第六章內(nèi)部審核重點(diǎn)內(nèi)容及方法

1、第六章第六章 內(nèi)部審核重點(diǎn)內(nèi)容與方法內(nèi)部審核重點(diǎn)內(nèi)容與方法一、內(nèi)部審核準(zhǔn)備一、內(nèi)部審核準(zhǔn)備二、醫(yī)院感染管理二、醫(yī)院感染管理三、急危重癥的管理三、急危重癥的管理四、藥事和藥物使用管理四、藥事和藥物使用管理五、手術(shù)麻醉管理五、手術(shù)麻醉管理六、六、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理七、人力資源管理七、人力資源管理八、設(shè)施設(shè)備管理八、設(shè)施設(shè)備管理九、特定病種個(gè)案管理九、特定病種個(gè)案管理十、一般病種個(gè)案追蹤十、一般病種個(gè)案追蹤十一、部分監(jiān)測指標(biāo)解讀十一、部分監(jiān)測指標(biāo)解讀十二、住院病歷審查十二、住院病歷審查 一、醫(yī)院開展內(nèi)部審核的組織準(zhǔn)備 二、組建醫(yī)院評審準(zhǔn)備部門與內(nèi)審隊(duì)伍 三、內(nèi)部審核的路徑設(shè)

2、計(jì) 四、內(nèi)部審核的重點(diǎn)與樣本選擇第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備 醫(yī)院開展內(nèi)部審核的組織準(zhǔn)醫(yī)院開展內(nèi)部審核的組織準(zhǔn)備備（一）領(lǐng)導(dǎo)層面的準(zhǔn)備階段1.內(nèi)部審核工作要在院長領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施。2.首選要按院級領(lǐng)導(dǎo)的職能分工對評審標(biāo)準(zhǔn)及條款進(jìn)行通讀，了解各節(jié)標(biāo)準(zhǔn)與條款之間的相互關(guān)系，要特別關(guān)注重復(fù)條款的含義3.副院長與職能部門按照分工再以同樣方式二次通讀分解標(biāo)準(zhǔn)與條款，熟知每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及條款的內(nèi)涵做到每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及條款均有專門部門及專人負(fù)責(zé)4.院長集成各系統(tǒng)意見后，提出全院評審準(zhǔn)備總體目標(biāo)與工作方案，召開科室主任護(hù)士長工作會，并向全院員工下達(dá)評審準(zhǔn)備工作任務(wù)（二

3、）內(nèi)部審核起步階段1.建立分管院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門主任、科室主任、護(hù)士長分工負(fù)責(zé)制，并按照標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)進(jìn)行職能劃分。2.開展全院首次內(nèi)部審核活動(dòng)及醫(yī)院安全文化調(diào)查，由科主任、護(hù)士長與內(nèi)審員共同列表并對照評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的要求，對現(xiàn)狀進(jìn)行追條調(diào)查3.院長在首次內(nèi)部審核活動(dòng)及醫(yī)院安全文化調(diào)查結(jié)束后，集成各副院長的意見，向全院提出具體實(shí)施步驟與措施4.內(nèi)審員應(yīng)根據(jù)首次調(diào)查結(jié)果，對標(biāo)準(zhǔn)及各個(gè)領(lǐng)域，采取有針對性的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，并要求兼顧到評審結(jié)束后轉(zhuǎn)化為日常工作制度或流程(三)內(nèi)部審核的持續(xù)改進(jìn)總結(jié)階段在貫徹標(biāo)準(zhǔn)的6-12月中進(jìn)行若干次的內(nèi)部審核與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)內(nèi)部審核應(yīng)從科室層面到系統(tǒng)層面再到全院層面改進(jìn)活動(dòng)應(yīng)從

4、結(jié)構(gòu)層面標(biāo)準(zhǔn)到過程層面標(biāo)準(zhǔn)再到結(jié)果層面的標(biāo)準(zhǔn)梳理貫徹標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)桿科室和典型案例，加以推廣總體達(dá)到預(yù)期目標(biāo)后，至少做到核心標(biāo)準(zhǔn)條款全面達(dá)標(biāo)，才能填表申請醫(yī)院評審填寫醫(yī)院評審申請書及附件提交醫(yī)院與科室基本情況表提交住院病歷首頁等信息，準(zhǔn)備迎按外部評審員到醫(yī)院現(xiàn)場檢查第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備 醫(yī)院開展內(nèi)部審核的組織準(zhǔn)醫(yī)院開展內(nèi)部審核的組織準(zhǔn)備備第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備 組建醫(yī)院評審準(zhǔn)備部門與內(nèi)審員隊(duì)組建醫(yī)院評審準(zhǔn)備部門與內(nèi)審員隊(duì)伍伍（一）組建評審標(biāo)準(zhǔn)部門設(shè)立由院長或常務(wù)副院長負(fù)責(zé)，多部門負(fù)責(zé)人組成的跨系統(tǒng)、跨部門的評審準(zhǔn)備部門，評審準(zhǔn)備部門需有明確的職責(zé)與權(quán)力，理順

