一例脾亢術(shù)后患者的護(hù)理查房

1、一例脾亢術(shù)后患者的護(hù)理查房主要內(nèi)容 病例匯報 陽性體征 護(hù)理體檢 護(hù)理問題及措施 護(hù)理新進(jìn)展 相關(guān)知識病例匯報 患者xx，男，36歲，系xx市人，2016.2.29以“乙型病毒性肝炎病史10年余，乏力半年”來我院就診。門診以“乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、脾亢”收入我科。入科測T:36.2、P:70次/分、R:20次/分、BP:120/70mmHg、疼痛評分:1分。完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：血小板危急值：14x109/L，醫(yī)囑予絕對臥床休息，保肝（舒肝寧、Vk1）、補(bǔ)液（Vc，B6）、營養(yǎng)（白蛋白）、升白細(xì)胞（瑞白）等對癥處理。3.9 9:50在全麻下行腹腔鏡下脾臟切除術(shù)，于15:45安返病房。

2、生命體征：T:36.5、P:75次/分、R:19次/分、BP:120/75mmHg、疼痛評分：3分,帶胃管、尿管、腹腔引流管、右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管各一根、右前臂靜脈留置針接靜脈鎮(zhèn)痛泵在位有效，導(dǎo)管評分為11分，跌病例匯報 倒評分為30分。醫(yī)囑予特級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、氧氣3L/min吸入、安的清消炎、止血三聯(lián)止血、泮衛(wèi)平制酸護(hù)胃、舒肝寧保肝、白蛋白、氨基酸、脂肪乳營養(yǎng)支持等治療。3.11 術(shù)后第二天醫(yī)囑停特級護(hù)理改一級護(hù)理，取有效半臥位，拔除胃管、尿管，仍禁食、水，腹腔引流管引流出淡血性液體860ml，通知醫(yī)生，予對癥處理，記24h尿量。術(shù)后第四天指導(dǎo)進(jìn)流食,協(xié)助離床活動。密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量

3、的變化。現(xiàn)術(shù)后第九天，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，暫未拆線，腹腔引流管引流出淡血性液體，醫(yī)囑繼續(xù)保肝、利尿、營養(yǎng)等對癥治療。 乙肝二對半：HBsAg(+)、抗-HBc(+) 脾臟病理示：慢性淤血性脾腫大術(shù)前實驗室檢查白細(xì)胞中性粒細(xì)胞百分比血小板總膽紅素直接膽紅素谷草轉(zhuǎn)氨酶白蛋白凝血酶原時間正常值4-10*10950-70100-300*1093.42-20.56.898-3835-559-132.292.031445.113.34414.43.43.5681.9131346.816.54931.6 /3.73.3176.117178.64031.716.1術(shù)后實驗室檢查白細(xì)胞中性粒細(xì)胞百分比血

4、小板總膽紅素直接膽紅素谷草轉(zhuǎn)氨酶白蛋白凝血酶原時間正常值4-10*10950-70100-300*1093.42-20.56.898-3835-559-13術(shù)后第一天29.1790.230 7.4 49 30 /術(shù)后第二天24.6485.120 / / / / 13.5術(shù)后第四天7736 28.8 12.4 47 32.3 /術(shù)后第九天診斷1.脾腫大 脾功能亢進(jìn)2.乙型病毒性肝炎 肝炎后肝硬化 護(hù)理體檢u全體人員去病房進(jìn)行護(hù)理體檢：u意識：清醒u生命體征：T: 37.2、P:80 次/分、R:19 次/分、BP: 120/75mmHg、疼痛評分: 1分u切口：無滲血u引流管：腹腔引流管在位通暢

