心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝有效治療日常護(hù)理

1、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝有效治療日常護(hù)理有效治療日常護(hù)理 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療不當(dāng)所致的出血與抗凝治療不當(dāng)所致的出血與栓塞占所有遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首栓塞占所有遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首位。位。 據(jù)統(tǒng)計(jì)在接受凝血酶原時(shí)間比值據(jù)統(tǒng)計(jì)在接受凝血酶原時(shí)間比值（PTR）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）進(jìn)）進(jìn)行正規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)的病人中，仍有行正規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)的病人中，仍有20%以上發(fā)生各種抗凝并發(fā)癥；在發(fā)生抗以上發(fā)生各種抗凝并發(fā)癥；在發(fā)生抗凝并發(fā)癥的病人中，竟有凝并發(fā)癥的病人中，竟有50%抗凝監(jiān)抗凝監(jiān)測(cè)結(jié)果在測(cè)結(jié)果在“正常正常”范圍內(nèi)。范圍內(nèi)。 因此，術(shù)后的抗凝治療至關(guān)

2、因此，術(shù)后的抗凝治療至關(guān)重要。而掌握抗凝藥物的用法重要。而掌握抗凝藥物的用法及注意事項(xiàng)，血液標(biāo)本的采集，及注意事項(xiàng)，血液標(biāo)本的采集，是保證療效的關(guān)鍵。是保證療效的關(guān)鍵。 一、抗凝方法的監(jiān)測(cè)及抗凝標(biāo)一、抗凝方法的監(jiān)測(cè)及抗凝標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 自自19601960年成功應(yīng)用機(jī)械瓣膜行心年成功應(yīng)用機(jī)械瓣膜行心臟瓣膜置換術(shù)以來(lái)，臟瓣膜置換術(shù)以來(lái)，PTRPTR作為術(shù)后抗作為術(shù)后抗凝治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，已有凝治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，已有4040余年歷史，余年歷史，但近年來(lái)，但近年來(lái)，PTRPTR作為抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)所作為抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)所存在的缺陷也逐漸被認(rèn)識(shí)。存在的缺陷也逐漸被認(rèn)識(shí)。 另有研究顯示，不同敏感度試劑另有研究顯示，不同敏感

3、度試劑和和PTRPTR報(bào)告形式給測(cè)定結(jié)果帶來(lái)很大報(bào)告形式給測(cè)定結(jié)果帶來(lái)很大偏差。目前，國(guó)內(nèi)外已廣泛使用偏差。目前，國(guó)內(nèi)外已廣泛使用INRINR代替代替PTRPTR，INRINR減少了不同試劑測(cè)定減少了不同試劑測(cè)定PTRPTR所致的系統(tǒng)性誤差。可是心臟瓣所致的系統(tǒng)性誤差。可是心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)學(xué)界一直存膜置換術(shù)后抗凝標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)學(xué)界一直存在爭(zhēng)議。在爭(zhēng)議。 19821982年年, Hull, Hull等發(fā)現(xiàn)用低強(qiáng)度的華等發(fā)現(xiàn)用低強(qiáng)度的華法令（）能達(dá)到同樣的抗凝效果，法令（）能達(dá)到同樣的抗凝效果，同時(shí)可明顯減少出血危險(xiǎn)。有研究報(bào)同時(shí)可明顯減少出血危險(xiǎn)。有研究報(bào)道顯示，低強(qiáng)度抗凝沒(méi)有增加血栓栓道

