紅源達-腎科科會(指南解讀帶注解)20150211

1、11腎性貧血的鐵劑治療2腎性貧血治療過程中的思考3紅源達理想的口服鐵劑2 2 更新國內CKD貧血流行病學，補充腎性貧血對患者影響 更新血紅蛋白檢測頻率 修訂鐵劑治療的指征和用法用量修訂鐵劑治療的指征和用法用量 增加促紅細胞生成素10000IU的用法用量及劑量調整方案2014版較版較2013版更新內容版更新內容 腎性貧血的定義：腎性貧血是指由各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素腎性貧血的定義：腎性貧血是指由各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素(EPO)(EPO)的產生相對或者絕對不足，的產生相對或者絕對不足， 以及在尿毒癥患者血漿中的一些毒性物以及在尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質干擾紅細胞生成代謝而導致的貧

2、血質干擾紅細胞生成代謝而導致的貧血55。貧血的診斷標準：按照貧血的診斷標準：按照WHOWHO推薦，推薦，年齡年齡1515歲，男性血紅蛋白歲，男性血紅蛋白130 g/L130 g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白成年非妊娠女性血紅蛋白120 g/L120 g/L成年妊娠女性成年妊娠女性110 g/L110 g/L在診斷腎性貧血時，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響在診斷腎性貧血時，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響5 Tsagalis G.Renal anemia: a nephrologists view.Hippokratia. 2011 Jan;15(Suppl 1):39-43.

3、腎性貧血的腎性貧血的定義定義凡凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時測量血紅蛋臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時測量血紅蛋白白6 6 。6 McMurray JJV, Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO Clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 288-316.無貧血病史、未使用促紅細胞生成素無貧血病史、未使用促紅細胞生成素有貧血病史、無

4、論是否使用促紅有貧血病史、無論是否使用促紅細胞生成素細胞生成素CKD 13期，至少每年測量血紅蛋白1次CKD 35期未接受透析和CKD 5期接受腹膜透析治療的患者至少每3個月測量血紅蛋白1次CKD 45期，至少每6個月測量血紅蛋白1次CKD 5期和透析患者，至少每3個月測量血紅蛋白1次CKD 5期接受血液透析的患者至少每月測量血紅蛋白1次 評估評估貧血的頻率貧血的頻率（1 1）全血細胞計數（）全血細胞計數（CBCCBC）：包括血紅蛋白濃度、紅細胞指標）：包括血紅蛋白濃度、紅細胞指標 包括包括平均紅細胞體積（平均紅細胞體積（MCVMCV）、平均紅細胞血紅蛋白量（）、平均紅細胞血紅蛋白量（MCHM

5、CH）、平均血）、平均血紅蛋白濃度（紅蛋白濃度（MCHCMCHC） 、白細胞計數和分類、血小板計數。、白細胞計數和分類、血小板計數。（2 2）網織紅細胞計數。）網織紅細胞計數。（3 3）鐵儲備和鐵利用指標：包括血清鐵蛋白濃度、轉鐵蛋白飽和度。）鐵儲備和鐵利用指標：包括血清鐵蛋白濃度、轉鐵蛋白飽和度。（4 4）未能明確貧血病因時，可進行維生素）未能明確貧血病因時，可進行維生素B B1212、葉酸、骨髓穿刺、糞、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項目的檢查便隱血等項目的檢查。 評估腎性貧血的實驗室指標評估腎性貧血的實驗室指標對于未接受鐵劑或對于未接受鐵劑或ESAs治療的治療的成年成年CKD貧血患者貧血患者

6、對于已接受對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治治療但尚未接受鐵劑治療的成年療的成年CKD貧血患者貧血患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白500g/L轉鐵蛋白飽和度（TSAT）30%且鐵蛋白500g/L且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進行為期13個月的口服鐵劑治療對所有單純接受ESA治療（未補充鐵劑）的兒童CKD貧血患者，推薦口服鐵劑注：注：SFSF 500g/L 500g/L原則上不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量原則上不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAsESAs仍不能改善

