深靜脈血拴的護(hù)理

1、LOGO骨科患者深靜脈血拴的預(yù)防及護(hù)理骨科患者深靜脈血拴的預(yù)防及護(hù)理 這些熟悉的面孔，您是否還記得？這些熟悉的面孔，您是否還記得？我國(guó)優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡 25歲 韓國(guó)前總統(tǒng)金大中開國(guó)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國(guó)網(wǎng)球名將小威廉姆斯1978年死于骨科手術(shù)后VTE2010年死于VTE2009年死于VTE2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束2009年死于VTE內(nèi)容提要內(nèi)容提要 概述 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及診斷 治療 預(yù)防及護(hù)理相關(guān)概念相關(guān)概念 DVT(深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。

2、 PTE（肺血栓栓塞癥）：（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 VTE（靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。VTEVTE在在DVTDVT和和PEPE中密切關(guān)聯(lián)中密切關(guān)聯(lián)遷移遷移栓子栓子血栓血栓n近近50%50%腿部近端腿部近端DVTDVT的的 患者有無癥狀性患者有無癥狀性PEPE VTEVTE流行病學(xué)流行病學(xué) 歐洲癥狀性歐洲癥狀性VTE發(fā)生人數(shù)每年發(fā)生人數(shù)每年150萬萬 癥狀性DVT為684,000 VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約543,500 突發(fā)致死性PE 435,00

3、0 美國(guó)美國(guó)VTE年總發(fā)生例數(shù)年總發(fā)生例數(shù)200萬萬 癥狀性VTE每年超過600,000 DVT：376,365； PE：237,058 VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約296,370國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)VTEVTE診療的實(shí)際情況診療的實(shí)際情況n 高發(fā)病率n 高病死率n “多發(fā)而少見”：高誤診率，高漏診率漏誤診率幾乎達(dá)九成首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診n 不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫n 未能積極開展預(yù)防DVTDVT形成機(jī)制形成機(jī)制 血液的高凝狀態(tài) 血管壁損傷 血流緩慢 三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。 L

4、OGO骨科是骨科是VTE的重災(zāi)區(qū)的重災(zāi)區(qū)胡悅, 等. 靜脈血栓栓塞癥275例臨床特征分析. http:/ 判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間45 min，年齡40歲，無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間45 min年齡40一60歲 無危險(xiǎn)因素 手術(shù)時(shí)間45 min，年齡40 歲 無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間60歲 有危險(xiǎn)因素 手術(shù)時(shí)間45 min年齡40一60歲有危險(xiǎn)因素極高度危險(xiǎn) 手術(shù)時(shí)間45 min年齡40歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素 骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷，脊髓損傷注：危險(xiǎn)因素指既往注：危險(xiǎn)因素指既往VTE病史、腫瘤、肥胖等病史、腫瘤、肥胖等分類及臨床表現(xiàn)分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周圍型 2.中心型

5、3.混合型1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。Homan征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征征2.2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。 3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫

6、始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。4.特殊類型A.股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫.B.股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 局部感疼痛，行走時(shí)加劇。局部沉重感，站立時(shí)癥狀加重?；贾[脹，較健側(cè)同一部位周徑大于1cm以上，除外其他因素。患肢輕度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛

7、。淺靜脈曲張低熱 體溫一般不超過38.5, 如出現(xiàn)高熱提示合并感染，如蜂窩質(zhì)炎或淋巴管炎。DVTDVT診斷方法診斷方法 | | 輔助檢查輔助檢查u 血漿血漿D-二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定靈敏度高（99%），500g/L（ELISA法） 有重要參考價(jià)值，主要用于對(duì)下肢DVT的排除 。u 多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查靈敏性、準(zhǔn)確性均較高， 是DVT檢查的首選方法。u 螺旋螺旋CT靜脈成像靜脈成像 準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況u MRI靜脈成像靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但 不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。u 靜脈造影靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)， 常

