感染性眼病的病原微生物實(shí)驗(yàn)室診斷專家共識(shí)2022年

1、2022年3月27日baby諾安感染性眼病的病原微生物實(shí)驗(yàn)室診感染性眼病的病原微生物實(shí)驗(yàn)室診斷專家共識(shí)斷專家共識(shí)背景背景 感染性眼病是發(fā)展中國家重要致盲原因之一,病原微生物檢查病原微生物檢查是感染性眼病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)。 由于眼部組織取材困難、標(biāo)本量少取材困難、標(biāo)本量少,實(shí)驗(yàn)室診斷陽性率偏低陽性率偏低,嚴(yán)重影響疾病的診斷和預(yù)后。 我國大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染性眼病實(shí)驗(yàn)室診斷能力不足,缺乏眼部微生物檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化方法。 為此,北京醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)組織專家和相關(guān)課題組通過討論和臨床驗(yàn)證,總結(jié)出適合我國眼科臨床實(shí)踐的病原學(xué)診斷路徑,形成感染性眼病實(shí)驗(yàn)室診斷專家共識(shí)。0.11%0.11%基層白內(nèi)障術(shù)后感染性眼

2、內(nèi)炎0.192%0.192%感染性角膜炎共識(shí)共識(shí)該共識(shí)從常見感染性眼病臨床表現(xiàn)和送檢指征人手，規(guī)范眼部標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)運(yùn)、質(zhì)量評(píng)估的方法和流程強(qiáng)調(diào)眼科醫(yī)師應(yīng)與微生物檢驗(yàn)人員充分配合眼科醫(yī)師應(yīng)與微生物檢驗(yàn)人員充分配合,正確選擇適宜的微生物檢測(cè)方法，提倡床旁接種,同時(shí)針對(duì)刮片細(xì)胞學(xué)檢查、傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)、棘阿米巴培養(yǎng)以及核酸檢測(cè)、宏基因組測(cè)序等技術(shù)提出建議。12345常見病原體及送檢指征標(biāo)本采集及質(zhì)量評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告要求小結(jié)目錄CONTENTS1常見病原體及送檢指征常見病原體及送檢指征ONE眼科臨床檢查臨床檢查及微生物實(shí)驗(yàn)室檢查微生物實(shí)驗(yàn)室檢查是感染性眼病診斷不可缺少的2個(gè)重要組成部分送檢指征及實(shí)驗(yàn)室

3、檢查送檢指征及實(shí)驗(yàn)室檢查1.1.感染性結(jié)膜炎感染性結(jié)膜炎感染性結(jié)膜炎：感染性結(jié)膜炎：結(jié)膜暴露于外界環(huán)境中容易發(fā)生感染性結(jié)膜炎，結(jié)膜充血及分泌結(jié)膜充血及分泌物增多物增多是其典型的臨床特征，多數(shù)結(jié)膜炎無需進(jìn)行微生物檢查。但對(duì)于流行性、難治性、復(fù)發(fā)性或常規(guī)治療無效的感染性結(jié)膜炎，結(jié)膜刮片、培養(yǎng)或核酸檢測(cè)結(jié)膜刮片、培養(yǎng)或核酸檢測(cè)對(duì)其診療具有重要意義。常見的病原體：常見的病原體：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、他溶血性鏈球菌、腸桿菌目、不動(dòng)桿菌屬、棒狀桿菌屬、腺病毒（兒童3、7型；成人8、11、19型）、單純皰疹病毒（1、2 型）、柯薩奇病毒A 24 型及腸病毒70型等。AC血清型沙眼衣原體可

4、引起沙眼性結(jié)膜炎，DK 血清型沙眼衣原體可引起包涵體性結(jié)膜炎。2 2. .感染性角膜炎感染性角膜炎感染性角膜炎：感染性角膜炎：感染性角膜炎多由病原微生物侵入角膜引起擬診化膿性角膜炎（細(xì)菌、真菌、阿米巴感染）擬診化膿性角膜炎（細(xì)菌、真菌、阿米巴感染）：需通過實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行確診。非化膿性（病毒性）角膜炎：非化膿性（病毒性）角膜炎：可依靠反復(fù)發(fā)作的病史及角膜病變特點(diǎn)進(jìn)行臨床診斷。細(xì)菌性角膜炎：細(xì)菌性角膜炎：以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌（隱形眼鏡）及腸桿菌目細(xì)菌等感染為主；非典型分枝桿菌（龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌）較為少見，一般見于創(chuàng)傷后或屈光手