7、貧血時，可試用鐵劑治療仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療 鐵鐵劑治療的指劑治療的指征征 鐵劑鐵劑的用法及劑量的用法及劑量1非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補鐵2血液透析患者起始應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵3口服補鐵口服補鐵: 劑量為劑量為200mg/d，13個月后再次評價鐵狀態(tài)個月后再次評價鐵狀態(tài)4靜脈補鐵: 血透患者1個療程劑量常為1000mg；維持性治療：當鐵狀態(tài)達標后，給予的劑量和時間間隔，推薦100mg每1-2周1次5若TSAT50%和(或)SF800g/L，應停止靜脈3個月。當TSAT和SF分別降至50%和800g/L時，可考慮恢復靜脈補鐵,每周劑量減少1/31/2 最適合口服鐵劑應

8、用的患者最適合口服鐵劑應用的患者p非透析非透析CKDCKD患者患者p腹膜透析患者腹膜透析患者p兒童兒童CKDCKD貧血患者貧血患者p透析患者的初始治療透析患者的初始治療p透析透析患者達標后的維持治療患者達標后的維持治療10101腎性貧血的鐵劑治療2腎性貧血治療過程中的思考3紅源達是理想的口服鐵劑指南指南&共識共識治療現狀治療現狀 CKD貧血常規(guī)治療方式：貧血常規(guī)治療方式：EPO+ 鐵鐵劑劑 EPO與鐵劑的臨床使用與鐵劑的臨床使用時時機、用法用量、以及實驗機、用法用量、以及實驗室配套室配套的檢查有明確指導的檢查有明確指導？臨床？臨床中腎性貧血的糾正效果中腎性貧血的糾正效果如何如何達標率達

9、標率/治療率治療率？如何綜合評估口服？如何綜合評估口服鐵劑和注射鐵劑鐵劑和注射鐵劑治療治療 臨床評價臨床評價/使用獲益使用獲益腎性貧血的現狀令人擔憂！過晚使用過晚使用EPO治療不充分治療不充分達標率低達標率低血紅蛋白波動血紅蛋白波動重視CKD患者的貧血管理！EPO：促紅細胞生成素：促紅細胞生成素林攀等林攀等. 腎臟病與透析腎移植雜志腎臟病與透析腎移植雜志 2011:20（4）：）：332-337截止2013年12月31日，我國血液透析患者情況2013年血液透析患者登記的注冊中心3637家，較2012年增加2.8%。登記在透存活血液透析患者283，581例，較2012年增加35，565例。201

10、1年年2012年年2013年年平均值達標率平均值達標率平均值達標率透析前血壓(mmHg)148/8539.2%148/8538.8%148/8438.0%血紅蛋白(g/L)92.423.0%97.330.2%98.531.9%白蛋白(g/L)37.536.9%38.442.3%38.040.5%血鈣(mmol/L)2.1237.9%2.2439.5%2.1639.6%血磷(mmol/L)2.033.4%2.133.2%1.9334.5%PTH(pg/ml)409.523.4%406.324.8%409.324.8%達標標準：透析前血壓140/90mmHg；血紅蛋白110g/L；轉鐵蛋白飽和度2

11、0%；鐵蛋白 100-800 ug/L；白蛋白40g/L；血鈣 2.10-2.37mmol/L；血磷 1.13-1.78mmol/L；PTH 150-300pg/ml。數據來源：陳香美院士2014年全國腎臟病年會報告我國近三年血液透析患者并發(fā)癥情況我國近三年血液透析患者并發(fā)癥情況平均值平均值達標率達標率中國日本美國中國日本美國血紅蛋白(g/L)98.5106.2114.131.9%38.3%68.4%白蛋白(g/L)3836.838.440.5%23.8%42.5%血鈣(mmol/L)2.162.242.2439.6%59.7%62.0%血磷(mmol/L)1.931.701.6934.5%5

12、4.2%57.3%PTH(pg/ml)409.3148.3366.924.8%27%37.5%1.透析預后與實踐模式研究（DOPPS）2010年度報告2.中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）2013年數據統(tǒng)計DOPPS部分研究結果與CNRDS的比較我國血液透析我國血液透析患者患者并發(fā)癥與美日有差距并發(fā)癥與美日有差距鐵劑鐵劑治療率治療率(100%)口服鐵劑治口服鐵劑治療率療率(100%)靜脈鐵劑靜脈鐵劑治療率治療率(100%)血紅蛋白血紅蛋白達標率達標率（n=1632）鐵蛋白達鐵蛋白達標率標率(n=462)TSAT達達標率標率(n=437)兩項達標兩項達標率率（n=428）HD44.103

