麻醉中的呼吸管理 ppt課件

1、麻醉中的呼吸管理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科RespiratoryManage講座內(nèi)容n麻醉氣體的加溫暖濕化n麻醉中維護性肺通氣戰(zhàn)略RespiratoryManage一、麻醉氣體的加溫暖加濕n吸入氣體需求加溫暖加濕嗎？n氣管插管或氣管造口后n吸入氣體適宜的溫度和濕度n35 37nRH 100%，AH 44 mg/LRespiratoryManage加溫濕化器RespiratoryManage麻醉氣體需求加溫加濕嗎？n短時間的手術(shù)當(dāng)然可以不要n長時間的手術(shù)？RespiratoryManageAdult body temperature and heated humidification of an

2、esthetic gases during general anesthesia. Anesth Analg, 1981, 376-381組別病例數(shù)處理體溫變化（ ）10Control36.434.910H + M36.436.410Routine + H + M34.236.06AlternativeCausal results6吸入氣體加溫濕化，37，RH 100%，AH 44 mg H2O/L32323223232323222222CaCOKOHNaOHOHCaCOKCONaHeatOHCOKCONaKOHNaOHCOHCOHOHCO回路中水來源于：呼出氣中的水份CO2和吸收劑發(fā)生化學(xué)反

3、響產(chǎn)生水RespiratoryManage傳統(tǒng)的麻醉機和回路n麻醉機管道中積水n吸入麻醉氣體溫度和濕度較低RespiratoryManage回路管道中的水n影響吸氣和呼氣活瓣的任務(wù)形狀n添加呼吸阻力n甚至可以導(dǎo)致活瓣任務(wù)失靈n影響流量監(jiān)測n添加呼吸阻力RespiratoryManage吸入氣體溫度和濕度低n氣道枯燥，痰液粘稠n影響病人氣道黏膜的纖毛功能n術(shù)后肺不張或微小肺不張發(fā)生率n術(shù)中體溫降低n術(shù)后肺部并發(fā)癥PPCs的發(fā)生率RespiratoryManage如何處理？n濕熱交換器HMEn呼吸機安裝加溫模塊RespiratoryManage效果如何？nHME的效果的效果nT 28 30nRH

4、100%，AH 28 mg H2O/Ln回路管道中積水減少，但不能完全消逝回路管道中積水減少，但不能完全消逝n加溫模塊的效果加溫模塊的效果n吸入氣體暖和潮濕吸入氣體暖和潮濕n回路管道中積水景象消逝回路管道中積水景象消逝RespiratoryManagen麻醉氣體質(zhì)量改善有利于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥n改善氣管和支氣管纖毛運動n使分泌物變得稀薄，容易排出n預(yù)防微小肺不張microatelectasisn預(yù)防支氣管痙攣普遍以為RespiratoryManage二、麻醉中的維護性肺通氣戰(zhàn)略n維護性肺通氣戰(zhàn)略n來自于危重醫(yī)學(xué)nICU治療急性呼衰和ARDSRespiratoryManage麻醉中的維護性肺通氣

5、戰(zhàn)略n什么是維護性肺通氣戰(zhàn)略n在實施機械通氣時，既思索患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同時又留意防止機械通氣負(fù)面影響的通氣戰(zhàn)略n常用于ICU中的維護性通氣戰(zhàn)略有定壓通氣pressure target ventilation和允許性高碳酸血癥permissive hypercapnia ventilationRespiratoryManage實施機械通氣時常見的負(fù)面效應(yīng)n肺損傷n大潮氣量n高氣道壓力n干擾循環(huán)功能n胸腔內(nèi)正壓nPEEPRespiratoryManage維護性肺通氣n在機械通氣的時候，防止肺損傷和減少循環(huán)干擾正常PaO2和PaCO2 正常PaCO2和最低限制的PaO260 mm