8、被用來鑒定其他方法的診斷價(jià)值。DVTDVT治療的手段治療的手段手術(shù)取栓導(dǎo)管溶栓、系統(tǒng)性溶栓下腔靜脈濾器抗凝DVT的一線治療方案手術(shù)取栓的適應(yīng)證手術(shù)取栓的適應(yīng)證出現(xiàn)股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓對(duì)于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。ACCP 9抗栓和溶栓治療的循證指南（抗栓和溶栓治療的循證指南（2012年）年） 對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓 成功的CDT治療后，推薦使用與未行CDT的患者相同強(qiáng)度和療程的抗凝治療 成功的CDT治療后，對(duì)于部分

9、患者可以進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架治療來糾正靜脈血栓形成后導(dǎo)致的靜脈狹窄ACCP 9抗栓和溶栓治療的循證指南（抗栓和溶栓治療的循證指南（2012年）年）骨科濾器植入術(shù)指征：骨科濾器植入術(shù)指征： 對(duì)高危性的復(fù)合外傷，特別是伴有多處骨干骨折和脊柱損傷患者進(jìn)行預(yù)防性置入； 在高危險(xiǎn)性的外科手術(shù)中預(yù)防性置入，如膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)置換或大的骨盆手術(shù)； 兒科或年輕人因故需要預(yù)防和保護(hù)濾器放置的絕對(duì)適應(yīng)證濾器放置的絕對(duì)適應(yīng)證1.有抗凝治療禁忌的下肢深靜脈血栓病人;2.抗凝治療過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重出血的下肢深靜脈血栓病人; 3.正規(guī)抗凝治療過程中仍發(fā)生肺栓塞的下肢靜脈血栓病人; 4.多次發(fā)生肺栓塞的病人; 5.需行肺動(dòng)脈切開

10、取栓的下肢靜脈血栓病人; 6.檢查發(fā)現(xiàn)血栓近心端有飄浮的大的血栓團(tuán)塊的病人。濾器置入注意事項(xiàng)濾器置入注意事項(xiàng) 濾器置入前行彩超檢查，明確肢體血栓形成的部位及范圍，下腔靜脈直徑，下腔靜脈是否有血栓，腎靜脈位置，入路靜脈通暢情況 濾器放置3-4周后復(fù)查下肢靜脈彩超，必要時(shí)行下肢靜脈造影明確濾器周圍血栓情況濾器和釋放濾器和釋放全套可回收濾器示意圖全套可回收濾器示意圖產(chǎn)品組成產(chǎn)品組成輸送鋼纜輸送鞘濾器導(dǎo)引鞘下腔靜脈濾器植入特別提示特別提示1、濾器植入可以使PE發(fā)生率明顯降低，但非絕對(duì)保障，術(shù)中、術(shù)后仍有PE發(fā)生的可能，不可過高估計(jì)其作用；2、濾器植入不能替代正規(guī)抗血栓治療，術(shù)后仍需正規(guī)治療；3、腔靜脈

11、濾器成本較高，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；4、腔靜脈濾器為植入性異物，需行正規(guī)抗炎預(yù)防；5、術(shù)后需行長(zhǎng)期抗凝治療?？鼓委熆鼓委?前提：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。 常用藥物： 低分子肝素 利伐沙班 華法林常用藥物低分子肝素（LMWH）1980年由Holmen首先報(bào)道。 分子量4，0006，500D 能特異性地與抗凝血酶結(jié)合，不受血漿蛋白的影響，低劑量LMWH即能發(fā)揮出色的抗凝活性半衰期較長(zhǎng)皮下注射，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，即使在門診治療也非常安全 出血危險(xiǎn)性小常用藥物：華法令常用藥物：華法令為香豆素類口服抗凝藥因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成

12、的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，易受藥物及食物影響。華法令口服后1224小時(shí)出現(xiàn)抗凝血作用，其半衰期長(zhǎng)，約為40-50小時(shí)，因此若由肝素改口服華法令時(shí)必須在停用肝素前24小時(shí)給予，以保持抗凝的連續(xù)性。開始時(shí)可予3mg，每天2次。2天后根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）或凝血酶原活性來確定維持量。一般應(yīng)使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性應(yīng)為正常值的2540%。對(duì)于急性下肢DVT，口服抗凝藥應(yīng)維持36個(gè)月，以防止復(fù)發(fā)。新型口服抗凝藥物：新型口服抗凝藥物：利伐沙班利伐沙班 德國(guó)拜耳公司生產(chǎn) 新型口服抗凝藥物，直接抑制a因子 口服，方便，療效確切，無需監(jiān)測(cè)應(yīng)用方便，口服1次天，與藥物及食