5、與現(xiàn)在職能部門的關(guān)系并建立協(xié)調(diào)機(jī)制明確評審理念與目的，要把評審標(biāo)準(zhǔn)中的要求轉(zhuǎn)化為工作制度與流程，并成為員工自覺的行動(dòng)集成全院信息與文件，實(shí)行統(tǒng)一管理，對啟動(dòng)評審活動(dòng)之后建立的制度流程文件，至少應(yīng)明確指定文件的目的、適用范圍、責(zé)任科室或部門、監(jiān)管部門、以及執(zhí)行層面與結(jié)果層面的數(shù)據(jù)等公開內(nèi)部審核的進(jìn)度與改進(jìn)成效將改進(jìn)有效措施轉(zhuǎn)化為內(nèi)如現(xiàn)行規(guī)章制度、流程，例如將患者安全目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)要求納入現(xiàn)行規(guī)章制度、流程，作為人人遵循的日常行為準(zhǔn)則 （二）建立內(nèi)審員隊(duì)伍 內(nèi)審員可分為院級、科級兩個(gè)層次 個(gè)科室各部門設(shè)立科級內(nèi)審員 內(nèi)審員應(yīng)做到以下幾點(diǎn) A讀懂標(biāo)準(zhǔn)與評審要點(diǎn)充分理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵與各標(biāo)準(zhǔn)相互印證關(guān)系 B應(yīng)用

6、質(zhì)量管理的技能，做到善解問題 C善聽取不同觀點(diǎn)的意見，不爭辯，善溝通 D獲得信息可及、可溯源、正確、可信 E改進(jìn)成效以事實(shí)為依據(jù)，可循證 F能獲得醫(yī)院系統(tǒng)的支持第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備 組建醫(yī)院評審準(zhǔn)備部門與內(nèi)審員隊(duì)組建醫(yī)院評審準(zhǔn)備部門與內(nèi)審員隊(duì)伍伍第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備 組建醫(yī)院評審準(zhǔn)備部門與內(nèi)審員隊(duì)組建醫(yī)院評審準(zhǔn)備部門與內(nèi)審員隊(duì)伍伍（三）設(shè)計(jì)出多種形式自查流程1在讀懂、理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵與評審要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，訂出醫(yī)院。職能、科室部門審核的計(jì)劃方案，相互目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)要求一致跟進(jìn)PDCA的原理與應(yīng)用管理工具設(shè)計(jì)出與多部門相關(guān)的縱向和橫向的自查流程分步循序進(jìn)行先縱向

7、自查，后橫向自查，再組合自查（四）準(zhǔn)確、可行的改進(jìn)措施1各級項(xiàng)目負(fù)責(zé)人能讀懂、理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵與評審要點(diǎn)2、改進(jìn)措施符合現(xiàn)行的法規(guī)，與評審標(biāo)準(zhǔn)的要求保持一致3妥善解決有爭議的問題4改進(jìn)措施有依據(jù)、可操作5表達(dá)要統(tǒng)一，對外信息要一致，不矛盾（五）在準(zhǔn)備活動(dòng)中對員工的教育內(nèi)部審核中評審員會與員工廣泛接觸，了解涉及的醫(yī)療、護(hù)理、治療和服務(wù)的情況，向涉及任何為患者服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員以及后勤服務(wù)等人員詢問的都是應(yīng)能回答的標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)應(yīng)知的基本問題，根據(jù)需要，可針對評審標(biāo)準(zhǔn)中最基礎(chǔ)的常識問題，編制應(yīng)知應(yīng)會或員工必讀的手冊（六）內(nèi)部現(xiàn)場審核基本方法.首先對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則進(jìn)行通讀，充分理解內(nèi)涵要求，充分理解

8、各標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)之間關(guān)聯(lián)性貫徹標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則錢的首次內(nèi)部審核找準(zhǔn)存在問題明確改進(jìn)措施運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA的原理采用循證與證實(shí)的方法貫徹標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則后的末次內(nèi)部審核標(biāo)準(zhǔn)條款：評定結(jié)果就低不就高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：縱向比較、橫向比較第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備 組建醫(yī)院評審準(zhǔn)備部門與內(nèi)審員隊(duì)伍組建醫(yī)院評審準(zhǔn)備部門與內(nèi)審員隊(duì)伍第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備 內(nèi)部審核路徑設(shè)計(jì)內(nèi)部審核路徑設(shè)計(jì) （一）內(nèi)涵審核路徑的設(shè)計(jì)用表 在充分閱讀與分析評審組織及醫(yī)院提供的文件資料后，無論是個(gè)案追蹤還是系統(tǒng)追蹤，都應(yīng)根據(jù)所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)及條款需要來編制內(nèi)部審核路徑準(zhǔn)備文件，保障內(nèi)部審核能有序進(jìn)行 （二）記錄被發(fā)現(xiàn)

9、的問題與缺陷 對以及被記錄的問題與缺陷必須入位相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)條款 對擬任是共性的問題缺陷應(yīng)及時(shí)通報(bào)其他內(nèi)審員，在部門同一時(shí)段在不同科室部門復(fù)核，確認(rèn)是個(gè)人能力限制、還是個(gè)案缺陷、還是共性系統(tǒng)問題 對最終被確認(rèn)為共性的問題缺陷時(shí)，及時(shí)向評審組織及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，以便從管理系統(tǒng)中采取措施加以解決（一）個(gè)案/案例追蹤檢查的重點(diǎn)按照標(biāo)準(zhǔn)的條款及設(shè)計(jì)評價(jià)的要求，選擇跨學(xué)科診療病例或是與系統(tǒng)追蹤設(shè)計(jì)醫(yī)院感染控制、用藥管理的重點(diǎn)或者核心標(biāo)準(zhǔn)的要求作為延伸，追蹤評價(jià)個(gè)案，按照標(biāo)準(zhǔn)要求檢查的重點(diǎn)包括以下內(nèi)容運(yùn)用獲得的相關(guān)信息，追蹤病人在接受診療服務(wù)的過程評價(jià)診療服務(wù)過程可涉及可是或部門之間相互關(guān)系與履行職責(zé)的情況個(gè)相關(guān)