13、3.4311.2470.5362.6079.0960.04PD21.2718.662.6140.8645.1636.2135.29總總n=163240.4429.9610.2362.3859.8370.8458.74上海市透析患者鐵劑治療達標情況口服鐵劑治療率高于靜脈鐵口服鐵劑治療率高于靜脈鐵劑劑上海地區(qū)的達標率相對全國水平上海地區(qū)的達標率相對全國水平較高較高林攀, 劉中華，腎臟病與透析腎移植雜志，2011,20（04）12家透析中心，家透析中心，1632例例上海多中心住院CKD患者Hb與CVD血紅蛋白分組血紅蛋白分組例數例數心血管疾病比例心血管疾病比例組組1：Hb150g/L30/10428

14、.8%組組2：135Hb150g/L31/19715.7%組組3：115Hb135g/L112/43925.5%組組4：90Hb115g/L256/53947.5%組組5：Hb90g/L299/52756.7%陳楠等，上海春季論壇，2010. 口頭發(fā)言鐵劑治療方式的臨床評價鐵劑治療方式的臨床評價p靜脈鐵劑靜脈鐵劑p生物利用度高生物利用度高、起效快起效快p胃腸道反應少胃腸道反應少p多用于血液透析多用于血液透析患者患者p口服鐵劑口服鐵劑p服用服用方便方便p價格價格低廉低廉p適合早期和長期維持治療適合早期和長期維持治療p為非透析為非透析CKDCKD和腹膜透析患者首選或達標后長期維持和腹膜透析患者首選

15、或達標后長期維持口服鐵劑的安全性和療效性評價口服鐵劑的安全性和療效性評價可有效改善CKD透析及非透析患者的鐵缺乏狀態(tài)，糾正貧血，減少EPO用量副作用小，有較好的耐受性；基于鐵調素對鐵吸收的調節(jié)，不會引起鐵負荷可有效改善腎移植后貧血，療效與靜脈鐵劑相當注射注射鐵鐵劑的劑的安全性評價安全性評價加重血透患者的微炎癥反應和氧化應激狀態(tài)，內皮細胞功能失調，引起殘腎功能或心血管系統(tǒng)損害鐵負荷過度，引起感染、腫瘤和心血管病變致命性過敏反應鐵劑治療鐵劑治療CKDCKD貧血最主要問題貧血最主要問題p靜脈鐵劑靜脈鐵劑p費用較高費用較高p過敏反應過敏反應p其他：使用不方便、感染易感性和鐵負荷其他：使用不方便、感染易

16、感性和鐵負荷p口服鐵劑口服鐵劑p胃腸道不良反應胃腸道不良反應p升升HbHb慢及鐵狀態(tài)難以達到靶目標值慢及鐵狀態(tài)難以達到靶目標值全國近千名腎內科醫(yī)師的調研問卷結論 國內國內CKDCKD貧血臨床治療達標率低，貧血臨床治療達標率低， 各省達標率有差距各省達標率有差距 鐵鐵劑治療率偏低，上海地區(qū)口服劑治療率偏低，上海地區(qū)口服鐵劑的治療率高于靜脈鐵劑鐵劑的治療率高于靜脈鐵劑 靜脈鐵劑臨床應用中利弊并存，靜脈鐵劑臨床應用中利弊并存，臨床應重視對含鐵量高、生物利臨床應重視對含鐵量高、生物利用度高、胃腸道反應少的口服鐵用度高、胃腸道反應少的口服鐵劑的使用劑的使用22221腎性貧血的鐵劑治療2腎性貧血治療過程中

17、的思考3紅源達是理想的口服鐵劑理想鐵劑治療的標準理想鐵劑治療的標準p高生物活性、高含鐵量高生物活性、高含鐵量p毒性最低毒性最低p病人順應性高病人順應性高p最經濟最經濟p可醫(yī)保報銷可醫(yī)保報銷紅源紅源達達多糖鐵復合物多糖鐵復合物均符合均符合孕期口服鐵劑的選擇孕期口服鐵劑的選擇-紅源達紅源達p商品名：紅源達商品名：紅源達p通用名：多糖鐵復合物（通用名：多糖鐵復合物（PICPIC）膠囊）膠囊p化學結構：多糖碳鏈化學結構：多糖碳鏈鐵氧體核心鐵氧體核心p糖尿病人可以服用p規(guī)格：規(guī)格：0.15g0.15g* *1010粒粒/ /盒盒p國內國內首仿首仿/ /獨仿獨仿藥藥p低于原創(chuàng)藥價格低于原創(chuàng)藥價格24紅源達