5、術(shù)后的患者。病毒性角膜炎：病毒性角膜炎：以單純皰疹病毒（1、2 型）、水痘 帶狀皰疹病毒、柯薩奇病毒A24、腸道病毒70感染為主，另外埃博拉病毒和蟲媒病毒感染（寨卡病毒、登革熱和基孔肯雅病毒）可引起輕度角膜炎。真菌性角膜炎：真菌性角膜炎：常發(fā)生于植物外傷或有眼表慢性疾病的患者中，常見的絲狀真菌有鐮刀菌、曲霉菌、絲孢菌屬、擬青霉屬、支頂孢屬和彎孢菌屬等。在免疫功能低下的患者中，可出現(xiàn)念珠菌、隱球菌引起的角膜炎。寄生蟲性角膜炎：寄生蟲性角膜炎：罕見，以棘阿米巴原蟲感染為主，另外還有微孢子蟲、變形蟲及蠅蛆幼蟲所致的角結(jié)膜炎。由于角膜病灶取材量少，標(biāo)本應(yīng)立即進(jìn)行涂片染色鏡檢或床旁微生物接種；除常規(guī)角膜

6、刮片和培養(yǎng)外，還可選擇進(jìn)行病原體核酸檢測(cè)。感染性瞼緣炎：感染性瞼緣炎：瞼緣出現(xiàn)如下體征之一可疑診為感染性瞼緣炎。（1）瞼緣充血、睫毛脫落，睫毛基底部見小膿皰、鱗屑或袖套樣物質(zhì)；（2）對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治療無效的前部瞼緣炎患者可進(jìn)行瞼緣分泌物培養(yǎng)（需氧及厭氧培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行）；（3）對(duì)于瞼板腺功能障礙或眼部紅斑痤瘡患者，睫毛有袖套樣改變時(shí)，需進(jìn)行睫毛螨蟲顯微鏡檢查，涂片和培養(yǎng)有助于發(fā)現(xiàn)病原菌。常見病原體有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、痤瘡皮膚桿菌、酵母菌（皮屑芽孢金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、痤瘡皮膚桿菌、酵母菌（皮屑芽孢菌）、毛囊蠕形螨（睫毛根部）、蠅蛆幼蟲及陰虱菌）、毛囊蠕形螨（睫毛根部）、蠅蛆幼蟲及陰

7、虱等，注意區(qū)別正常菌群。3 3. .感染性結(jié)膜炎感染性結(jié)膜炎感染性淚道炎：感染性淚道炎：淚液的排出系統(tǒng)稱為淚道，出現(xiàn)如下體征可擬診為淚道感染，如淚溢、內(nèi)眥部黏性分泌物，淚小點(diǎn)或淚囊處紅腫，擠壓淚小點(diǎn)或淚囊后可見膿性分泌物溢出。經(jīng)驗(yàn)性治療無效的淚小管炎或淚囊炎并發(fā)角結(jié)膜炎或眶蜂窩織炎患者，需進(jìn)行淚道分泌物細(xì)胞微生物學(xué)檢查分泌物細(xì)胞微生物學(xué)檢查。常見病原體有放線菌科屬（放線菌屬和諾卡菌屬最常見）、肺炎鏈球菌、溶血性鏈放線菌科屬（放線菌屬和諾卡菌屬最常見）、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌及革蘭陰性桿菌球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌及革蘭陰性桿菌等。淚道真菌（曲霉菌、鏈格孢

8、霉、念珠菌、枝頂孢屬）感染較罕見。4 4. .感染性淚道炎感染性淚道炎感染性眼內(nèi)炎：感染性眼內(nèi)炎：特指微生物在眼內(nèi)引起的感染，進(jìn)展迅速，屬臨床急重癥致盲性眼病，包括眼內(nèi)炎（細(xì)菌、真菌）、病毒性眼內(nèi)炎、寄生蟲性眼內(nèi)炎眼內(nèi)炎（細(xì)菌、真菌）、病毒性眼內(nèi)炎、寄生蟲性眼內(nèi)炎等。外源性眼內(nèi)炎：外源性眼內(nèi)炎：常見于術(shù)后感染和眼外傷（特別是白內(nèi)障和青光眼術(shù)后）術(shù)后感染和眼外傷（特別是白內(nèi)障和青光眼術(shù)后）常見病原體包括葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌、腸桿菌、非發(fā)酵菌、需氧芽孢桿菌、曲霉菌、鐮刀菌、暗色真菌等，表現(xiàn)為多病原體混合感染，其中凝固酶陰性葡萄球菌易造成急性感染，痤瘡皮膚桿菌是慢性感染最常見原因，警惕高毒力肺炎

