胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)(婦產(chǎn)科學(xué)第八版)

1、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)（婦產(chǎn)科學(xué)第八版）2016年1月25日0102目 錄確定是否為高危兒高危兒包括：1、孕齡37周或42周；2、出生體重2500g；3、巨大兒（ 4000g）；4、出生后1分鐘Apgar評(píng)分4分；5、產(chǎn)時(shí)感染；確定是否為高危兒高危兒包括：6、高危孕產(chǎn)婦的胎兒；7、手術(shù)產(chǎn)兒；8、新生兒的兄姐有新生兒期死亡；9、雙胎或多胎兒。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容妊娠早期 行婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符；B超檢查在妊娠第五周見(jiàn)到妊娠囊；妊娠6周時(shí)，可見(jiàn)到胚芽和原始心管搏動(dòng)；妊娠9-13+6周B超測(cè)量胎兒頸部透明層和胎兒發(fā)育情況。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容妊娠中期 借助手測(cè)宮底高度或尺測(cè)子宮長(zhǎng)度和腹圍，判

2、斷胎兒大小及是否與孕周相符；應(yīng)用B超檢測(cè)胎頭發(fā)育、結(jié)構(gòu)異常的篩查與診斷；胎兒染色體異常的篩查與診斷。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容妊娠晚期 除產(chǎn)科檢查外還應(yīng)詢問(wèn)孕婦自覺(jué)癥狀，監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，下肢水腫及必要的全身檢查。1、定期產(chǎn)前檢查：手測(cè)宮底高度或尺測(cè)子宮長(zhǎng)度和腹圍，了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位和胎心率。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容2、胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎動(dòng)監(jiān)測(cè)是通過(guò)孕婦自測(cè)評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況最簡(jiǎn)單有效的方法之一。隨著孕周增加，胎動(dòng)逐漸由弱變強(qiáng)，至妊娠足月時(shí)，胎動(dòng)又因羊水量減少和空間減小而逐漸減弱。若胎動(dòng)計(jì)數(shù)6次/2小時(shí)為正常，6次/2小時(shí)或減少50%者提示胎兒缺氧可能。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容3、胎兒影像學(xué)監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)

3、測(cè)1）胎兒影像學(xué)監(jiān)測(cè)：B超是目前使用最廣泛的胎兒影像學(xué)監(jiān)護(hù)儀器，可以觀察胎兒大小（包括胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)）、胎動(dòng)及羊水情況；還可以進(jìn)行胎兒畸形篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和胎兒體表畸形，且能判定胎位及胎盤位置、胎盤成熟度。對(duì)可疑胎兒心臟異常者可應(yīng)用胎兒超聲心動(dòng)診斷儀對(duì)胎兒心臟的結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行檢查。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：彩色多普勒超聲檢查能監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流。臍動(dòng)脈血流常用指標(biāo)有收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），隨妊娠期增加，這些指標(biāo)值應(yīng)下降。尤其在舒張末期臍動(dòng)脈無(wú)血流時(shí)，提示胎兒將在1周內(nèi)死亡

4、。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容4、電子胎兒監(jiān)護(hù)：電子胎兒監(jiān)護(hù)儀在臨床廣泛應(yīng)用，能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動(dòng)態(tài)變化，也可了解胎心與胎動(dòng)及宮縮之間的關(guān)系，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危情況。監(jiān)護(hù)可在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦酌情提前。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容1）監(jiān)測(cè)胎心率胎心率基線：指在無(wú)胎動(dòng)和無(wú)子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。正常變異的胎心率基線由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)。胎心率基線包括每分鐘心搏次數(shù)及FHR變異。正常FHR為110-160bpm；FHR160bpm或110bpm，歷時(shí)10分鐘，稱為心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩。FHR變異指FHR有效的周期性波動(dòng)。胎心率基線擺動(dòng)包括太細(xì)濃綠的擺動(dòng)幅度和擺動(dòng)頻率。擺動(dòng)幅

5、度指胎心率上下擺動(dòng)波的高度，振幅變動(dòng)范圍正常為6-25bpm。擺動(dòng)頻率是指1分鐘內(nèi)波動(dòng)的次數(shù)，正常值為6次?；€波動(dòng)活躍則頻率增高，基線平直則平率降低或消失，基線擺動(dòng)標(biāo)識(shí)胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失，提示胎兒儲(chǔ)備能力喪失。（見(jiàn)下圖）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容胎心率一過(guò)性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率一過(guò)性變化，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。 加速指宮縮時(shí)胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速

6、是無(wú)害的。但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。 胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容減速是指宮縮時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，分3種： ）早期減速：特點(diǎn)是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，F(xiàn)HR曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對(duì)波峰，下降幅度50bpm，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，子宮收縮后迅速恢復(fù)正常。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，為宮縮時(shí)抬頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。（見(jiàn)下圖）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容）變異減速：特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（70bpm），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速（見(jiàn)下圖）。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容

7、）晚期減速：特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時(shí)間差多在30-60秒，下降幅度50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間較長(zhǎng)（見(jiàn)下圖）。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)：指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圍的觀察和記錄，以了解胎兒儲(chǔ)備能力。本試驗(yàn)根據(jù)胎心率基線、胎動(dòng)時(shí)胎心率變化（變異、減速和加速）等分為有反應(yīng)型NST和無(wú)反應(yīng)型NST，見(jiàn)下表。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容縮宮素激惹試驗(yàn)：又稱為宮縮應(yīng)激試驗(yàn)，其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤宮縮時(shí)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過(guò)衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。CST/OCT的評(píng)估及處理（見(jiàn)下表）。胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容3）胎兒生物物理監(jiān)測(cè)：1980年Manning利用電子胎兒監(jiān)護(hù)和B型超聲聯(lián)合檢測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中