5、，引流液呈淡黃色。u患者心理狀態(tài)：良好護(hù)理問題（術(shù)前） 恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病愈后有關(guān) 知識缺乏:與缺乏疾病知識、手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)患 P1P1. .恐懼、焦慮 目標(biāo):患者情緒穩(wěn)定，配合治療及護(hù)理。I I：1、熱情接待，做好術(shù)前宣教與指導(dǎo)。2、注意傾聽，關(guān)心體貼病人，及時解答病人提出的問題，盡量滿足其提出的合理要求，多鼓勵患者，增強(qiáng)與病魔作斗爭的勇氣和信心。 3、解釋手術(shù)的方法及成功案例，消除患者顧慮。4、鼓勵家屬與朋友給予心理關(guān)心和精神支持O O：3.7病人焦慮感大大減輕 P2P2. .知識缺乏 目標(biāo):患者對疾病、手術(shù)有所了解。 I I: :1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病

6、因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性. 2、講解術(shù)前準(zhǔn)備(如禁食、 禁飲、 皮試 、胃腸減壓等) 3、向患者簡明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼。 4、指導(dǎo)患者行術(shù)后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能訓(xùn)練。 O O: :3.8病人及家屬基本了解術(shù)前術(shù)后注意事項根據(jù)患者病情提出以上護(hù)理護(hù)理問題問題1.疼痛疼痛10.潛在并潛在并發(fā)癥發(fā)癥2.清理呼清理呼吸道無效吸道無效3.引流管失引流管失 效的可能效的可能4.營養(yǎng)營養(yǎng)失調(diào)失調(diào)7.皮膚完整性受損的危險8.自理缺陷6.舒適改變5.體液不足9.并發(fā)癥1. 主訴疼痛感減輕。主訴疼痛感減輕。 2.2.能自行咳痰，呼吸順暢。能自行咳痰，呼吸順暢。3.3.引流管在位通

7、暢、引流有效。引流管在位通暢、引流有效。4.4.營養(yǎng)狀況良好營養(yǎng)狀況良好, ,水電解質(zhì)平衡。水電解質(zhì)平衡。5 5. .適量補(bǔ)液，維持機(jī)體需要量。適量補(bǔ)液，維持機(jī)體需要量。6.6.患者舒適感增強(qiáng)?；颊呤孢m感增強(qiáng)。7.7.皮膚清潔干燥，未發(fā)生破潰。皮膚清潔干燥，未發(fā)生破潰。8.8.協(xié)助生活護(hù)理。協(xié)助生活護(hù)理。9.9.協(xié)助臥床活動及早期下床活動。協(xié)助臥床活動及早期下床活動。10.10.患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥?；颊呶窗l(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) P P2 2. .清理呼吸道無效：與全麻術(shù)后咳痰無力、 懼怕切口疼痛有關(guān)I I：1、術(shù)后麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢，予氧氣

8、吸入。 2、予霧化吸入，以利于痰液稀釋。 3、協(xié)助拍背，指導(dǎo)患者運用正確方法咳痰。 4、如不能咳出者，必要時吸痰。O O：3.10患者能自行咳痰，呼吸順暢P P3.3.引流管失效的可能：I:I: 1、妥善固定，做好引流管標(biāo)識，翻身時勿牽拉、扭曲、 擠壓引流管，取有效半臥位，保持引流通暢、有效。平臥時引流管低于床欄；站立時低于引流管出口平面，活動時要固定在衣服上。 2、密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化。 腹腔引流管內(nèi)引流液為鮮紅色，質(zhì)地粘稠，每小時引流量在200ml以上，連續(xù)3h，提示有活動性出血，要立即報告醫(yī)生及時處理，如若引流出膿性液體，提示有腹腔感染。如有異常，并做好護(hù)理記錄。 3、定

9、期更換引流袋，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。 4、保持引流管口周圍皮膚清潔，及時更換傷口敷料。O O：患者引流管通暢，3.9、3.10腹腔引流液呈暗紅色，后逐漸轉(zhuǎn)為正常。3.9胃液呈淺咖啡色，3.10為黃綠色P4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與手術(shù)后疾病消耗有關(guān)1、術(shù)前給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物。 2、術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑輸液，合理安排輸液的順序與滴速，及時補(bǔ)充水、電解質(zhì)及靜脈營養(yǎng)。 3、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)，拔除胃腸減壓管，指導(dǎo)進(jìn)流食，逐步過渡到半流食、軟食、普食。O O：患者術(shù)后第四天查白蛋白32.3g/L，需加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。 P5.P5.體液不足：與術(shù)中失液、術(shù)后禁食水有關(guān)