6、Hg最低限制的PaO2和允許PaCO2升高RespiratoryManage正常人進展機械通氣n全身麻醉對病人呼吸功能的影響n病人失去自主呼吸的才干n使功能殘氣量FRC減少10%，用力肺活量FVC減少20%，可致小氣道萎陷n抑制氣管粘膜外表的纖毛功能，添加感染能夠n使V/C比例失調(diào)，添加肺泡動脈氧分壓差FRC (l) (BTPS)1.52.02.53.03.5303060RespiratoryManagen正常肺的壓力-容量曲線分為兩段一點，即陡直段和高位平坦段，兩段的交點為高位拐點n在陡直段，壓力和容量的變化呈線性關(guān)系較小的壓力差即可以引起較大的容量變化，是自主呼吸和機械通氣的適宜部位n正常

7、人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺區(qū)血流添加，通氣減少，小氣道和肺泡有陷閉傾向正常人進展機械通氣RespiratoryManage肺的壓力-容量曲線的特點n呈S形，可以分成三段n下部平坦段n中部峻峭段n上部平坦段n正常成人在FRC位，峻峭段任務(wù)RespiratoryManage正常成人機械通氣設(shè)置n在胸肺組織構(gòu)造和功能根本正常時，大潮氣量通氣或中等潮氣量加PEEP就是一種維護性肺通氣戰(zhàn)略n因此，在正常人全身麻醉后鼓勵較大潮氣量通氣n8 10 mL/kg 在我國南方地域，通常 8 mL/kg 曾經(jīng)足夠n采用8 10次/min的呼吸頻率n吸氣期呼吸暫停時間20%RespiratoryManage其

8、它要求n吸入氣體理想溫度35 3730 能夠也行了n相對濕度100%，絕對濕度25 mgH2O/Ln吸入氧濃度：正常成年30 50%，老年病人 50% n笑氣的運用n普通病人正常運用n特殊忌諱證的病人和老年病人限制運用n每1 2小時鼓肺一次氣道壓力30 cmH2O，時間20 30秒，也稱為肺復(fù)張手法RespiratoryManage特殊情況下的維護性肺通氣戰(zhàn)略n胸部手術(shù)，進展單肺通氣的時候n腹腔鏡手術(shù)，人工氣腹時n俯臥位病人如脊柱手術(shù)n放置喉罩后n控制呼吸？n自主呼吸？n完全自主呼吸？n自主性通氣自主呼吸結(jié)合機械輔助呼吸？單肺通氣的呼吸機設(shè)置RespiratoryManage麻醉科醫(yī)生“滑稽的

9、義務(wù)n非通氣側(cè)肺：他快點“不張吧！n通氣側(cè)肺：他可千萬不要“不張??！n兩側(cè)肺：他們都不要“受傷??！n病人：他可千萬不要出現(xiàn)“低氧啊！不張：Atelectasis ，受傷：Acute Lung InjuryRespiratoryManage非通氣側(cè)肺：他快點“不張吧！n三項措施n單肺后實施人工氣胸加速肺不張首選n需求氣腹機n雙肺通氣時采用100%氧吸入n術(shù)后肺不張時機添加n雙肺通氣時采用O2和N2O混合吸入n術(shù)后肺不張時機明顯添加RespiratoryManage吸入氣體和肺萎陷速度的關(guān)系RespiratoryManage別忘記n在開場單肺通氣后，立刻給通氣側(cè)肺做n肺復(fù)張手法Recruitmen

10、t maneuvernPaw = 20 cmH2O，20sn可以預(yù)防以后單肺通氣低氧血癥和肺不張RespiratoryManage普胸外科手術(shù)中n呼吸生理遭到以下要素影響n體位n平臥n側(cè)臥n俯臥n麻醉和肌肉松弛n剖胸RespiratoryManage普胸外科單肺通氣1直立位時通氣和血流的分布，肺動、靜脈壓力和肺泡內(nèi)壓之間的關(guān)系RespiratoryManage肺的壓力-容量曲線的特點n呈 S 形，可以分成三段n下部平坦段n中部峻峭段n上部平坦段n正常成人呼氣末在FRC位，峻峭段任務(wù)RespiratoryManage肺通氣和血流RespiratoryManage普胸外科單肺通氣2清醒病人，胸腔未

