《外科護(hù)理》第二章 第二節(jié) 水鈉代謝失衡

1、第二章第二章 外科體液代謝失衡病人的護(hù)理外科體液代謝失衡病人的護(hù)理第第二二節(jié)節(jié) 水、電解質(zhì)代謝失衡病人的護(hù)水、電解質(zhì)代謝失衡病人的護(hù)理理水、鈉代謝失衡病人的護(hù)理水、鈉代謝失衡病人的護(hù)理概述1高滲性缺水1低滲性缺水2等滲性缺水3臨床上失水與失鈉常同時(shí)發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水。概述概述按水和鈉丟失的比例不同，可分為三種類型。高滲性缺水1概述概述失水多于失鈉，血清鈉150mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓增高，即為高滲性缺水。絕大多數(shù)由原發(fā)病直接引起，故又稱原發(fā)性缺水。病因概述概述攝入水量不足：長(zhǎng)期飲食受限或停止，而未補(bǔ)充液體（仍無(wú)形失水）。水分喪失過(guò)多：如大量出汗、超常失水（如氣管切開(kāi)、大面積燒傷瘡面滲出

2、揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等）。病理生理概述概述由于細(xì)胞外液的滲透壓高于細(xì)胞內(nèi)液，水分由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少，以細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯。病人出現(xiàn)口渴，因抗利尿激素分泌增加，尿量減少、比重升高。低滲性缺水2概述概述失鈉多于失水，血清鈉135mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓降低，即為低滲性缺水。絕大多數(shù)病人是因失水后補(bǔ)液不當(dāng)間接引起，故又稱繼發(fā)性缺水或慢性缺水。病因概述概述胃腸道消化液持續(xù)丟失：如反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓等。大創(chuàng)面的慢性滲液。應(yīng)用排鈉利尿劑，未補(bǔ)充適當(dāng)?shù)拟c鹽。等滲性缺水治療時(shí)只注意補(bǔ)充水分，未及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽。病理生理概述概述細(xì)胞外液低滲致細(xì)胞外液水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，機(jī)體抗

3、利尿激素分泌減少，腎小管重吸收水分減少，故早期尿量增多，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，一旦減少至影響循環(huán)血量時(shí)，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，鈉和水重吸收增加，故后期尿量減少。低滲性缺水病人尿比重低，常在1.010以下。病理生理概述概述細(xì)胞外液低滲致細(xì)胞外液水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，機(jī)體抗利尿激素分泌減少，腎小管重吸收水分減少，故早期尿量增多，結(jié)果導(dǎo)致細(xì)胞外液進(jìn)一步減少，一旦減少至影響循環(huán)血量時(shí)，醛固酮和抗利尿激素分泌增多，鈉和水重吸收增加，故后期尿量減少。低滲性缺水病人尿比重低，常在1.010以下。口渴中樞抑制。等滲性缺水3概述概述水和鈉成比例地喪失，血清鈉135150mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓保持正常

4、，即為等滲性缺水。等滲性缺水是病人短時(shí)間內(nèi)大量失水所致，故又稱急性缺水，是外科臨床中最常見(jiàn)的缺水類型。病因概述概述消化液的急性喪失：如大量嘔吐、急性腸梗阻、劇烈腹瀉等。體液的急性喪失：如嚴(yán)重腹腔感染、大面積燒傷早期等。病理生理概述概述細(xì)胞外液容量迅速減少，導(dǎo)致血容量不足；細(xì)胞內(nèi)外液體無(wú)明顯轉(zhuǎn)移。病理生理概述概述細(xì)胞外液容量迅速減少，導(dǎo)致血容量不足；細(xì)胞內(nèi)外液體無(wú)明顯轉(zhuǎn)移。如未及時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)液體，因無(wú)形失水不可避免，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水。如補(bǔ)給大量低鹽或無(wú)鹽液體，則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。護(hù)理評(píng)估2健康史護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估評(píng)估水、鈉缺失的原因，了解病人是否存在水、鈉攝入不足或排出過(guò)多的病史，以及失水失鈉后

5、處理是否合理。了解病人目前的胃腸功能，能否正常攝水、攝鈉。評(píng)估病人心、肺等重要器官有無(wú)功能障礙，能否承受常規(guī)的補(bǔ)液治療。身體狀況身體狀況高滲性缺水1身體狀況身體狀況低滲性缺水2等滲性缺水3身體狀況身體狀況既有口渴、尿少等缺水癥狀，又有惡心、乏力等缺鈉癥狀。若短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5，可出現(xiàn)明顯缺水征和血容量不足征象，再進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)休克。心理社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估體液失衡大多起病急驟，容易引起病人及其家屬的焦慮、恐懼。體液失衡常以疾病的并發(fā)癥出現(xiàn)，因此，常有原發(fā)疾病所致的心理與社會(huì)反應(yīng)。輔助檢查輔助檢查處理原則護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估任何類型缺水應(yīng)積極治療原發(fā)病，并合理補(bǔ)液。高滲性缺水1處理原則處