18、紅源達 新一代鐵劑新一代鐵劑25第一代：無機二價鐵第一代：無機二價鐵硫酸亞鐵（硫酸亞鐵（20%）游離鐵離子引起的胃腸游離鐵離子引起的胃腸道反應；產生道反應；產生OH自由基自由基對細胞有損傷；對細胞有損傷；大量服用可致急性中毒大量服用可致急性中毒第二代：有機二第二代：有機二價鐵價鐵琥珀酸亞鐵琥珀酸亞鐵（35%）游離鐵離子引起的胃腸道游離鐵離子引起的胃腸道反應；反應；服用時有金屬味；服用時有金屬味；長期服用會染黑牙齒長期服用會染黑牙齒新一代：多糖新一代：多糖鐵復合物鐵復合物紅源達（紅源達（46%）無游離鐵離子引起的胃腸無游離鐵離子引起的胃腸道反應；道反應；配合性穩(wěn)定，溶解性好；配合性穩(wěn)定，溶解性好

19、；不會引起鐵中毒。不會引起鐵中毒。紅源達在體內以完整分子吸收p紅源達中的紅源達中的鐵氧體核心鐵氧體核心-結構類似腸粘膜細胞上的鐵蛋白結構類似腸粘膜細胞上的鐵蛋白，因此可以以，因此可以以PICPIC分子結構被腸分子結構被腸粘膜粘膜完整完整吸收。吸收。-其吸收率與硫酸亞鐵相當其吸收率與硫酸亞鐵相當-避免了胃腸道不良反應避免了胃腸道不良反應多糖鐵長期使用證實比其他鐵劑多糖鐵長期使用證實比其他鐵劑更安全更安全PICPIC和鐵（包括含鐵的成人復合維生素制劑）暴露事件的結局比較和鐵（包括含鐵的成人復合維生素制劑）暴露事件的結局比較a a鐵鐵b b（1990-19981990-1998）PICPIC（199

20、0-19981990-1998）結局結局人數人數% %人數人數% %無毒性無毒性41 20841 20839.339.340540550.050.0微弱毒性微弱毒性14 06714 06713.413.461617.57.5中度毒性中度毒性248924892.42.41 10.20.2嚴重毒性嚴重毒性2402400.20.20 00.00.0死亡死亡42420.00.00 00.00.0其他其他/ /未知未知46 88846 88844.744.734234242.242.2合計合計104 934104 934100100810810100100AAPCC TESS=AAPCC TESS=美國

21、毒物控制中心聯合會毒物暴露監(jiān)測系統(tǒng)；美國毒物控制中心聯合會毒物暴露監(jiān)測系統(tǒng)；PIC=PIC=多糖鐵復合物。多糖鐵復合物。* *可能引起的毒性的暴露定義為人類暴露于一種物質可能引起的毒性的暴露定義為人類暴露于一種物質, ,從該物質的內在毒性和劑量而言從該物質的內在毒性和劑量而言, ,該物質有可能造成臨床毒性效應該物質有可能造成臨床毒性效應. .a a 2 2 58.4, 58.4, dfdf 2; p 2; p0.0010.001（其他（其他/ /未知類別被排除，中度、嚴重和死亡類別綜合起來進行分析）。未知類別被排除，中度、嚴重和死亡類別綜合起來進行分析）。b b 數據來自數據來自AAPCC T

22、ESSAAPCC TESS公布的年度報告公布的年度報告“根據物質和產品的一般類別進行分類的暴露事件的人口統(tǒng)計學模式：藥物根據物質和產品的一般類別進行分類的暴露事件的人口統(tǒng)計學模式：藥物”2,5-122,5-12。1990-19981990-1998年向年向AAPCC TESS AAPCC TESS 報告的鐵產品和報告的鐵產品和PICPIC暴露事件的結局暴露事件的結局Toxicity of polysaccharide-iron complex exposures reported to poison control centers, The Annals of Pharmacotherapy n 2000 February,