感染檢測新指標——降鈣素原(PCT)

1、降鈣素原（降鈣素原（PCT）與感染）與感染羅羅 軍軍診斷上的困難lSIRS 的表征非常不特異， 而且很多非膿毒癥的病人也會出現(xiàn)該表征l膿毒癥: 缺乏特異的臨床癥狀l微生物學(xué)上對感染的檢測通常是陰性， 或需要較長時間才獲得結(jié)果l微生物培養(yǎng)時，不一定能反映全身炎癥的主體反應(yīng)或器官機能障礙的出現(xiàn) 過度使用抗生素 使用抗生素療程過長 病人: 抗生素耐藥, 醫(yī)院內(nèi)感染. 醫(yī)院: 病人留院，抗生素成本如何克服這些困難?有效指標協(xié)助臨床判斷 增加臨床細菌感染診斷的準確性 更早作出適當(dāng)?shù)闹委煕Q定降鈣素原的一般概況降鈣素原的一般概況1降鈣素原的臨床意義降鈣素原的臨床意義2 降鈣素原指導(dǎo)抗生素使用的研究進展降鈣素

2、原指導(dǎo)抗生素使用的研究進展3一、降鈣素原的一般概況PCT的發(fā)現(xiàn)的發(fā)現(xiàn) 1993年，法國學(xué)者（ Assicot M ）第一個發(fā)現(xiàn)PCT在嚴重細菌感染時顯著升高，而在不是細菌感染時不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細菌感染和非細菌感染PCT結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 降鈣素原(PCT)是無激素活性的降鈣素前體 (116 AA;13 KD)，是11號染色體上(11p15，4)降鈣素基因（CALC-1）的表達產(chǎn)物PCT來源來源對照組：在不存在感染的情況下，甲狀腺外CALCI表達被抑制，而主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞有一定程度的表達膿毒癥組：在細菌感染時可誘導(dǎo)全身各種組織多種類型細胞CALCI表達和PCT連續(xù)

3、性釋放PCT代謝代謝2-3h開始升高，6-12h快速升高，24h達到峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受腎功影響血漿和血清中均易檢測，且在體內(nèi)外都很穩(wěn)定PCT檢測檢測l德國BRAHMS公司開發(fā)的雙抗體夾心免疫發(fā)光法最常用樣本量：20ul血漿或血清孵育：半定量30min，定量2h靈敏度：0.1ng/ml二、降鈣素原的臨床意義對象 PCT（ng/ml）健康人 0.1慢性炎癥反應(yīng)性和自身免疫性疾病 0.5病毒感染 0.5輕微至中度局部細菌感染 0.5嚴重細菌感染、膿毒血癥、MODS 0.5（常為10-100）不同人群血漿PCT的醫(yī)學(xué)決定水平Gramm HJ,Dollinger P,Beie

4、r calcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitisJ.Chir Gastroeterol,1995,11:5154 細菌感染后PCT快速升高PCT濃度同疾病嚴重程度緊密相關(guān)50403020100No SepsisSepsisPCT (ng/ml)n = 19n = 8n = 22n = 96 Severe SepsisSepticShockZeni et al.Clin Intens Care (1994),

5、suppl.PCT的臨床價值的臨床價值鑒別診斷鑒別診斷發(fā)熱原因待查 細菌or病毒、自身免疫性、腫瘤等 ARDS 細菌性or非感染性腦膜炎 細菌性or病毒性急性胰腺炎 水腫性、無菌壞死性or感染壞死性移植術(shù)后 細菌感染or排斥反應(yīng)PCT的臨床價值的臨床價值臨床監(jiān)測臨床監(jiān)測u大手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷患者細菌感染并發(fā)癥監(jiān)測u自身免疫性疾病和腫瘤患者細菌感染并發(fā)癥監(jiān)測u其他：寄生蟲感染、ICU等PCT的臨床價值的臨床價值提示預(yù)后提示預(yù)后u膿毒癥：PCT濃度升高提示預(yù)后不良uMODS：PCT濃度持續(xù)升高暗示預(yù)后不良u感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常PCT與傳統(tǒng)炎性指標的比較與傳統(tǒng)炎性指標的比較WBC計

6、數(shù)計數(shù) :不同微生物感染時白細胞計數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計數(shù)，缺乏敏感性和特異性ESR：可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標，但無特異性，影響因素多CRP：是一種急性時相蛋白，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此，CRP對細菌感染診斷準確性較差。IL6：一種前炎癥細胞因子，膿毒癥時IL6的水平可以診斷感染及判定預(yù)后,但其他非感染因素也會引起IL6的非特異性升高PCT與其它炎癥反應(yīng)因子與其它炎癥反應(yīng)因子細菌感染引起的細菌感染引起的PCT產(chǎn)生的高特異性產(chǎn)生的高特異性Beat Mller et al., J Clin Endoc