11、翻開，直立位和側(cè)臥位比較RespiratoryManage普胸外科單肺通氣3清醒和麻醉后側(cè)臥位病人，剖胸前雙肺呼吸力學(xué)的比較RespiratoryManage普胸外科單肺通氣4麻醉后運用肌肉松弛藥，側(cè)臥位，剖胸前后RespiratoryManage普胸外科單肺通氣5麻醉后，側(cè)臥位，剖胸后RespiratoryManage普胸外科單肺通氣6剖胸后雙肺通氣和單肺通氣的比較RespiratoryManage傳統(tǒng)單肺通氣時機械通氣的設(shè)置nFiO2 100%n潮氣量潮氣量8 10 mL/kgn調(diào)整呼吸頻率，使調(diào)整呼吸頻率，使PaCO2 40 mmHgn繼續(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況繼續(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況但是以上

12、的設(shè)置往往會帶來一些問題！RespiratoryManage單肺通氣遇到的主要問題n非通氣側(cè)肺的 “萎陷傷不張傷n通氣側(cè)肺假設(shè)運用n大潮氣量：氣壓傷和容量傷 ALIn小潮氣量：肺不張或微小肺不張n高濃度氧：ALI和術(shù)后肺不張的發(fā)生率添加n低濃度氧：術(shù)中低氧血癥單肺通氣的問題：低氧血癥和肺損傷RespiratoryManage建議單肺通氣時機械通氣參數(shù)設(shè)置呼吸參數(shù)建 議說 明潮氣量5 6 ml/kg氣道峰壓 35 cmH2O氣道平臺壓 100 min或氣道峰壓 35 40cmH2O，平臺壓力 25 cmH2ORespiratoryManage哪些病人單肺通氣容易發(fā)生低氧血癥？n血流分布n通氣/血

13、流掃描顯示手術(shù)側(cè)肺通氣或血流大于通氣側(cè)肺n側(cè)臥位后雙肺通氣即出現(xiàn)SpO2降低n手術(shù)部位n右側(cè) 左側(cè)n術(shù)前正常肺功能或限制性肺病n平臥位單肺通氣RespiratoryManage術(shù)中假設(shè)有嚴(yán)重低氧血癥n檢查雙腔管的位置聽、捏、吸、看n添加FiO2 100%n檢查血液動力學(xué)形狀，調(diào)整麻醉深度n通氣側(cè)肺運用肺復(fù)張手法此手法可使SpO2暫時下降n非通氣側(cè)肺運用肺復(fù)張手法后加CPAPn通氣側(cè)肺加PEEP肺氣腫病人除外n延續(xù)雙肺通氣n夾閉手術(shù)側(cè)肺動脈限于全肺切除術(shù)病人n藥物：NO，Almitrine阿米三嗪和新福林RespiratoryManage單肺通氣后 CO2 升高n機械通氣參數(shù)改動nTidal v

14、olum 6 10 ml/kgnRespirotory rate 6 8/minnI : E 1 : 3 4n允許性高碳酸血癥nPaCO2 50 70 mmHgn防止二氧化碳分壓過高導(dǎo)致的不良反響RespiratoryManagePaCO2 50 70 mmHg 致命嗎？致命嗎？n不！沒有問題nHypercapnia targeting CO2 50 70 mmHg was associated with increased cardiac output, central venous O2, and arterial O2 tension in patients undergoing vid

15、eo-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus closure using one-lung ventilation without any deleterious cardiopulmonary effects RespiratoryManage如何防止 Auto PEEP 腹腔鏡手術(shù)RespiratoryManage人工氣腹后呼吸改動n人工氣腹，橫膈上抬n胸肺順應(yīng)性下降，可達3050 %n功能殘氣量減少n通氣血流比例改動n體位改動n婦產(chǎn)科、結(jié)直腸手術(shù)：head-downn腹腔鏡膽囊：head-upRespiratoryManage后 果