9、克雷伯菌的眼內(nèi)感染，假單胞菌與絲狀真菌少見。內(nèi)源性眼內(nèi)炎：內(nèi)源性眼內(nèi)炎：多來自血源性感染血源性感染，常見病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、溶血性鏈球菌、分枝桿菌、酵母菌、絲狀真菌、腸球菌、乏養(yǎng)球菌、顆粒鏈菌、流感嗜血桿菌、韋榮球菌、普雷沃菌、念珠菌等。視網(wǎng)膜炎：視網(wǎng)膜炎：以病毒感染病毒感染為主，包括單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、EB病毒等。虹膜、睫狀體和/或脈絡(luò)膜的炎癥：可與細(xì)菌細(xì)菌來源（伯氏疏螺旋體、梅毒螺旋體、分枝桿菌、鉤端螺旋體、巴爾通體）、病毒病毒來源（皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒）或寄生蟲來源寄生蟲來源（弓蛔蟲、弓形蟲、盤尾絲蟲、囊尾蚴）的全身性或局部性感染有關(guān)全身性或局部性感染有關(guān)。

10、剛地弓形蟲是脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的元兇，是感染性后葡萄膜炎的主要原因。5 5. .感染性眼內(nèi)炎感染性眼內(nèi)炎病原學(xué)診斷路徑病原學(xué)診斷路徑2標(biāo)本采集及質(zhì)量評(píng)估TWO1. 強(qiáng)調(diào)“即刻送檢、即刻涂片、床旁接種即刻送檢、即刻涂片、床旁接種”原則，尤其需進(jìn)行厭氧培養(yǎng)的標(biāo)本；若難以實(shí)現(xiàn)即刻接種，則需室溫保存，標(biāo)注采集時(shí)間。（一）樣本采集及轉(zhuǎn)運(yùn)原則（一）樣本采集及轉(zhuǎn)運(yùn)原則參考2018 年美國微生物實(shí)驗(yàn)室操作指南、2021年美國眼部感染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)用指南以及2021年歐洲微生物手冊(cè)2. 用于培養(yǎng)的標(biāo)本原則上需同時(shí)進(jìn)行細(xì)胞微生物學(xué)檢查；用于PCR的標(biāo)本，需避免滑石粉、熒光素鈉和眼部麻醉劑的使用。3.由于眼部標(biāo)本較

11、為珍貴且標(biāo)本量少珍貴且標(biāo)本量少，醫(yī)生應(yīng)告知實(shí)驗(yàn)室具體檢測(cè)項(xiàng)目及優(yōu)先次序。4.結(jié)膜結(jié)膜分泌物應(yīng)雙眼取材雙眼取材并在申請(qǐng)單注明眼別、部位，以便于結(jié)膜囊正常菌群的分析。5. 角膜潰瘍角膜潰瘍標(biāo)本應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師或眼科技師在裂隙燈顯微鏡下使用無菌刮鏟或無菌手術(shù)刀片輕柔刮取，即刻涂片并床旁接種。角膜組織和活檢標(biāo)本建議使用無菌剪刀或手術(shù)刀片切碎后再行接種；眼內(nèi)標(biāo)本（房水或玻璃體）需手術(shù)取材，使用原液進(jìn)行涂片、接種。（一）樣本采集及轉(zhuǎn)運(yùn)原則（一）樣本采集及轉(zhuǎn)運(yùn)原則6. 眼內(nèi)液包括房水和玻璃體液房水和玻璃體液，有創(chuàng)性眼內(nèi)液檢測(cè)，僅適用于高度懷疑的感染性眼內(nèi)炎患者，須由有經(jīng)驗(yàn)眼科醫(yī)師在無菌環(huán)境下采集。

12、操作前需用抗生素（如氧氟沙星、妥布霉素）滴眼液點(diǎn)眼，表面麻醉后皮膚消毒、聚維酮碘結(jié)膜囊沖洗。房水取房水取出量以出量以0.050.1 ml 為宜為宜，玻璃體灌洗液則需離心（玻璃體灌洗液則需離心（800 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)/min10 min，離心半，離心半徑徑10 cm）后取沉淀涂片或甩片后顯微鏡檢查或微生物培養(yǎng)）后取沉淀涂片或甩片后顯微鏡檢查或微生物培養(yǎng)，也可使用0.22 m無菌過濾器過濾，將過濾膜進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。房水或玻璃體標(biāo)本，可注入無菌EP管中進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，也可將注射器連帶針頭及針帽，置于密閉標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱中快速轉(zhuǎn)運(yùn)。7. 隱形眼鏡或與眼外傷相關(guān)異物也可進(jìn)行微生物檢測(cè)，但其培養(yǎng)結(jié)果需根據(jù)病情謹(jǐn)慎解釋。（一