4、顯示，低強(qiáng)度抗凝沒(méi)有增加血栓栓塞發(fā)生率，卻使出血發(fā)生率明顯降低。塞發(fā)生率，卻使出血發(fā)生率明顯降低。低強(qiáng)度抗凝成為未來(lái)抗凝治療的發(fā)展低強(qiáng)度抗凝成為未來(lái)抗凝治療的發(fā)展趨勢(shì)。趨勢(shì)。 由于東西方人種的差異，現(xiàn)在我國(guó)的由于東西方人種的差異，現(xiàn)在我國(guó)的抗凝標(biāo)準(zhǔn)略低于國(guó)外，目前國(guó)內(nèi)大多使用抗凝標(biāo)準(zhǔn)略低于國(guó)外，目前國(guó)內(nèi)大多使用的抗凝標(biāo)準(zhǔn)。亦有研究報(bào)道中國(guó)人的抗凝標(biāo)準(zhǔn)。亦有研究報(bào)道中國(guó)人INRINR值值的安全范圍為。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)單位的安全范圍為。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)單位均采用凝血酶原時(shí)間正常值為均采用凝血酶原時(shí)間正常值為12121414秒，秒，活動(dòng)度在活動(dòng)度在80%80%以上，瓣膜置換術(shù)后，應(yīng)維以上，瓣膜置換術(shù)

5、后，應(yīng)維持凝血酶原時(shí)間正常值的倍（一般在持凝血酶原時(shí)間正常值的倍（一般在19192424秒）或活動(dòng)度為秒）或活動(dòng)度為35%35%45%45%。 二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后、二尖瓣二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后、二尖瓣機(jī)械瓣加主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后、機(jī)械瓣加主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后、三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后一般要求應(yīng)控三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后一般要求應(yīng)控制制INRINR在之間，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置在之間，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后一般要求應(yīng)控制換術(shù)后一般要求應(yīng)控制INRINR在之間。在之間。 由于每位患者的病情不同、藥物吸收由于每位患者的病情不同、藥物吸收的波動(dòng)性個(gè)體差異較大、飲食習(xí)慣變化等的波動(dòng)性個(gè)體差異較大、飲食習(xí)慣變化等因

6、素對(duì)因素對(duì)INRINR均有一定的影響，故以上均有一定的影響，故以上INRINR范范圍也僅只能作為一個(gè)參考范圍，也就是說(shuō)圍也僅只能作為一個(gè)參考范圍，也就是說(shuō)不是所有的患者都適合此范圍，具體事宜、不是所有的患者都適合此范圍，具體事宜、隨訪方案及藥物調(diào)整等需認(rèn)真詢問(wèn)?？漆t(yī)隨訪方案及藥物調(diào)整等需認(rèn)真詢問(wèn)?？漆t(yī)師?？诜A法令抗凝作為心臟瓣膜置換術(shù)師?？诜A法令抗凝作為心臟瓣膜置換術(shù)后預(yù)防血栓形成的有效方法，其療效已獲后預(yù)防血栓形成的有效方法，其療效已獲廣泛的臨床驗(yàn)證。廣泛的臨床驗(yàn)證。二二 、護(hù)理、護(hù)理正確采集正確采集PTPT標(biāo)本標(biāo)本采集標(biāo)本時(shí)間的選擇采集標(biāo)本時(shí)間的選擇 采集采集PT標(biāo)本的時(shí)間常規(guī)為清晨、

7、空標(biāo)本的時(shí)間常規(guī)為清晨、空腹、休息狀態(tài)下，使用醫(yī)用止血帶、腹、休息狀態(tài)下，使用醫(yī)用止血帶、一次性自動(dòng)定量采血器。一次性自動(dòng)定量采血器。 標(biāo)本采集過(guò)程注意事項(xiàng)標(biāo)本采集過(guò)程注意事項(xiàng) 選準(zhǔn)血管，一針見(jiàn)血，減少針尖在皮下組選準(zhǔn)血管，一針見(jiàn)血，減少針尖在皮下組織中穿刺行走的時(shí)間，避免組織液激活凝織中穿刺行走的時(shí)間，避免組織液激活凝血過(guò)程，使血過(guò)程，使PTPT縮短縮短 。并應(yīng)盡量縮短止血。并應(yīng)盡量縮短止血帶束縛時(shí)間，一般不超過(guò)帶束縛時(shí)間，一般不超過(guò)1min1min，減輕束縛，減輕束縛壓力，以減少這些因素引起的某些凝血因壓力，以減少這些因素引起的某些凝血因子和纖溶因子的活化，使子和纖溶因子的活化，使PTPT