10、環(huán)節(jié)的保持服務(wù)連續(xù)的表現(xiàn)，重點(diǎn)各科室或部門之間相互合作與協(xié)調(diào)的情況發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題臨床個(gè)案/病歷初始追蹤的樣本選擇個(gè)案/病歷追蹤評價(jià)路徑與涉及標(biāo)準(zhǔn)要素組合模式第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備 內(nèi)部審核的重點(diǎn)與樣本選擇內(nèi)部審核的重點(diǎn)與樣本選擇第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備 內(nèi)部審核的重點(diǎn)與樣本選內(nèi)部審核的重點(diǎn)與樣本選擇擇（二）系統(tǒng)追蹤檢查的重點(diǎn)選擇在醫(yī)院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目，圍繞一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)，對所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評價(jià)系統(tǒng)追蹤基礎(chǔ)是醫(yī)院感染控制、用藥管理、數(shù)據(jù)采集與使用。按照標(biāo)準(zhǔn)要求選擇檢查重點(diǎn)包括以下內(nèi)容：貫穿全院流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)

11、，重點(diǎn)是各相關(guān)環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)各學(xué)科和各科室或部門之間的溝通與協(xié)調(diào)發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問題管理系統(tǒng)初始追查的樣本選擇A應(yīng)從醫(yī)院內(nèi)部審核的結(jié)果是a級的標(biāo)準(zhǔn)條款中選擇B或從醫(yī)院評審申請書及醫(yī)院內(nèi)部審核報(bào)告中的相關(guān)信息中選擇C或從院長報(bào)告與訪談中所提供的信息中選擇5管理系統(tǒng)追蹤評價(jià)與涉及標(biāo)準(zhǔn)要素的組合模式 （三）再追蹤的類型和對象的選擇，但不限于此 現(xiàn)場評審中發(fā)現(xiàn)的問題與缺陷中選擇再追蹤的對象 現(xiàn)場評審中評審員間獲得結(jié)果又明顯差異或不一致的標(biāo)準(zhǔn) 行動(dòng)不便、吸煙、吸氧或有先天性缺陷或智力發(fā)育有障礙的患者，或內(nèi)審員認(rèn)定需要追蹤的其他患者第一節(jié)第一節(jié) 內(nèi)部審核的準(zhǔn)備內(nèi)部審核的準(zhǔn)備 內(nèi)部審核的重點(diǎn)與樣本選

12、擇內(nèi)部審核的重點(diǎn)與樣本選擇 醫(yī)院感染管理師醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理的重要組成部分，醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)院感染預(yù)防與控制活動(dòng)，貫穿于醫(yī)院為患者提供診療服務(wù)的全過程，是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全業(yè)績的重要體現(xiàn)。無論是三級醫(yī)院、二級醫(yī)院，還是綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院，對醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的要求都基本一致醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理內(nèi)部審核活動(dòng)的路徑如下：一、評審的目標(biāo)：在醫(yī)院感染管理檢查時(shí)，內(nèi)審員或評審員和被檢查醫(yī)院共同檢查二、醫(yī)院參與者：醫(yī)院應(yīng)選派非常了解自己醫(yī)院的醫(yī)院感染管理、并能與內(nèi)審員進(jìn)行溝通與討論的人員，參加感染管理系統(tǒng)追蹤小組活動(dòng)，陪同內(nèi)審員完成評價(jià)工作。三、相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)201

13、1年版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版四、對內(nèi)審員的要求：內(nèi)衣應(yīng)具有扎實(shí)的醫(yī)院感染管理理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并熟練掌握評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法，與臨床科室醫(yī)生、護(hù)士具有較好的溝通能力與親和力。五、具體檢查內(nèi)容：醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀介紹，統(tǒng)稱時(shí)間應(yīng)控制15-20分鐘，原則應(yīng)由主管醫(yī)院感染管理的副院長介紹，可以選擇在評審前3年中，以一個(gè)醫(yī)院感染治療管理與持續(xù)改進(jìn)典型案例報(bào)告的展示形式，向評審組成員解釋醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)院感染管理模式，全面展示醫(yī)院使用的質(zhì)量改進(jìn)方法，在三年中是如何保持醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)的成效 六、解讀部分重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的條款 核心標(biāo)準(zhǔn)條款 在核心標(biāo)準(zhǔn)條款評價(jià)中，若未能達(dá)到最低C級要求，評

14、審結(jié)果將具有單項(xiàng)否決作用，中止評審，故應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部審核中至少達(dá)到C級以上的要求 標(biāo)準(zhǔn)條款：要求同（一） 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)：指第七章第三節(jié)（七）圍術(shù)期預(yù)防感染 將按照下列質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)要求，展示醫(yī)院自我評價(jià)期間（至少6個(gè)月以上）圍術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)變化趨勢，表達(dá)醫(yī)院的改進(jìn)業(yè)績 三級甲等獲得通過的要求，質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)率至少達(dá)到前六十百分位（本地區(qū)指標(biāo)排位）七、追蹤檢查方法與路徑（一）個(gè)案追蹤：從隨機(jī)抽取下列病種的住院病歷檢查開始，將其從住院病歷檢查中獲得的信息，用于評價(jià)患者在醫(yī)院內(nèi)接受診療過程中實(shí)施各類操作中遵循評審標(biāo)準(zhǔn)要求的程度，對各種單個(gè)因素進(jìn)行追蹤評價(jià)，如診療計(jì)劃制定、圍術(shù)期感染預(yù)防與