16、n動脈血二氧化碳分壓上升EtCO2PaCO2RespiratoryManage后 果n肺泡動脈二氧化碳分壓差添加RespiratoryManage二氧化碳潴留的緣由n腹腔內(nèi)二氧化碳吸收nV/Q 比例失調(diào) 生理死腔添加n腹腔擴張n病人體位n控制呼吸n心輸出量減少 以上要素在危重病人中更加明顯：肥胖、ASA 2 3級RespiratoryManage二氧化碳潴留的緣由n代謝添加如淺麻醉形狀下n自主呼吸時出現(xiàn)呼吸抑制n不測事件n二氧化碳?xì)饽[體腔或皮下n二氧化碳?xì)庑豱二氧化碳?xì)馑╪氣管導(dǎo)管進入支氣管RespiratoryManage人工氣腹后機械通氣的調(diào)整n維持正常的PaCO2n肺泡通氣量添加10 2

17、5%n主要措施n添加潮氣量Tidal volumen添加呼吸頻率Respiratory raten防止發(fā)生肺損傷n維護性肺通氣戰(zhàn)略RespiratoryManage人工氣腹呵斥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥nCarbon Dioxide Subcutaneous Emphysema nPneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumopericardium nEndobronchial Intubation nGas Embolism RespiratoryManage二氧化碳皮下氣腫n二氧化碳注入皮下n手術(shù)類型n腎臟切除、腹股溝疝修補術(shù)和盆腔淋巴清掃n腹腔鏡下食管裂孔疝修

18、補術(shù)n處置n暫停手術(shù)，降低PaCO2n運用低壓力n手術(shù)終了后拔管Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumopericardiumn產(chǎn)生緣由n胎兒時期腹腔和胸腔、縱隔、心包囊溝通的管道在人工氣腹的壓力下重新開放n膈肌缺陷或自動脈和食管裂孔的薄弱點n手術(shù)損傷胸膜n診斷n雙肺聽診n氣管移位n腹腔鏡下一側(cè)橫膈活動異常nSpO2, EtCO2, PaCO2RespiratoryManage處置程序n停用N2On調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正低氧血癥n運用PEEP肺大泡破裂病人除外n堅持和外科醫(yī)生的溝通n除非有非常劇烈的指征，普通不要做胸腔穿刺引流RespiratoryM

19、anage氣體栓塞n最常發(fā)生于腹腔鏡結(jié)合宮腔鏡手術(shù)n氣體進入途徑nTrocar 直接進入血管n氣體進入腹腔內(nèi)臟器n診斷n臨床表現(xiàn)：心動過速，心律失常，低氧血癥，循環(huán)功能妨礙nEtCO2, Swan-Ganz, TEE，ECGRespiratoryManage氣體栓塞的治療n停頓手術(shù)，停頓人工氣腹n頭低左側(cè)臥位n停用N2O，吸入純氧n過度通氣，協(xié)助二氧化碳排出n插入Swan-Ganz導(dǎo)管抽吸氣體n循環(huán)支持，包括運用體外循環(huán)n心肺復(fù)蘇n高壓氧治療腦栓塞RespiratoryManage氣管導(dǎo)管移位，進入支氣管n緣由nIAP 添加，橫膈抬高，隆突抬高n臨床表現(xiàn)n胸部聽診，氣道壓力等n處置n簡單，將氣

20、管導(dǎo)管退出即可脊柱手術(shù)俯臥位機械通氣RespiratoryManage俯臥位后的生理改動n循環(huán)系統(tǒng)nDecreased cardiac indexnInferior vena caval obstructionn呼吸系統(tǒng)nLung volumesnDistribution of pulmonary blood flownDistribution of ventilationRespiratoryManage俯臥位后心血管系統(tǒng)改動n心臟指數(shù)平均下降24%n胸內(nèi)壓增高 交感活性加強 心排血量下降，外周阻力增高n胸內(nèi)壓增高 靜脈回流減少，左心室順應(yīng)性下降 心排血量下降n下腔靜脈受壓，回流受阻RespiratoryManage呼吸系統(tǒng)改動n相對FRC添加而FEV1不變nUpright and conscious supine, anaesthetized, and paralysed: FRC44% but upright prone FRC12%n胸壁阻力添加20