7、rinol Metabol, 2000, 86: 396-404 PCT診斷的特異性與敏感性Meta- analysis：10篇文獻，905個病人PCT: 88%敏感性 81%特異性CRP: 75%敏感性 67%特異性 Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17PCT水平增加但沒有系統(tǒng)細菌感染的幾種水平增加但沒有系統(tǒng)細菌感染的幾種情況：情況：l大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、OKT3-抗體治療的前幾天l小細胞肺癌和甲狀腺c細胞癌l持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人l出生48小時內(nèi)的嬰兒l長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml三

8、、降鈣素原指導(dǎo)抗生素使用的研究進展 細菌耐藥是當(dāng)今抗菌治療的一個重要問題，細菌耐藥之所以日趨嚴重，與人們?yōu)E用抗生素不無關(guān)系，PCT提供了一個非?？煽康闹笇?dǎo)抗生素應(yīng)用的指標。 Mirjam Christ-Crain等將PCT值分成如下數(shù)值，并且依據(jù)此標準指導(dǎo)臨床抗生素的治療Christ-Crain et al., Lancet 2004Effect of procalcitonin-guided treatment on Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respirat

9、ory antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections:cluster-randomised,single-tract infections:cluster-randomised,single-blindedblinded intervention trial intervention triall隨機單盲干預(yù)試驗l研究對象：2002年12月-2003年4月瑞士巴塞爾大學(xué)附屬醫(yī)院中的243例懷疑下呼吸道感染患者l對照組：119例；PCT組：124例l旨在基于一種以降鈣素原PCT為新的臨床治療策略，用來減少臨床懷疑

10、下呼吸道感染（LRTI）病人抗生素的使用，以及臨床效果的觀察。Christ-Crain et al., Lancet 2004l結(jié)果：與常規(guī)抗生素治療組相比，PCT指導(dǎo)組使用抗生素患者的比例減少了47%，平均每個患者的抗生素花費減少了52%；而兩組臨床預(yù)后指標及長期預(yù)后指標相比無統(tǒng)計學(xué)差異。l結(jié)論：通過測定PCT 水平以及在整個抗生素治療過程中的動態(tài)變化，可以有效的確定其抗生素治療的啟用和持續(xù)時間，有效的控制抗生素的使用,但卻可以達到同樣的治療效果。降鈣素原指導(dǎo)降鈣素原指導(dǎo)ICU重癥感染抗生素應(yīng)重癥感染抗生素應(yīng)用的用的Meta分析分析lMeta分析l國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗l927例I

11、CU治療的嚴重細菌感染的成年患者l干預(yù)措施: 應(yīng)用血清PCT 濃度指導(dǎo)抗生素治療方案對比傳統(tǒng)抗生素治療方案。l測量指標: 主要指標：抗生素使用率、抗生素使用療程; 次要指標: 病死率、ICU 治療天數(shù)、住院天數(shù)。 鄧佳，陳紅，唐永江等. 降鈣素原指導(dǎo)ICU 重癥感染抗生素應(yīng)用的Meta 分析J.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011,10（2）：176-180l結(jié)果顯示：與對照組相比，PCT 組縮短抗生素使用周期(MD=-2.01，95%CI(-2.37，-1. 64)，P0.00001)，而死亡率OR=1.11， 95%CI( 0. 83，1. 49) ，P = 0. 57及ICU 治療天數(shù)MD

12、= 0. 49， 95%CI( -1. 44，2. 42) ，P = 0. 62無顯著差異。l結(jié)論：PCT 指導(dǎo)ICU 嚴重感染的抗生素治療能有效減少抗生素的應(yīng)用，并且是安全的。Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial.l多中心隨機對照試驗l研究對象：06年10月-08年3月瑞士6家醫(yī)院共1381名下呼吸道感染患者lP

13、CT組671人，對照組：688人l目的：評價PCT能否降低抗生素的暴露率，而不增加嚴重副作用的風(fēng)險 JAMA， 2009， 302( 10) :1059-1066 研究結(jié)果研究結(jié)果 主要終點：兩組無明顯差異。PCT組在安全性及有效性方面并不亞于對照組。 次要終點：PCT組比對照組減少了抗生素的使用 Published online DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重癥監(jiān)護室（在重癥監(jiān)護室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現(xiàn)。重抗藥性細菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個有效的基于生物標記物降鈣素我們旨在建立一個有效