15、控制、輔助服務(wù)部門以及各類行程的數(shù)據(jù)信息等，可隨機(jī)選擇以下幾種病患或手術(shù)的住院患者：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者血液凈化伴乙肝、丙肝等特異感染患者住院期發(fā)生多重耐藥菌感染患者等（二）系統(tǒng)追蹤從個(gè)案追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的，被確定為感染預(yù)防與控制管理系統(tǒng)中潛在的危險(xiǎn)因素，參照與所選擇主題在現(xiàn)實(shí)過程中所涉及各個(gè)診療單元，從某一個(gè)診療單元開始，到另一個(gè)單元，查看各個(gè)診療單元衛(wèi)技人員遵循評審標(biāo)準(zhǔn)要求的程度與訪談相關(guān)人員了解評審要求與目標(biāo)的知曉程度?？蓮亩鄠€(gè)選項(xiàng)中選擇著手進(jìn)行檢查外殼手術(shù)部位感染預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制血管導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與

16、控制多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制血液透析相關(guān)感染預(yù)防與控制醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)傳染病的醫(yī)院感染管理等八、內(nèi)審員從感染控制項(xiàng)目追蹤活動(dòng)或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行檢查的經(jīng)歷、醫(yī)院感染控制檢查數(shù)據(jù)和其他感染控制相關(guān)數(shù)據(jù)來設(shè)定與醫(yī)院討論的案例情景。在設(shè)定的情景討論中要求與之有關(guān)的員工一起討論醫(yī)院感染控制項(xiàng)目，討論內(nèi)容包括但不限于以下幾個(gè)方面：如何定義感染病人和醫(yī)院感染病人感染病人如何被考慮為醫(yī)院感染控制項(xiàng)目的對象沒有感染的病人又是如何被考慮為醫(yī)院感染控制項(xiàng)目的對象以往和當(dāng)前的感染監(jiān)測活動(dòng)-為檢查前12個(gè)月或?qū)Πl(fā)現(xiàn)重要線索可追蹤更長時(shí)間如何分析感染控制數(shù)據(jù)，包括如何比較感染控制數(shù)據(jù)的報(bào)告-醫(yī)務(wù)人員報(bào)告依從度、準(zhǔn)確性、頻度

17、和報(bào)告對象具體的預(yù)防和感染控制活動(dòng)中的亮點(diǎn)和存在的問題、潛在的風(fēng)險(xiǎn)無論是已完成或海上正在改建中的建筑環(huán)境，是否考慮感染控制的需要根據(jù)檢測結(jié)果是否采取了感染控制行動(dòng)，是否取得預(yù)期效果，沒有取得預(yù)期效果的原因是什么內(nèi)審員認(rèn)為需要考察的其他內(nèi)容，但不超越評審范圍的內(nèi)容九、關(guān)于感染控制數(shù)據(jù)的問題與醫(yī)院感染控制相關(guān)的數(shù)據(jù)的監(jiān)測方法與可靠性收集的數(shù)據(jù)類型：感染相關(guān)數(shù)據(jù)是否被收集，醫(yī)院是否建立和實(shí)施監(jiān)測系統(tǒng)并評價(jià)監(jiān)測質(zhì)量，應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)影響感染控制政策和行動(dòng)在監(jiān)測過程中使用標(biāo)準(zhǔn)化的定義監(jiān)測結(jié)果的反饋和通報(bào)基于數(shù)據(jù)結(jié)果采取的預(yù)防措施.醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4.20醫(yī)院管理感染管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)要求有關(guān)的監(jiān)測計(jì)劃醫(yī)院感染監(jiān)

18、控指標(biāo)數(shù)據(jù)，至少應(yīng)提供醫(yī)院開展自我評價(jià)前、后各6個(gè)月對照數(shù)據(jù)緊急突發(fā)事件從發(fā)生到確定控制措施的信息，傳遞到實(shí)施控制措施相關(guān)人員的周期時(shí)間 十、總結(jié) 內(nèi)審員和醫(yī)院陪同人員一起總結(jié)已確定醫(yī)院感染管理的優(yōu)勢和項(xiàng)目中存在的問題及風(fēng)險(xiǎn)。有意見分歧時(shí)不作答辯，但應(yīng)將院方意見記錄后交給院評審組組長 危急重癥管理師醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重要組成部分，醫(yī)院應(yīng)急危急重癥管理列為醫(yī)療質(zhì)量與患者安全業(yè)績的重要體現(xiàn)。無論是在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院，還是在綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院，對危急重癥管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)的要求都基本一致一相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版二、目

19、標(biāo)：在醫(yī)院危急重癥管理檢查時(shí)，由內(nèi)審員和被檢查醫(yī)院共同檢查三、醫(yī)院參與者：醫(yī)院應(yīng)選派非常了解本醫(yī)院的醫(yī)院重癥患者診療管理者，并能與內(nèi)審員進(jìn)行討論的人員參加重癥患者診療管理系統(tǒng)追蹤小組，陪同內(nèi)審員完成評價(jià)工作四、內(nèi)審員：內(nèi)審員除了應(yīng)樹立掌握上述主標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)熟練掌握衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南、急診科建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，具有扎實(shí)的醫(yī)院危重癥患者管理理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并樹立掌握本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法，與臨床科室、護(hù)士具有較好的溝通能力和親和力。五、具體檢查內(nèi)容（一）現(xiàn)狀介紹（二）醫(yī)院危急重癥診療能力評價(jià)（三）醫(yī)院危急重癥診療回顧六、檢查方法與路徑：醫(yī)院有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診