13、）樣本采集及轉(zhuǎn)運(yùn)原則（一）樣本采集及轉(zhuǎn)運(yùn)原則眼部標(biāo)本不建議拒收不建議拒收，即使標(biāo)本量少、轉(zhuǎn)運(yùn)超時(shí)，仍要盡可能完成檢驗(yàn)，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，爭(zhēng)取二次送檢。（二）標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估（二）標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估1.刮片樣本評(píng)估：刮片樣本評(píng)估：進(jìn)行刮片細(xì)胞微生物學(xué)檢查的標(biāo)本，如分泌物、膿液或壞死組織應(yīng)制成均勻薄層涂片，直徑約10 mm。除玻璃體灌洗液需離心后取沉淀或甩片外，其余均應(yīng)使用原始標(biāo)本。(1)組織標(biāo)本評(píng)估：組織標(biāo)本評(píng)估：載玻片上肉眼可見分泌物、膿液或壞死組織薄層平鋪，不形成組織細(xì)胞堆積。(2)角膜刮片評(píng)估：角膜刮片評(píng)估：角結(jié)膜病灶及周圍脫落或炎性細(xì)胞數(shù)量須1級(jí)。國際上將刮片細(xì)胞數(shù)量（顯微鏡下可見到的所有細(xì)胞）

14、分為4級(jí)，即以低倍鏡（LP）下細(xì)胞計(jì)數(shù)為準(zhǔn)，0級(jí)：10/LP，1級(jí)：1150/LP，2級(jí)：51100/LP，3 級(jí)：1011 000/LP，4 級(jí)：1 000/LP。其他組織標(biāo)本（如房水和玻璃體等）也可參照此標(biāo)準(zhǔn)。2.培養(yǎng)標(biāo)本評(píng)估：培養(yǎng)標(biāo)本評(píng)估：包括標(biāo)本采集前是否使用抗菌藥物、抗菌藥物種類及時(shí)間；采集方式、轉(zhuǎn)運(yùn)裝置、采樣量；是否床旁接種、是否在2 h內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室；申請(qǐng)檢查項(xiàng)目的適宜性等。由于不建議拒收標(biāo)本，因此對(duì)評(píng)估不合格的標(biāo)本需在結(jié)果報(bào)告中進(jìn)行描述。由于不建議拒收標(biāo)本，因此對(duì)評(píng)估不合格的標(biāo)本需在結(jié)果報(bào)告中進(jìn)行描述。（二）標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估（二）標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估3實(shí)驗(yàn)室檢查THREE對(duì)于感染性眼病實(shí)驗(yàn)室

15、診斷，除睫毛螨蟲、陰虱或結(jié)膜吸吮線蟲外，在培養(yǎng)、核酸及免疫學(xué)檢測(cè)之前均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞微生物學(xué)檢查細(xì)胞微生物學(xué)檢查，強(qiáng)調(diào)從病理學(xué)角度重視眼部刮片細(xì)胞學(xué)檢查。刮片染色方法選擇取決于臨床擬診及疑似的病原體類型。常用的染色方法包括姬姆姬姆薩染色、革蘭染色、熒光染色和抗酸染色薩染色、革蘭染色、熒光染色和抗酸染色等。（一）刮片細(xì)胞微生物學(xué)檢查（一）刮片細(xì)胞微生物學(xué)檢查用于組織病理及病原體形態(tài)學(xué)檢查組織病理及病原體形態(tài)學(xué)檢查，是眼科最常用的染色方法。根據(jù)病原體形態(tài)特征及排列方式可對(duì)細(xì)菌、包涵體、真菌、阿米巴細(xì)菌、包涵體、真菌、阿米巴等微生物進(jìn)行鑒別。姬姆薩染色也可對(duì)病灶處病灶處的角結(jié)膜上皮細(xì)胞、炎性滲出細(xì)胞（中

16、性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、漿細(xì)胞及肥大細(xì)胞等）以及特殊組織細(xì)胞進(jìn)行觀察。按照炎性細(xì)胞所占比例可判斷感染還是非感染，急性感染（中性粒細(xì)胞為主）還是慢性感染（淋巴細(xì)胞增多）棘阿米巴感染可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤衣原體感染急性期以中性粒細(xì)胞浸潤為主病毒感染則以淋巴細(xì)胞浸潤為主，可出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體1.姬姆薩染色姬姆薩染色1.姬姆薩染色姬姆薩染色鏡下描述同常規(guī)微生物檢查。根據(jù)菌體形態(tài)（桿菌、球菌、球桿菌）、染色特性（陽性、陰性或不確定）、排列方式（成雙、成堆或散在，短鏈或長鏈等）、白細(xì)胞吞噬等因素判斷。如涂片見到大量中性粒細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)外可見革蘭陽性雙球菌、呈矛頭樣相對(duì)排列、有厚莢膜，可

