/ FFP2 FFP3呼吸防護 患者：一次性醫(yī)用外科口罩 醫(yī)務人員、探視者等：N95口罩正確佩戴個人防護用品 實驗室 醫(yī)用防護口罩 手套、防護衣、鞋套、帽子、護目鏡等感染風險評估了解社區(qū)感染情況醫(yī)院結核感染情況確定醫(yī)務人員數量是否存在未被識別的結核病人的情形所需隔離病房數量所需環(huán)境控制措施識別重點關注的區(qū)域與環(huán)節(jié)快速識別結核病傳播開展周期性的重復評估糾正感染控制方面的不足高風險科室：高風險科室：感染門診呼吸門診結核門診急診科中西醫(yī)結合科呼吸科RICU中心ICU結核科纖支鏡室實驗醫(yī)學科臨床微生物室醫(yī)務人員篩查與暴露后處置 （一）重點科室工作人員的體檢（一）重點科室工作人員的體檢 每年定期進行胸部CT篩查。CT檢查結果提示工作人員疑似感染罹患肺結核者，應赴結核門診就診，經結核門診評估后進行相應的高風險暴露后處理。 （二）高風