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1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表時(shí)間:2021.02.07命題人:歐陽(yáng)物姓名:醫(yī)師資格級(jí)另上類另I:醫(yī)師資格證書編碼;原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編召新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編召填表時(shí)間:年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制埴表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端 正清楚。3、封面、表由申請(qǐng)人填寫,表芥5由有尖部門填寫,封 面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或
2、公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、相片“一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的,申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng) 中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱,登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí),參照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理 局規(guī)定的有尖醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁(yè)。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名 稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字:年 月 日擬變更 注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè) 理由申請(qǐng)人簽字:年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)意見負(fù)責(zé)人:年印章 月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門審批意見印章負(fù)責(zé)人:年月日原注冊(cè)衛(wèi)生 行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人:年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見級(jí)別:類別:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:印章年月日級(jí)別:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別:上級(jí)主管部門意見擬聘用科目:印章負(fù)責(zé)人:年月日衛(wèi)生行政 部門的審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):機(jī)構(gòu)地址及郵編:級(jí)別:類別:聘用的科目:負(fù)責(zé)人:印章
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