17、報(bào)告疑似肺炎鏈球菌2.革蘭染色革蘭染色利用熒光素標(biāo)記的幾丁質(zhì)酶可特異性結(jié)合真菌細(xì)胞壁的多糖及幾丁質(zhì)，5 min內(nèi)快速判斷標(biāo)本中是否含有真菌成分。組織背景為均質(zhì)黑色或弱藍(lán)色熒光，真菌細(xì)胞壁則呈亮藍(lán)紫色或明亮熒光藍(lán)，容易識(shí)別菌絲或孢子形態(tài)、結(jié)構(gòu)、菌絲密度等。因棘阿米巴包囊同樣含幾丁質(zhì)成分，包囊也可呈淡染的藍(lán)綠色。熒光染色可顯著提高對(duì)真菌、微孢子蟲和棘阿米巴診斷的敏感性，但需注意拭子棉纖維以及任何含纖維素或幾丁質(zhì)的其他物質(zhì)可能會(huì)造成假陽性。3. 熒光染色熒光染色抗酸染色可對(duì)眼部抗酸菌抗酸菌，主要包括結(jié)核分枝桿菌（M. tuberculosis，MTB） 、非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculoau

18、smycobacteria，NTM）進(jìn)行檢測(cè)。疑似諾卡菌感染或微孢子蟲可使用弱抗酸染色，菌體或蟲體呈粉紅色著染為陽性。4. 抗酸染色及弱抗酸染色抗酸染色及弱抗酸染色常用的方法有生理鹽水濕片法生理鹽水濕片法和KOH濕片法濕片法生理鹽水濕片法：生理鹽水濕片法：主要用于棘阿米巴滋養(yǎng)體和包囊的活體觀察棘阿米巴滋養(yǎng)體和包囊的活體觀察，尤其適用于觀察滋養(yǎng)體的運(yùn)動(dòng)情況。棘阿米巴滋養(yǎng)體在角膜組織間移行，呈不規(guī)則、易變化等特點(diǎn)，其胞質(zhì)內(nèi)富含顆粒物質(zhì)，可隨滋養(yǎng)體的變形而運(yùn)動(dòng)。囊前期包囊雙層囊壁尚未形成，胞質(zhì)內(nèi)含有均勻的較粗大顆粒狀物，較活躍，不停顫動(dòng)。成熟包囊具有內(nèi)外囊壁雙層結(jié)構(gòu)?？漳覄t呈皺縮狀、無內(nèi)容物，常見于

19、抗阿米巴治療后。KOH濕片法：濕片法：可用于絲狀真菌絲狀真菌的觀察，將采集的標(biāo)本混勻涂于滴10%20%KOH溶液的清潔載玻片上，加蓋玻片，過酒精燈火焰23次，冷卻后低倍鏡觀察。KOH可消化組織細(xì)胞，使真菌菌絲清晰可見。5. 濕片法濕片法除棘阿米巴原蟲外，常見眼部寄生蟲還包括結(jié)膜吸吮線蟲、睫毛的螨蟲及陰虱。結(jié)膜吸吮線蟲結(jié)膜吸吮線蟲：生長于結(jié)膜囊結(jié)膜囊內(nèi)，裂隙燈下可見白色線頭樣蟲體蠕動(dòng)，鑷子取出光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行觀察。螨蟲：螨蟲：位于睫毛毛囊內(nèi)睫毛毛囊內(nèi)，光學(xué)顯微鏡下（100倍）尋找蠕形螨成蟲、幼蟲或蟲卵。陰虱：陰虱：常生長于睫毛毛根及毛干睫毛毛根及毛干，裂隙燈下剪除或拔取睫毛后光學(xué)顯微鏡下觀察成蟲