20、服務(wù)流程與規(guī)范，明確界定急診科、各類ICU、各臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室等科室職責(zé)與配合的流程。評價(jià)醫(yī)院危急重癥診療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的整體績效。七、關(guān)于急危重癥患者診療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)問題、有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與醫(yī)院重癥患者診療與管理控制相關(guān)的重點(diǎn)數(shù)據(jù)的監(jiān)測方法及可靠性手機(jī)的數(shù)據(jù)類型：相關(guān)數(shù)據(jù)是否被收集，醫(yī)院是否建立和實(shí)施監(jiān)測系統(tǒng)并評價(jià)監(jiān)測質(zhì)量，應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)影響質(zhì)量控制政策和行動(dòng)在監(jiān)測過程中使用標(biāo)準(zhǔn)化的定義監(jiān)測結(jié)果的反饋和通報(bào)基于數(shù)據(jù)結(jié)果采取的預(yù)防措施為檢查前12個(gè)月或?qū)Πl(fā)現(xiàn)重要線索可追蹤更長時(shí)間根據(jù)監(jiān)測結(jié)果是否采取控制行動(dòng)，是否取得預(yù)期效果，沒有取得預(yù)期效果的原因是什么內(nèi)審員認(rèn)為需要考察的其他內(nèi)容，

21、但不超越本評審標(biāo)準(zhǔn)范圍的內(nèi)容 八、討論 內(nèi)審員從危急重癥患者追蹤活動(dòng)或規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行檢查的經(jīng)歷、原因重癥患者監(jiān)測數(shù)據(jù)和其他相關(guān)數(shù)據(jù)來設(shè)定與醫(yī)院討論的案例情景，評估醫(yī)院危急重癥診療服務(wù)的能力層次 藥事和藥物臨床應(yīng)用管理，是指醫(yī)院臨床預(yù)防、診斷和治療用藥全過程的管理，包括向病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，促進(jìn)藥物的合理使用，保護(hù)病人的用藥權(quán)益，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等多專業(yè)技術(shù)聯(lián)合診療的制度與程序、充分體現(xiàn)三級醫(yī)院在實(shí)施抗菌藥物合理使用、臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、腫瘤化療等診療活動(dòng)中的藥事和藥物臨床應(yīng)用服務(wù)層次與整體實(shí)力 一、相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則 三級綜合

22、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版 二、目的 按照醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與條款要素、方法進(jìn)行評價(jià)與審核 醫(yī)院將衛(wèi)生部2011年抗菌藥臨床應(yīng)專項(xiàng)整治指標(biāo)的要求納入醫(yī)院藥事管理與藥物治療的重點(diǎn)工作 醫(yī)院在藥事和藥物臨床應(yīng)用管理中的優(yōu)勢項(xiàng)目或亮點(diǎn) 醫(yī)院在臨床治療、預(yù)防用藥的全過程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，并確定其對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的影響 提出今后在改進(jìn)措施與建議 三、醫(yī)院參與者：醫(yī)院選擇藥事和藥物臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)追蹤評價(jià)活動(dòng)的員工，應(yīng)熟知醫(yī)藥藥品管理與使用的流程，包括從藥品的選擇、貯存、處方、審核、配置、發(fā)送、給藥到給藥后的療效監(jiān)測。 四、檢查人員：內(nèi)審員應(yīng)具有扎實(shí)的藥事和藥物臨床應(yīng)

23、用管理理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并熟練掌握評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法，與臨床科室醫(yī)生、護(hù)士具有良好的溝通能力與親和力，可根據(jù)需要采用多種形式的組合比較適宜。 五、重點(diǎn)內(nèi)容：現(xiàn)狀介紹，由分管院長選擇在評審前3年中，以某一個(gè)藥事和藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的典型案例，用報(bào)告展示形式，想評審組成員，解釋應(yīng)用現(xiàn)行的藥事和藥物臨床應(yīng)用質(zhì)量管理模式，全面展示醫(yī)院使用的質(zhì)量改進(jìn)方法，在3年中是如何保持藥事金額藥物臨床應(yīng)用管理工作持續(xù)改進(jìn)效果的六、小組訪談與討論主要訪談與堅(jiān)持藥品管理流程和各藥品管理流程中的交接點(diǎn)落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的情況七、追蹤檢查活動(dòng)追蹤檢查活動(dòng)可以發(fā)生在小組訪談與討論之前或之后個(gè)案

24、追蹤檢查 可通過使用既往的出院病歷或限制住院病歷歷史記載的信息，來評價(jià)醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用所所涉及患者在各個(gè)服務(wù)單元的服務(wù)品質(zhì)，符合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)各條款要素的程度進(jìn)行評審系統(tǒng)追蹤檢查 可根據(jù)小組訪談的內(nèi)容或是對患者個(gè)案追蹤的過程發(fā)現(xiàn)的問題與疑點(diǎn)來進(jìn)行藥物管理流程的系統(tǒng)追蹤檢查八、藥品管理數(shù)據(jù)問題醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)和流程的績效數(shù)據(jù)收集，包括趨勢或已確定的問題和已做的改進(jìn)作為結(jié)果進(jìn)行回顧醫(yī)院正在收集的藥品管理數(shù)據(jù) 九、總結(jié) 內(nèi)審員和醫(yī)院陪同人員一起總結(jié)已確定藥事和藥物臨床應(yīng)用管理的優(yōu)勢和項(xiàng)目中存在的問題及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，有意見分歧時(shí)不作答辯，但應(yīng)將院方意見記錄后交給院評審組組長。必要時(shí)，內(nèi)審員在檢查流程結(jié)束后，應(yīng)