10、1、嚴(yán)密觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、cvp、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。 2、靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。 3、根據(jù)醫(yī)囑給予病人輸注白蛋白、保證病人的營養(yǎng)支持，同時在輸注過程中加強(qiáng)相應(yīng)護(hù)理。O O：患者出入量平穩(wěn)。P6.P6.舒適改變：與手術(shù)后傷口疼痛及帶多根引流管有關(guān)I:I: 1、協(xié)助病人更換體位，傾聽患者主訴，及時解除不適。 2、妥善固定各導(dǎo)管，避免牽拉，保持引流有效。 3、適當(dāng)鎮(zhèn)痛。 4、創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境。 5、及時更換污染的衣被。 6、加強(qiáng)生活護(hù)理，保持口腔、皮膚及會陰清潔。 7

11、、協(xié)助床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。O: O: 患者術(shù)后第四天主訴舒適感增加 P7.P7.皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期 臥床有關(guān)I: I: 1.保持皮膚及床單位清潔、干燥。 2.協(xié)助患者取舒適體位，予q2h翻身，骶尾部予潰瘍貼，受壓處皮膚予按摩。 3.避免用手抓撓，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。每日清潔腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥。 4.穿棉質(zhì)衣物，避免碰撞。 5.加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，指導(dǎo)合理進(jìn)食，增加抵抗力。O :O : 患者全身皮膚完好P8.P8.自理缺陷：與體質(zhì)虛弱有關(guān)I: I: 1、將患者常用物品放在床頭，患者可以隨手拿到的地方，讓其作力所能及的活動，增加信心。 2、協(xié)助患者早期下床活

12、動， 3、安置好各種導(dǎo)管。O O：術(shù)后第六天患者能自行進(jìn)行日常生活P9.P9.并發(fā)癥：腹水I I： 1、控制補(bǔ)液量，補(bǔ)充膠體，適當(dāng)利尿。 2、加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白易消化飲食。 3、監(jiān)測腹圍，記24h尿量。 4、觀察引流液的量、性質(zhì)，腹水過多時可適當(dāng)夾閉引流管，以減少蛋白流失。O O：腹水得到控制。P1P10 0：肝腎綜合征肝腎綜合征肝性腦病、肝性腦病、脾熱脾熱血栓形成：門靜脈血栓血栓形成：門靜脈血栓應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍出血、感染出血、感染腸梗阻腸梗阻P10.P10.潛在并發(fā)癥：出血 包括切口出血、吻合口出血和腹腔內(nèi)出血。 I: I: 1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志

13、和體溫的變化，記錄24h出入量。 2、觀察傷口敷料的滲血情況及胃液、腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，24小時內(nèi)可有少量暗紅色液體或咖啡色液體引流出，一般不超過300ml；若引流出大量鮮紅色液體，每小時超過200ml，持續(xù)超過3小時，考慮活動性出血，通知醫(yī)生處理。 3、注意觀察血小板情況，使用軟毛牙刷，穿棉質(zhì)衣褲，避免碰撞，防止自發(fā)性出血或活動性出血。 O : O : 患者未發(fā)生出血。P10.P10.潛在并發(fā)癥：感染I I： 1.術(shù)前半小時備皮，術(shù)后注意觀察體溫變化，取有效半臥位，如有發(fā)熱，應(yīng)給予積極處理，行物理降溫，必要時藥物降溫。 2.觀察腹部體征，注意有無腹膜炎等感染的癥狀和體征。 3.保持引