20、及蟲卵，容易診斷。6. 寄生蟲檢查寄生蟲檢查1. 1. 培養(yǎng)基：培養(yǎng)基：眼部微生物常規(guī)培養(yǎng)包括需氧、兼性厭氧、厭氧及真菌培養(yǎng)需氧、兼性厭氧、厭氧及真菌培養(yǎng)等，必要時(shí)可增加微需氧及分枝桿菌培養(yǎng)。常用培養(yǎng)基包括哥倫比亞血瓊脂、巧克力瓊脂，必要時(shí)增加麥康凱、沙保羅、馬鈴薯及厭氧血瓊脂培養(yǎng)基。強(qiáng)調(diào)厭氧培養(yǎng)的重要性，同時(shí)眼微生物醫(yī)/技師需與臨床醫(yī)師密切溝通，對(duì)來之不易的標(biāo)本盡可能全面進(jìn)行有助于診斷的檢驗(yàn)項(xiàng)目。（二）傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)（二）傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)2. 培養(yǎng)條件：培養(yǎng)條件：細(xì)菌：細(xì)菌：細(xì)菌培養(yǎng)溫度3436 ，25 d；培養(yǎng)的環(huán)境包括需氧、厭氧（厭氧袋、厭氧罐及厭氧手套箱），5%7%CO2培養(yǎng)箱，微需氧等

21、；除常規(guī)哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)35 d外，分枝桿菌的生長需要羅氏或米氏7H10 培養(yǎng)基以及BACTEC MGIT 培養(yǎng)系統(tǒng)，7 d后觀察生長情況，培養(yǎng)最長需56d。真菌：真菌：真菌培養(yǎng)溫度2729 或3436 ，730 d。眼部真菌適合馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基或沙氏培養(yǎng)基斜面，每日觀察，刮片/涂片呈陽性但培養(yǎng)為陰性、懷疑罕見或生長緩慢真菌應(yīng)延長觀察期至48周。（二）傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)（二）傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)3. 關(guān)于增菌：關(guān)于增菌：眼部感染標(biāo)本不建議增菌菌，尤其來自與外界相通部位分泌物，如結(jié)膜、淚道、淚囊。術(shù)中取材的房水、玻璃體液及角膜等可進(jìn)行增菌。（二）傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)（二）傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)4. 微生物鑒定：

22、微生物鑒定：基于菌落的生化試驗(yàn)、自動(dòng)化儀器及MALDITOF質(zhì)譜是目前常用的鑒定手段，后者無論針對(duì)細(xì)菌還是真菌均可實(shí)現(xiàn)快速鑒定。必要時(shí)可選用rDNA（16S、18S 或或28S）及）及ITS/D1D2測(cè)序技術(shù)進(jìn)行鑒定測(cè)序技術(shù)進(jìn)行鑒定。5. 抗菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)：抗菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)：對(duì)外眼標(biāo)本，有時(shí)無法鑒別分離菌株為共生菌群、污染或感染真正病原體，除凝固酶陰性的葡萄球菌（非路鄧葡萄球菌）和類白喉棒狀桿菌外，對(duì)單一微生物純培養(yǎng)或培養(yǎng)出2種優(yōu)勢(shì)病原體，需行鑒定和AST（金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌無論菌落多少，均應(yīng)行鑒定和AST）。相較之下，內(nèi)眼標(biāo)本應(yīng)作為無菌部位處理，任何培養(yǎng)陽性病原體皆需鑒定和AST。

23、如果CLSI缺少某種抗菌藥物的判定標(biāo)準(zhǔn)，可參考本地流行病學(xué)結(jié)果用藥。國 內(nèi) 基 本 選 擇 臨 床 實(shí) 驗(yàn) 室 標(biāo) 準(zhǔn) 化 協(xié) 會(huì) （ c l i n i c a l a n d l a b o r a t o r y s t a n d a r d s i n s t i t u t e ， C L S I ） 標(biāo) 準(zhǔn) ， 但 眼 科 多局 部 用 藥 ， 其 局 部 暴 露 劑 量 遠(yuǎn) 高 于 血 清 藥 物 濃 度 ， 抗 菌 藥 物 敏 感 實(shí) 驗(yàn) （ a n t i m i c r o b i a l s u s c e p t i b i l i t y t e s t i n g

24、 ，A S T ） 結(jié) 果 僅 供 參 考（二）傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)（二）傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)棘阿米巴性角膜炎多由棘阿米巴原蟲感染所致，偶有耐格里屬感染的報(bào)道。角膜棘阿米巴原蟲的培養(yǎng)常規(guī)選擇Page非營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基非營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，其固體培養(yǎng)基可在100 ml液體培養(yǎng)基中加入1.5 g瓊脂。在使用Page非營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基前，應(yīng)在其瓊脂表面涂布活的或滅活的大腸埃希菌菌液，標(biāo)本點(diǎn)種于瓊脂中心，置于濕盒內(nèi)28 孵育，每天觀察，至少觀察至第10 d。棘阿米巴可自瓊脂表面接種部位生長并向四周移行，產(chǎn)生不規(guī)則軌跡，培養(yǎng)1 d即可在顯微鏡下觀察到，接種510 d后可通過肉眼觀察發(fā)現(xiàn)瓊脂表面出現(xiàn)菲薄波紋狀改變，低倍鏡下見