25、用確有需要提出要求時(shí)，也可以僅就藥事、藥物臨床應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)與評定要素中相關(guān)內(nèi)容提供解讀與培訓(xùn) 一、目的 找出在手術(shù)與麻醉管理方面的優(yōu)點(diǎn)與潛在的問題 嘗試確認(rèn)手術(shù)與麻醉管理方面所必須解決的風(fēng)險(xiǎn) 評價(jià)或確定與相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)的符合程度 找出手術(shù)與麻醉管理問題需進(jìn)一步探討的問題 二、醫(yī)院參與人員 醫(yī)院參與者應(yīng)具有扎實(shí)的手術(shù)與麻醉管理方面理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟知并能夠使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)方法，能夠解答醫(yī)院范圍內(nèi)手術(shù)與麻醉管理方面和相關(guān)數(shù)據(jù)問題的人員 三、相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版第五節(jié)第五節(jié) 手術(shù)麻醉管理手術(shù)麻醉管理 第五節(jié)第五節(jié) 手術(shù)

26、麻醉管理手術(shù)麻醉管理 四、需要的文檔和材料 麻醉與手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和分級授權(quán)管理，以及能力再評價(jià)與再授權(quán)方面相關(guān)的文檔 與麻醉與手術(shù)治療與安全管理方面相關(guān)的文檔 麻醉與手術(shù)相關(guān)的診療指南、規(guī)范、流程方面相關(guān)的文檔 與麻醉與手術(shù)質(zhì)量與安全監(jiān)控相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與分析報(bào)告等資料 五、追蹤重點(diǎn)內(nèi)容與準(zhǔn)備 臨床個(gè)案初始追蹤的樣本選擇 追蹤重點(diǎn)內(nèi)容與準(zhǔn)備六、追蹤檢查中可涉及問題 在對照醫(yī)院評審申請書及自我評價(jià)報(bào)告中與手術(shù)麻醉相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，在進(jìn)行追蹤檢查的過程中對涉及的任何員工、病歷和相關(guān)診療單元，都有可能會提出涉及某些標(biāo)準(zhǔn)條款相關(guān)聯(lián)的問題，問題不會僅僅局限于手術(shù)與麻醉部門，還會根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)條款的內(nèi)容擴(kuò)展

27、追蹤到相關(guān)聯(lián)的其他科室與部門，因此要做好充分準(zhǔn)備，進(jìn)行說明與解答，至少是在自我評價(jià)前后6個(gè)月內(nèi)完成的改進(jìn)情況，現(xiàn)就可能涉及的問題與對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)條款說明如下，有的還是具有單項(xiàng)否決作用的核心標(biāo)準(zhǔn)。七、 討論 內(nèi)審員或評審員和醫(yī)院陪同人員一起，對照由院方提供的醫(yī)院自我評價(jià)報(bào)告及相關(guān)資料，總結(jié)已確定醫(yī)院手術(shù)與麻醉管理的優(yōu)勢和項(xiàng)目中存在的問題，缺陷及潛在的風(fēng)險(xiǎn)。對有意見分歧時(shí)不作答辯，但應(yīng)將院方意見記錄后交給院評審組組長，特別對新發(fā)現(xiàn)院方未如實(shí)報(bào)告的重點(diǎn)的手術(shù)與麻醉安全管理事件、和屬于與其對應(yīng)的是具有核心標(biāo)準(zhǔn)條款的問題、缺陷及潛在的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)評審組集體討論，涉及新的個(gè)案+系統(tǒng)在追蹤路徑后，進(jìn)行多維度的復(fù)核審

28、查第五節(jié)第五節(jié) 手術(shù)麻醉管理手術(shù)麻醉管理 一、目的 作為改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量管理措施依據(jù)的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，是反映醫(yī)院患者安全與醫(yī)療質(zhì)量在一點(diǎn)時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)構(gòu)等層面的概念和數(shù)值 二、醫(yī)院參與者 所選擇的醫(yī)院參與者應(yīng)當(dāng)能夠使用與解答醫(yī)院范圍各主要部門的數(shù)據(jù)問題的人員。其成員應(yīng)包括以下科室與部門的人員代表 三、評審員 所有評審員或內(nèi)審員都可以參與 四、相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版 五、需要的文檔和材料 每周經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)的臨床和管理評價(jià)報(bào)告、圖和表。 對醫(yī)院有監(jiān)測的醫(yī)療安全（不良）事件、缺陷與差錯(cuò)、藥

29、害事件的根本原因分析 潛在風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 現(xiàn)行的臨床診療指南和臨床路徑、特定病種診療監(jiān)控指標(biāo) 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案或手冊、各質(zhì)量管理委員會的履職文件 相關(guān)職能部門對員工開展醫(yī)院質(zhì)量與安全管理教育履職文件六、具體審核過程 審核過程主要是通過討論問題和審閱相關(guān)文檔，了解醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)相關(guān)的流程對評審標(biāo)準(zhǔn)遵從程度七、評審員將和醫(yī)院共同形成評審結(jié)論 明確醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理實(shí)施方法中的優(yōu)勢和劣勢，包括質(zhì)量、績效、數(shù)據(jù)應(yīng)用、可改進(jìn)領(lǐng)域和改進(jìn)措施八、醫(yī)院安全文化調(diào)查引用標(biāo)準(zhǔn) 按照2011版“醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”第六章第七節(jié)第四條“醫(yī)院文件建設(shè)，逐步建立起以病人為需求導(dǎo)向的、根植與本院理念并不斷物化的特色