8、縮短。在保證縮短。在保證能夠順利采血的前提下，盡量減輕止血帶能夠順利采血的前提下，盡量減輕止血帶的壓力的壓力 ，最好在針頭內(nèi)見(jiàn)到回血即松開(kāi)，最好在針頭內(nèi)見(jiàn)到回血即松開(kāi)止血帶止血帶 。標(biāo)本采集過(guò)程注意事項(xiàng)標(biāo)本采集過(guò)程注意事項(xiàng) 抽血試管傾斜度角度要小，動(dòng)作要輕，以抽血試管傾斜度角度要小，動(dòng)作要輕，以減少血液與試管的接觸面積，減少負(fù)壓狀減少血液與試管的接觸面積，減少負(fù)壓狀態(tài)下血液沖擊試管底引起溶血，導(dǎo)致態(tài)下血液沖擊試管底引起溶血，導(dǎo)致PTPT延延長(zhǎng)；同時(shí)，采取劑量要準(zhǔn)確，嚴(yán)格控制在長(zhǎng)；同時(shí)，采取劑量要準(zhǔn)確，嚴(yán)格控制在1 1：9 9（枸櫞酸鈉，采血），以避免非病理（枸櫞酸鈉，采血），以避免非病理性因素

9、導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果誤差，給臨床治療造性因素導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果誤差，給臨床治療造成假象，影響治療效果。成假象，影響治療效果。 PTPT標(biāo)本的保存標(biāo)本的保存 樣本在樣本在44保存時(shí)會(huì)導(dǎo)致第保存時(shí)會(huì)導(dǎo)致第因子活因子活化，使化，使PTPT縮短?？s短。PTPT標(biāo)本保存在室溫（標(biāo)本保存在室溫（15152525）下相對(duì)穩(wěn)定，即可避免在低溫保存）下相對(duì)穩(wěn)定，即可避免在低溫保存時(shí)的冷激使時(shí)的冷激使PTPT縮短，又可避免標(biāo)本中凝血縮短，又可避免標(biāo)本中凝血因子在高溫容易失活導(dǎo)致因子在高溫容易失活導(dǎo)致 PTPT 延長(zhǎng)。采血延長(zhǎng)。采血至測(cè)定應(yīng)在至測(cè)定應(yīng)在2h2h內(nèi)完成。內(nèi)完成。掌握食物、藥物及其他掌握食物、藥物及其他 疾病對(duì)抗凝效

10、果的影響疾病對(duì)抗凝效果的影響食物對(duì)抗凝的干擾食物對(duì)抗凝的干擾 病人長(zhǎng)期過(guò)多食用某種富含維生素病人長(zhǎng)期過(guò)多食用某種富含維生素K K的食的食物，能減低藥效。如菠菜、白菜、菜花、物，能減低藥效。如菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄、馬鈴薯、豬肝、蛋豌豆、胡蘿卜、番茄、馬鈴薯、豬肝、蛋等，這些食物能使等，這些食物能使PTPT縮短，應(yīng)少食。每日縮短，應(yīng)少食。每日食用一定量水果及蔬菜，以攝取大量維生食用一定量水果及蔬菜，以攝取大量維生素素C C，幫助制造膠原蛋白。當(dāng)人體缺少維，幫助制造膠原蛋白。當(dāng)人體缺少維生素生素C C時(shí)，會(huì)使結(jié)締組織形成不良，毛細(xì)時(shí)，會(huì)使結(jié)締組織形成不良，毛細(xì)血管壁脆性增加，引起全身