25、到小圓形或多邊形壁厚包囊，折光性強(qiáng)；滋養(yǎng)體呈圓形、橢圓形、不規(guī)則等形態(tài)，并向四周移行覓食，所以接種部位的遠(yuǎn)端則以滋養(yǎng)體居多。用小刀片切取一片表面瓊脂，在顯微鏡的油鏡下觀察，可清晰分辨出棘阿米巴滋養(yǎng)體和包囊的形態(tài)、結(jié)構(gòu)。因抗阿米巴藥物有限，臨床上無需常規(guī)開展抗棘阿米巴藥物敏感試驗(yàn)，在新藥研發(fā)時(shí)可采用微量稀釋法。（三）棘阿米巴培養(yǎng)及鑒定（三）棘阿米巴培養(yǎng)及鑒定對(duì)常規(guī)培養(yǎng)陰性的標(biāo)本，核酸檢測(cè)成為診斷病毒性角膜炎、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎的主要手段對(duì)常規(guī)培養(yǎng)陰性的標(biāo)本，核酸檢測(cè)成為診斷病毒性角膜炎、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎的主要手段實(shí)時(shí)定量實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)：技術(shù)：利用實(shí)時(shí)定量PCR（quantitativere

26、altime PCR，qPCR）技術(shù)檢測(cè)腺病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、EB病毒和弓形蟲病毒和弓形蟲等病原微生物已在業(yè)界達(dá)成共識(shí)。該方法特異度和敏感度較高特異度和敏感度較高，可通過拷貝數(shù)評(píng)估感染現(xiàn)狀和治療效果，其陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值優(yōu)于傳統(tǒng)微生物檢測(cè)方法。qPCR技術(shù)適用于急性感染期，恢復(fù)期或一過性感染，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果16S rDNA和和18S rDNA測(cè)序技術(shù)：測(cè)序技術(shù)：可利用16S rDNA和18S rDNA測(cè)序技術(shù)提高檢出率。FISH技術(shù)：技術(shù)：2017 年，熒光原位雜交技術(shù)（flourescence in si

27、tu hybridization，F(xiàn)ISH）首次用于眼科，利用葡萄球菌特異性分子肽核酸（peptidenucleic acid，PNA）探針進(jìn)行肽核酸熒光原位雜交（PNAFISH），20 min 即可實(shí)現(xiàn)眼內(nèi)液病原體檢測(cè)36。近期，有研究擴(kuò)大了FISH與PNA探針的應(yīng)用范圍，可快速檢測(cè)眼內(nèi)炎或角膜炎的常見細(xì)菌和真菌病原體（敏感可快速檢測(cè)眼內(nèi)炎或角膜炎的常見細(xì)菌和真菌病原體（敏感度度97%、特異度、特異度100%）。）。（四）核酸檢測(cè)（四）核酸檢測(cè)目前尚無國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的眼部標(biāo)本核酸擴(kuò)增檢測(cè)試劑，大部分核酸檢測(cè)采用實(shí)驗(yàn)室自行建立的方法mNGS技術(shù)：技術(shù)：對(duì)于眼部無菌標(biāo)本，常規(guī)檢驗(yàn)無法滿足

28、實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)眼部無菌標(biāo)本，常規(guī)檢驗(yàn)無法滿足實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)，可選擇宏基因組下一代測(cè)序技術(shù)（metagenomics next generation sequencing，mNGS）。該技術(shù)的無偏倚性使其成為未知病原體識(shí)別的重要手段。有研究表明mNGS診斷眼內(nèi)炎的敏感度為敏感度為88%，在鑒定未知低豐度微生物時(shí)，mNGS 靈敏度優(yōu)于其他方法。mNGS受標(biāo)本量、標(biāo)本處理、核酸提取、文庫制備及測(cè)序深度的影響，結(jié)果的準(zhǔn)確性和特異度有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。非無菌部位眼科標(biāo)本可檢測(cè)出多種微生物，臨床上難以判斷其是否致病。盡管mNGS存在局限性，但目前仍是眼科難培養(yǎng)病原體的檢測(cè)手段之一。（四）核酸檢測(cè)（四）核酸檢測(cè)