30、價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)”的要求，開展“醫(yī)院安全文化調(diào)查”活動(dòng)調(diào)查目的 為了了解醫(yī)院與終端人員對醫(yī)院安全文化的認(rèn)識和現(xiàn)狀作的調(diào)查，使各級領(lǐng)導(dǎo)能夠正常把握導(dǎo)向，采用相關(guān)的政策與措施推進(jìn)醫(yī)院安全文化的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)一、目的 1.評價(jià)醫(yī)院人力資源管理的方案、相關(guān)的制度與程序執(zhí)行程度2.評價(jià)醫(yī)院在員工招聘、崗前培訓(xùn)、在職教育的業(yè)績3.評價(jià)醫(yī)院評價(jià)醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員在提供與其資格相符合的臨床服務(wù)能力4.人力資源管理作為醫(yī)院質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，通常情況下，在個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤過程中涉及人員的資格認(rèn)定時(shí)，一并進(jìn)行，可以分次進(jìn)行單獨(dú)訪談二、醫(yī)院參加人員1.醫(yī)療相關(guān)人員2.護(hù)理相關(guān)人員3.其

31、他專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)人員三、相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版四、如何準(zhǔn)備擬提供的文件資料1.與人類資源管理政策相關(guān)的執(zhí)行制度和程序2.實(shí)施手術(shù)、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行“授權(quán)”的相關(guān)的執(zhí)行制度和程序，被“授權(quán)”衛(wèi)生技術(shù)人員的名單3.、一份醫(yī)院人事檔案和衛(wèi)生專業(yè)人員資格任用評價(jià)檔案的標(biāo)準(zhǔn)樣本4.評審組需要人力資源管理提供的列表，用作檢查導(dǎo)向工具，即所有醫(yī)療、護(hù)理、其他專業(yè)“在職人員名冊”，供員工資格和教育訪談時(shí)使用5.特別提示注意的是，評審員在評審過程中，其內(nèi)容可能隨時(shí)會改變，但僅是圍繞對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)條款的執(zhí)行程度6.使用“資格

32、評估程序?qū)徍吮怼北仨氉屑?xì)審核所有人事和資格檔案，確保檔案中保護(hù)所要求的要素一、目的 為評價(jià)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備管理的安全風(fēng)險(xiǎn)管理績效提供指導(dǎo)醫(yī)院整體設(shè)施、醫(yī)療和其他設(shè)備、高壓容器管理、病人和探視者安全管理就診流程與醫(yī)院感染控制消防與安全管理二、地點(diǎn) 病人服務(wù)區(qū)域、門診和住院病房、治療區(qū)域和其他區(qū)域包括住院部、處方、藥房、中心儲存室、各種庫房、洗衣房、電工室中心供氧和鍋爐房等。建議檢查從上至下進(jìn)行三、醫(yī)院參與者 醫(yī)院參與者應(yīng)能夠解答和處理醫(yī)院范圍內(nèi)與設(shè)備管理和安全風(fēng)險(xiǎn)管理有關(guān)的問題四、相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版五、需提供的文檔資料涉及

33、的標(biāo)準(zhǔn)與條款的自我評價(jià)表和總結(jié)報(bào)告外部或上級行政部門對設(shè)備設(shè)施檢查監(jiān)管報(bào)告等、年度工作計(jì)劃、相關(guān)規(guī)章制度等執(zhí)行文件六、具體檢查內(nèi)容小組訪談現(xiàn)場巡查七、如何準(zhǔn)備檢查之前，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和設(shè)備設(shè)施管理負(fù)責(zé)人仔細(xì)閱讀相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院對設(shè)施做自查，并給檢查人員提供自查資料醫(yī)院應(yīng)注意相關(guān)法律法規(guī)和設(shè)施檢查要求，并將這些內(nèi)容與檢查人員分享醫(yī)院代表應(yīng)向檢查人員介紹醫(yī)院是如何實(shí)施設(shè)施管理計(jì)劃的 檢查之前，醫(yī)院應(yīng)檢查所有醫(yī)療設(shè)備，以保障最近已對這些設(shè)備做了檢查、檢測盒維護(hù)，并做好維護(hù)記錄八、做出總結(jié) 內(nèi)審員總結(jié)在甘李過程或風(fēng)險(xiǎn)類別中潛在的問題時(shí)，要求負(fù)責(zé)管理特定流程或風(fēng)險(xiǎn)工作人員提供相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)處理的崗位職責(zé)與能力要求的

34、資料。醫(yī)院應(yīng)聽歌有關(guān)已被院方關(guān)注潛在問題的解決措施，還應(yīng)該提供關(guān)于針對風(fēng)險(xiǎn)問題已實(shí)施措施獲得成效的相關(guān)循證資料一、目的 特定疾病診療服務(wù)由一項(xiàng)綜合性、多學(xué)科的診療方案組成，其實(shí)施過程體現(xiàn)醫(yī)院診療服務(wù)管理保持協(xié)調(diào)與連貫性的能力，是醫(yī)院技術(shù)服務(wù)綜合能力的體現(xiàn)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全可信程度的重要標(biāo)志之一二、醫(yī)院參與者 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或質(zhì)量管理部門成員被抽調(diào)病歷所在科室主任、護(hù)士長，以及被指定的本科員工三、內(nèi)審員 醫(yī)療組、護(hù)理組內(nèi)審員或管理組內(nèi)審員四、相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011年版五、需要提供的文件：包括病歷及標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的文件資料1.由醫(yī)院管理部