11、各部位出血。血管壁脆性增加，引起全身各部位出血。藥物對(duì)抗凝的干擾藥物對(duì)抗凝的干擾能增強(qiáng)抗凝作用的藥物能增強(qiáng)抗凝作用的藥物 廣譜抗生素可減少腸道產(chǎn)生維生素廣譜抗生素可減少腸道產(chǎn)生維生素K K。阿司匹林、安妥明、磺胺藥、丙磺舒等阿司匹林、安妥明、磺胺藥、丙磺舒等可以與華法令競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合點(diǎn)，使后可以與華法令競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合點(diǎn)，使后者的游離血藥濃度增加。者的游離血藥濃度增加。 液體石蠟可以減少維生素液體石蠟可以減少維生素K K的吸收。的吸收。 氯霉素、甲硝噠唑、甲氰咪胍、酒精氯霉素、甲硝噠唑、甲氰咪胍、酒精等可以抑制降解華法令的酶類，使華法令等可以抑制降解華法令的酶類，使華法令濃度相對(duì)增加。濃度相

12、對(duì)增加。能增強(qiáng)抗凝作用的藥物能增強(qiáng)抗凝作用的藥物苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲具有相同的代苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲具有相同的代謝途徑。謝途徑。阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協(xié)同作用。阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協(xié)同作用。 水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干擾血小板功能作用。等具有干擾血小板功能作用。在藥物使用部位，奎尼丁、甲狀腺素、在藥物使用部位，奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍、安妥明具有加強(qiáng)抗凝藥作用苯乙雙胍、安妥明具有加強(qiáng)抗凝藥作用。 能降低抗凝作用的藥物能降低抗凝作用的藥物 消膽胺在腸道可與抗凝藥物結(jié)合。消膽胺在腸道可與抗凝藥物結(jié)合。催眠藥、利福平、灰黃素具有提高肝藥催

13、眠藥、利福平、灰黃素具有提高肝藥酶類活性，加快華法令代謝的作用。酶類活性，加快華法令代謝的作用。雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。含量增加。 其他因素的影響其他因素的影響 年齡：年齡較大者敏感性較高。年齡：年齡較大者敏感性較高。一般情況：一般情況差者敏感度較高。一般情況：一般情況差者敏感度較高。疾病影響：脂肪瀉、膽道阻塞、急性病疾病影響：脂肪瀉、膽道阻塞、急性病毒性肝炎、甲亢、感染、高熱可使維生素毒性肝炎、甲亢、感染、高熱可使維生素K K吸收減少，增強(qiáng)抗凝作用。吸收減少，增強(qiáng)抗凝作用。通過(guò)健康教育有效通過(guò)健康教育有效減少抗凝并發(fā)癥減少抗凝并發(fā)癥 臨床

14、上許多病人忽視或不理解抗凝的重要臨床上許多病人忽視或不理解抗凝的重要性導(dǎo)致停止抗凝或抗凝強(qiáng)度控制不滿意，性導(dǎo)致停止抗凝或抗凝強(qiáng)度控制不滿意，是影響抗凝強(qiáng)度的主要原因。在應(yīng)用抗凝是影響抗凝強(qiáng)度的主要原因。在應(yīng)用抗凝藥物過(guò)程中，要嚴(yán)格掌握用藥方法，調(diào)整藥物過(guò)程中，要嚴(yán)格掌握用藥方法，調(diào)整藥物劑量要均勻準(zhǔn)確，以選擇最小而又足藥物劑量要均勻準(zhǔn)確，以選擇最小而又足夠有效的劑量為原則。掌握抗凝藥物的用夠有效的劑量為原則。掌握抗凝藥物的用法及注意事項(xiàng)是保證術(shù)后療效的關(guān)鍵。因法及注意事項(xiàng)是保證術(shù)后療效的關(guān)鍵。因此，做好心臟瓣膜置換術(shù)后的健康教育意此，做好心臟瓣膜置換術(shù)后的健康教育意義重大。義重大。住院期間抗凝