29、繼發(fā)于全身感染的視網(wǎng)膜炎或葡萄膜炎繼發(fā)于全身感染的視網(wǎng)膜炎或葡萄膜炎患者可進(jìn)行血清學(xué)檢查，如梅毒螺旋體、剛地弓形蟲和伯氏疏螺旋體等的診斷。標(biāo)本類型：標(biāo)本類型：血清、房水、玻璃體液及淚囊分泌物均可進(jìn)行病原體（包括皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、梅毒）特異性抗體和總IgG檢測(cè)方法：方法：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzymelinkedimmunosorbent assay，ELISA）免疫熒光法（immunofluorescence assay，IFA）免疫印跡法（immunoblotting test，IBT）（五）免疫學(xué)檢測(cè)（五）免疫學(xué)檢測(cè)標(biāo)本采集時(shí)機(jī)采集時(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果解釋非常重要，當(dāng)IgG 抗體恢復(fù)期較

30、初期增高4 倍或顯著增高，且急性期顯著增高可判斷為陽性。有文獻(xiàn)報(bào)道初次感染弓形蟲后，IgM和IgA在感染后714 d達(dá)高峰，IgG 在感染1421 d開始上升并持續(xù)較長時(shí)間。IgM陽性對(duì)早期感染的診斷具有一定意義，IgG恢復(fù)期4倍高于急性期有回顧性診斷意義。通過計(jì)算GoldmannWitmer（GW）系數(shù)，可輔助判斷眼內(nèi)該特異抗體是眼內(nèi)原位產(chǎn)生，還是因?yàn)檠鍧B漏出現(xiàn)的假陽性。系數(shù)4表示局部抗體的產(chǎn)生，系數(shù)30 個(gè)細(xì)菌，記為+40。給出初步疑似病原菌。（2）真菌應(yīng)分別敘述孢子和菌絲的形態(tài)、位置、大小、排列以及著色性等，菌絲要區(qū)別真假菌絲。對(duì)形態(tài)特征典型的菌絲和孢子，可報(bào)告疑似微生物；如發(fā)現(xiàn)酵母樣

31、孢子和假菌絲，可報(bào)告查到酵母樣真菌孢子及假菌絲；姬姆薩染色發(fā)現(xiàn)長絲狀菌絲、有隔，分枝呈45，可報(bào)告查到真菌菌絲，有隔、45分枝，疑似曲霉菌等。（3）通過姬姆薩染色或生理鹽水濕片可觀察棘阿米巴原蟲的滋養(yǎng)體、包囊前期、包囊及空囊4個(gè)階段，在報(bào)告中應(yīng)詳細(xì)描述原蟲的形態(tài)特征，參考細(xì)胞計(jì)數(shù)方法描述原蟲的數(shù)量。對(duì)螨蟲，可報(bào)告多少只（數(shù)量）成蟲、幼蟲、蟲卵/高倍視野。其他寄生蟲可進(jìn)行蟲體描述，給出初步診斷。2.細(xì)胞分類：細(xì)胞分類：除描述微生物特征外，還應(yīng)報(bào)告細(xì)胞分類，如角結(jié)膜上皮細(xì)胞、色素上皮細(xì)胞、炎性滲出細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞等）及特殊的組織細(xì)胞等。同時(shí)還應(yīng)報(bào)告炎性細(xì)胞與病原體之間的關(guān)系。建議圖文報(bào)告，給出初步擬診。3.細(xì)胞計(jì)數(shù)：細(xì)胞計(jì)數(shù)：每油鏡視野下，1 個(gè)細(xì)胞，記為+；每15 個(gè)細(xì)胞，記為+；630 個(gè)細(xì)胞，記為+；30個(gè)細(xì)胞，記為+。4. 顯微鏡檢查結(jié)果報(bào)告：建議進(jìn)行快速報(bào)告模式，一般報(bào)告建議在2 h內(nèi)發(fā)出，復(fù)雜報(bào)告不應(yīng)超過4 h發(fā)出。對(duì)重要病原（如疑似蠟樣芽孢桿菌或鐮刀菌等），報(bào)告建議走危急值（三）顯微鏡檢查報(bào)告（三）顯微鏡檢查報(bào)告1.培養(yǎng)陽性的報(bào)告：培養(yǎng)陽性的報(bào)告：對(duì)培養(yǎng)陽性的標(biāo)本，需參照標(biāo)本來源進(jìn)一步確定是否為致病微生物。結(jié)膜、瞼緣等部位有正常菌群定植，免疫力低下時(shí)定植菌也可導(dǎo)致感染；角膜、房水及玻璃體等部位