13、物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 價(jià)格較貴預(yù)防預(yù)防1.加強(qiáng)宣教，特別是高?；颊?。提高重視。2.注重評(píng)估，做好記錄 （1）對(duì)危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行篩查 （2）每日評(píng)估雙下肢疼痛、腫脹、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況。 （3）每天測(cè)量雙下肢肢體同部位周徑，并做好測(cè)量記錄。測(cè)量部位：髕骨上緣 10cm,髕骨下緣10cm,踝上 5cm。正常情況下, 患肢與健肢周徑相比不超過 1.5cm。小腿：髕骨下緣小腿：髕骨下緣10cm10cm下肢周徑的測(cè)量下肢周徑的測(cè)量3.患肢抬高，促進(jìn)血液回流。 盡量避免下肢輸液。 盡量避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物 避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺

14、 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時(shí)間 推廣普及留置套管針 4.機(jī)械性預(yù)防 使用循序減壓使用循序減壓彈力襪彈力襪GECS周期充氣加壓泵周期充氣加壓泵IPC機(jī)械方法機(jī)械方法5.活動(dòng)身體活動(dòng)身體（1）經(jīng)常更換體位、深呼吸及咳嗽練習(xí)；（2）股四頭肌主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)、踝部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、足部主動(dòng)或被動(dòng)屈伸活動(dòng)、全范圍活動(dòng)；原則上每天堅(jiān)持四次，每次15-20下(5-10分鐘) 。（3）早期下床活動(dòng)或離床坐位。 .6.改變生活方式 ：避免肥胖、少動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間臥床、戒煙和控制血壓。7.使用抗凝藥物。低分子肝素、華法令、利伐沙班。8盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥。9.手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避

15、免靜脈內(nèi)膜損傷。10.手術(shù)患者，術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水。 護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理要點(diǎn)：（一）一般護(hù)理 （二）患肢護(hù)理 （三）用藥護(hù)理 （四）心理護(hù)理（五）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理 1.病室安靜、整潔、減少不良刺激。2.飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。3.為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫015分鐘。4. 注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。（二）患肢護(hù)理（二）患肢護(hù)理

16、 1.急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床1014天，患肢抬高，高于心臟水平2030cm。 2.膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。 3.避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。 4.注意患肢的保暖，避免寒冷刺激，室溫宜保持在2224。 5.禁止局部按摩及冷熱濕敷，禁止搬動(dòng)患肢。（三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理 1.嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保溶栓藥物的濃度和速度 2.密切觀察患者用藥后凝血功能的變化，發(fā)現(xiàn)皮膚、牙齦、鼻子等部位出血情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整用藥。 。 3.溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，

17、現(xiàn)用現(xiàn)配。 ( (四）心理護(hù)理四）心理護(hù)理 護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。 （五）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（五）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 1.出血的預(yù)防和處理 （1）藥物的護(hù)理： a.病情觀察：嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)情況，是否有頭痛嘔吐現(xiàn)象，有無牙齦出血、皮膚紫癜、鼻出血、切口滲血情況以及尿液顏色。 b.用藥期間每日測(cè)定APTT，PT，D-二聚體.用肝素后APTT以延長(zhǎng)1.5-2.5倍為宜（男性373.3s,女性37.52.8s).PT不應(yīng)超過對(duì)照的1.3-1.5倍。(2).緊急處理出血： a.及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理 b.立即停用抗凝溶栓藥物， c.及時(shí)使用止血藥物， d.正確運(yùn)用拮抗劑，如酸魚精蛋白作為肝素的拮抗劑，VK1作為華法林的拮抗劑， e.必要時(shí)給予輸新鮮血。 2.肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防和處理 （1）臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息10-14天，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度