6、理原則輕度缺水病人飲水即可。不能飲水或中度以上病人應(yīng)首先靜脈輸注5葡萄糖溶液。為防止繼發(fā)低滲性缺水，高滲狀態(tài)緩解后應(yīng)及時(shí)適量補(bǔ)給生理鹽水。一般葡萄糖溶液與生理鹽水用量比例約為2:1。低滲性缺水2處理原則處理原則 輕中度缺鈉者，一般補(bǔ)充5%葡萄糖鹽溶液。重度缺鈉者，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液，以補(bǔ)充血容量、糾正休克。然后再滴注高滲鹽水，如35氯化鈉溶液，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液滲透壓。等滲性缺水3處理原則處理原則 輕度缺水病人飲含鹽飲料。不能飲水或中度病人首先靜脈補(bǔ)給等滲鹽水或平衡鹽溶液。機(jī)體有調(diào)節(jié)能力，并不要求輸入全量等滲液，可先鹽后糖，兩者交替，一般生理鹽水與葡萄糖溶液各半量（1:1）即可?？偨Y(jié)

7、總結(jié)等滲性脫水等滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水總結(jié)總結(jié)體液不足與水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多有關(guān)焦慮與擔(dān)心體液失衡的預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥低血容量性休克、腦水腫、肺水腫等 護(hù)理問(wèn)題護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施3一一般護(hù)理二液體療法護(hù)理三病情觀察四心理護(hù)理五健康指導(dǎo)護(hù) 理 措 施一一般護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施指導(dǎo)病人休息和活動(dòng)避免意外受傷對(duì)禁食者加強(qiáng)口腔護(hù)理能進(jìn)食者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)二液體療法護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施補(bǔ)多少（補(bǔ)液總量）補(bǔ)什么（液體種類）怎么補(bǔ)（輸液方法）補(bǔ)得如何（療效觀察）護(hù)理措施護(hù)理措施補(bǔ)液總量（1）生理需要量：指每日需要量，簡(jiǎn)稱日需量。成人每日可補(bǔ)水約20002500ml，氯化鈉45g，氯

8、化鉀23g，葡萄糖100150g以上。缺多少、補(bǔ)多少（2）已經(jīng)損失量：指從發(fā)病到就診時(shí)累計(jì)已損失的體液總量，又稱累積失衡量。（3）繼續(xù)損失量：指治療過(guò)程中非生理性的體液丟失量，即額外損失量。護(hù)理措施護(hù)理措施補(bǔ)液總量 第1日補(bǔ)液總量=生理需要量+1/2已經(jīng)損失量 第2日補(bǔ)液總量=生理需要量+1/2已經(jīng)損失量（酌情減免）+前1日繼續(xù)損失量。 第3日補(bǔ)液總量=生理需要量+前1日繼續(xù)損失量護(hù)理措施護(hù)理措施液體種類（1）生理需要量：按機(jī)體每日對(duì)鹽、糖基礎(chǔ)需要量配制。一般成人可予生理鹽水或5葡萄糖鹽水5001000ml，510葡萄糖溶液1500ml，酌情補(bǔ)給10氯化鉀溶液2030ml。缺什么、補(bǔ)什么（2）

9、已經(jīng)損失量：按缺水性質(zhì)配制。（3）繼續(xù)損失量：遵循“同質(zhì)原則”，按實(shí)際丟失液體的成分配制。護(hù)理措施護(hù)理措施輸液方法但高滲性缺水例外。先輸入晶體液以改善血液濃縮與微循環(huán)。迅速改善缺水缺鈉狀態(tài)后，應(yīng)減慢滴速，防止心肺負(fù)擔(dān)加劇。先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補(bǔ)鉀避免長(zhǎng)時(shí)間輸注單一液體造成新的失衡。一般要求尿量達(dá)到40ml/h以上方可補(bǔ)鉀。護(hù)理措施護(hù)理措施療效觀察尿量：為主要觀察指標(biāo)，尿量在30ml/h以上，說(shuō)明血容量基本得到補(bǔ)充，尿量宜維持在50ml/h左右為宜。生命體征是否平穩(wěn)。精神狀態(tài)有無(wú)好轉(zhuǎn)，如煩躁者是否趨向安靜，精神是否好轉(zhuǎn)。缺水征象是否改善。中心靜脈壓（CVP）是否正常。血、尿液等有關(guān)檢查結(jié)果是否恢復(fù)正常。三病情觀察護(hù)理措施護(hù)理措施記錄液體出入量準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，供調(diào)整輸液方案時(shí)參考。觀察輸液情況保持輸液通暢，按要求控制滴注速度，輸入高滲液時(shí)減慢輸液速度，注意觀察有無(wú)輸液反應(yīng)。監(jiān)測(cè)心、肺功能快速或大量輸液時(shí)，要加強(qiáng)心、肺監(jiān)測(cè)。年老體弱、心功能不良的病人往往需要中心靜脈置管，在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下輸液。 四心理護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)士應(yīng)對(duì)病人出現(xiàn)