15、治療的護(hù)理住院期間抗凝治療的護(hù)理 給藥劑量藥準(zhǔn)確、定時(shí)，每天盡可能在同一時(shí)給藥劑量藥準(zhǔn)確、定時(shí)，每天盡可能在同一時(shí)間服藥；如果漏服，應(yīng)在當(dāng)天盡快補(bǔ)上，而不間服藥；如果漏服，應(yīng)在當(dāng)天盡快補(bǔ)上，而不應(yīng)在第二天服用雙倍劑量的抗凝藥來(lái)補(bǔ)償。應(yīng)在第二天服用雙倍劑量的抗凝藥來(lái)補(bǔ)償。定期復(fù)查定期復(fù)查PTPT及及INRINR來(lái)調(diào)整抗凝藥的使用劑量。來(lái)調(diào)整抗凝藥的使用劑量。嚴(yán)密觀察有無(wú)皮膚出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，牙齦嚴(yán)密觀察有無(wú)皮膚出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，牙齦出血，鼻衄，咯血，血尿，黑便，越境量增多出血，鼻衄，咯血，血尿，黑便，越境量增多等出血傾向。如果出現(xiàn)出血傾向應(yīng)立即檢查等出血傾向。如果出現(xiàn)出血傾向應(yīng)立即檢查PTP

16、T及及INRINR，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果減少華法令用量，或應(yīng)用，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果減少華法令用量，或應(yīng)用維生素維生素K K治療。治療。 住院期間抗凝治療的護(hù)理住院期間抗凝治療的護(hù)理囑患者不可自行停藥，服藥時(shí)要檢查藥囑患者不可自行停藥，服藥時(shí)要檢查藥物有無(wú)潮解、發(fā)霉、變質(zhì)以及每片藥的劑物有無(wú)潮解、發(fā)霉、變質(zhì)以及每片藥的劑量、名稱。量、名稱。必須注意抗凝藥與其他藥物之間的相互必須注意抗凝藥與其他藥物之間的相互作用，觀察抗凝效果。作用，觀察抗凝效果。囑女性患者在月經(jīng)來(lái)潮前一天至月經(jīng)基囑女性患者在月經(jīng)來(lái)潮前一天至月經(jīng)基本干凈前一天停用或服用一半量的華法令。本干凈前一天停用或服用一半量的華法令。 出院計(jì)劃中抗凝治療的

17、指導(dǎo)出院計(jì)劃中抗凝治療的指導(dǎo) 建立出院隨訪手冊(cè)。建立出院隨訪手冊(cè)。告知患者抗凝藥的作用、重要性及使用告知患者抗凝藥的作用、重要性及使用方法。方法。告知患者抗凝期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知患者抗凝期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)偏癱、語(yǔ)言障礙、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消如發(fā)現(xiàn)偏癱、語(yǔ)言障礙、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失、酸痛、麻木、行走困難、皮溫低等異失、酸痛、麻木、行走困難、皮溫低等異常征兆，應(yīng)及時(shí)就診。常征兆，應(yīng)及時(shí)就診。 出院計(jì)劃中抗凝治療的指導(dǎo)出院計(jì)劃中抗凝治療的指導(dǎo)定期復(fù)查定期復(fù)查PTPT、INRINR以及本院檢查以及本院檢查PTPT、INRINR的時(shí)間。出院后前兩個(gè)月每周檢查一次的時(shí)間。出院后前兩個(gè)月每周檢查一次PTPT、INRINR至結(jié)果穩(wěn)定；第至結(jié)果穩(wěn)定；第3 36 6個(gè)月每個(gè)月每2 2周檢查一周檢查一次；第次；第6 6個(gè)月個(gè)月1 1年每月檢查一次；第年每月檢查一次；第1 12 2年每年每2 2個(gè)月檢查一次；個(gè)月檢查一次；2 2年后每年后每3 3個(gè)月檢查個(gè)月檢查一次。一次。 出院后應(yīng)避免長(zhǎng)期飲酒或酗酒、吸煙，出院后應(yīng)避免長(zhǎng)