35、門提供2.由臨床科室提供六、追蹤病歷選擇本標(biāo)準(zhǔn)第七章第三節(jié)所列“單病種質(zhì)量檢測”規(guī)定的病例依住院號按1-12個(gè)月分別抽調(diào)出病歷25份現(xiàn)住院5-7天的患者5份七、開場見面會8:30-9:00 檢查人員5-10分鐘，自我介紹 臨床科室領(lǐng)導(dǎo) 10-15分鐘 報(bào)告自我評價(jià)情況9：00-10:00 現(xiàn)場個(gè)案追蹤1-2份，了解指標(biāo)落實(shí)情況11:00-16:00 出院病歷信息記錄追蹤出院病歷25份，由檢查人員與醫(yī)院指定人員共同實(shí)施八、主要提問內(nèi)容診療組織特定疾病診療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)患者的教育與自我管理住院患者個(gè)案追蹤的評價(jià)基本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍九、始終堅(jiān)持”以病人為中心“從過程到結(jié)果。選擇跨學(xué)科診療的

36、病歷作為追蹤評價(jià)的個(gè)案，也可包括在系統(tǒng)追蹤中被發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)院感染控制、臨床用藥等管理系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)要素。 一、追蹤跟隨病人個(gè)案在醫(yī)院內(nèi)的經(jīng)歷以評估醫(yī)院的治療服務(wù)活動(dòng)是否符合評審標(biāo)準(zhǔn)，追蹤的路徑是跟進(jìn)病人從入院前至出院后在醫(yī)院接受治療和服務(wù)的過程，在該病人個(gè)案追蹤活動(dòng)期間，檢查將完成以下內(nèi)容 用以病人為中心的服務(wù)理念，根據(jù)病人實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì) 通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性 評價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制 評價(jià)醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度第十節(jié)第十節(jié) 一般病種個(gè)案

37、追一般病種個(gè)案追蹤蹤第十節(jié)第十節(jié) 一般病種個(gè)案追蹤一般病種個(gè)案追蹤二、醫(yī)院參與者 改追蹤病人所涉及的質(zhì)量服務(wù)提供者，包括醫(yī)師、護(hù)士、藥房和醫(yī)技科室工作人員及其他支持病人治療服務(wù)的其他員工等三、內(nèi)審員 醫(yī)療、護(hù)理內(nèi)審員或管理內(nèi)審員四、個(gè)案追蹤內(nèi)容 從現(xiàn)有病人住院一覽表選擇優(yōu)先追蹤住院患者，符合本節(jié)五、病人追蹤靴子標(biāo)準(zhǔn)追蹤要求的病例，追蹤其在醫(yī)院內(nèi)接受治療服務(wù)的經(jīng)歷。內(nèi)審員通常會選擇接受不同學(xué)科、負(fù)責(zé)服務(wù)并需要與不同科室、部門聯(lián)系的病人，以評估連貫的服務(wù)。內(nèi)審員跟隨病人個(gè)案在醫(yī)院內(nèi)的經(jīng)歷路徑，著眼于醫(yī)院內(nèi)不同部門、員工所提供的服務(wù)，及如何在他們之間將病人的服務(wù)和信息進(jìn)行傳遞，使之得到可及和連貫的服

38、務(wù)。這種個(gè)案追蹤檢查方式能揭示醫(yī)院的系統(tǒng)問題，觀察和考慮醫(yī)院內(nèi)不同的員工提供的服務(wù)及相互作用，是否為病人提供高質(zhì)量和安全的治療服務(wù)五、病人追蹤選擇標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)后5-7天可以接受訪問的手術(shù)全麻或術(shù)后曾進(jìn)入ICU接受呼吸機(jī)治療與血?dú)夥治鰴z查的 術(shù)后是體現(xiàn)本科服務(wù)能力的手術(shù)術(shù)前經(jīng)本院多學(xué)科、專業(yè)專家討論過的手術(shù)實(shí)施惡性腫瘤手術(shù)的其他由內(nèi)審員認(rèn)選的病例由科室推薦3-5個(gè)病例中，再選擇1-2個(gè)病例六、關(guān)聯(lián)的其他檢查活動(dòng) 在病例個(gè)案追蹤檢查發(fā)現(xiàn)的某些關(guān)聯(lián)問題或風(fēng)險(xiǎn)因素，可能需要在系統(tǒng)追蹤或風(fēng)險(xiǎn)因素中得到進(jìn)一步考察證實(shí)。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題或風(fēng)險(xiǎn)因素在其他追蹤檢查中可能會是重點(diǎn)檢查或擴(kuò)張追蹤的內(nèi)容第十節(jié)第十節(jié) 一般

39、病種個(gè)案追一般病種個(gè)案追蹤蹤第十節(jié)第十節(jié) 一般病種個(gè)案追蹤一般病種個(gè)案追蹤七、舉例：選擇外科病區(qū)的病種 （一）現(xiàn)場評審時(shí)間 1天，其中外科病區(qū)半天，手術(shù)室及麻醉室半天（二）評審目的 通過對外科病區(qū)住院患者住院過程中涉及醫(yī)療活動(dòng)及相關(guān)服務(wù)支持系統(tǒng)檢查，全面評價(jià)外科病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)全面落實(shí)為患者提供連貫的醫(yī)療服務(wù)，確?；颊哚t(yī)療質(zhì)量及安全，提高患者滿意度（三）評審主標(biāo)準(zhǔn) 第四章第五節(jié) 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 第四章 第六節(jié) 手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)第七節(jié) 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)第八節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)第三節(jié) 臨床護(hù)理質(zhì)量與改進(jìn)第四節(jié) 護(hù)理安全管理第五節(jié) 特殊護(hù)理單元管理與監(jiān)測（四）重要內(nèi)容建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)本科執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案中相關(guān)人物建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，應(yīng)用診療指南制定科室診療規(guī)范及操作規(guī)程強(qiáng)化基礎(chǔ)理論、