14、流管在位通暢、有效，保持引流管周圍皮膚清潔、干燥。 4.定期更換引流袋，遵守?zé)o菌操作原則。 5.指導(dǎo)有效的深呼吸，咳嗽咳痰，鍛煉肺功能。 6.遵醫(yī)囑使用抗生素，以控制感染。O O ：患者未發(fā)生感染P10.P10.潛在并發(fā)癥：脾熱I: 1、注意觀察生命體征，定時測量體溫，注意觀察發(fā)熱的類型、過程及經(jīng)過，及時注意呼吸、脈搏和血壓的變化。 2、解除發(fā)熱的原因及誘因。 3、囑患者多飲水、給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流食或半流食。 4、促進(jìn)患者的舒適感，做好口腔及皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。：患者體溫正常。P10.P10.潛在并發(fā)癥：門靜脈血栓 I I：1. 注意觀察患者有無出現(xiàn)不規(guī)則性或原因不明的發(fā)熱、

15、乏力、食欲不振、上腹部隱痛、腹脹等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，予對癥處理。 2. 鼓勵患者早期下床活動，術(shù)后第一天起囑患者下肢主動或被動運動，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血小板變化及抗凝治療。 3. 術(shù)后藥物干預(yù)，如低分子肝素鈣0.3ml皮下注射，或口服阿司匹林、華法林預(yù)防血栓形成。 4. 進(jìn)行超聲及影像檢查 O O：患者未發(fā)生門靜脈血栓護(hù)理新進(jìn)展 門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)行腹腔鏡脾切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理 護(hù)理干預(yù)預(yù)防門脈高壓脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的效果評價 循證護(hù)理在脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療中的臨床應(yīng)用分析相關(guān)知識學(xué)習(xí)相關(guān)知識學(xué)習(xí)相關(guān)知識學(xué)習(xí)門靜脈系統(tǒng)l血管無瓣膜血管無瓣膜l兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，兩端都是毛細(xì)血

16、管網(wǎng)，l門、腔靜脈系統(tǒng)多處吻合支門、腔靜脈系統(tǒng)多處吻合支門靜脈系與腔靜脈的交通途徑胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支v 定義門靜脈高壓癥: 正常門靜脈壓力為1324cmH2O，由于各種原因使門靜血流受阻，血液瘀滯時，則門靜脈系統(tǒng)壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征，表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。病理分型及原因肝前型肝前型肝外門靜脈阻塞肝外門靜脈阻塞肝內(nèi)型肝內(nèi)型肝后型肝后型肝靜脈回流障礙肝靜脈回流障礙竇前型竇前型竇型竇型竇后型竇后型血吸蟲病血吸蟲病乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化門脈高壓癥門脈高壓癥v臨床表現(xiàn) 1.脾大 2.側(cè)支循環(huán)

17、的建立和開放： 食管下段和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張以臍為中心向上向下腹延伸，外狀呈水母頭狀 痔核形成 門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下 靜脈吻合擴(kuò)張形成 3.腹水門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加有效循環(huán)血容量不足淋巴液生成增加低蛋白血癥1 2 34 腹水形成原因門靜脈高壓實驗實驗室檢查檢查食管吞鋇吞鋇X線檢查線檢查B超纖維纖維胃鏡鏡CT、MRI、血管造影糾正脾亢糾正脾亢治療頑固性腹水治療頑固性腹水預(yù)防和控制出血預(yù)防和控制出血分流術(shù)斷流術(shù)外科的目的是對癥處理治療治療原則原則v治療1.非手術(shù)治療食管下段及胃底靜脈曲張破裂出血時，首先須糾正低血容量，并進(jìn)行抗休克治療。應(yīng)輸適量新鮮血和血

18、漿。給予止血藥及靜滴腦垂體后葉素(肝功能損害嚴(yán)重者慎用)，也可應(yīng)用生長抑素如施他寧或善得定等作靜脈滴注。并使用雙氣囊三腔管壓迫止血，或經(jīng)纖維內(nèi)鏡注射硬化劑止血。v治療2.手術(shù)治療(1)適應(yīng)證：有食道靜脈曲張破裂出血史或有出血危象的患者；急性出血病例，經(jīng)非手術(shù)治療仍不能控制出血者；巨脾合并明顯脾功能亢進(jìn)且影響到生活質(zhì)量的患者。(2)手術(shù)條件：擇期手術(shù)的患者，一般應(yīng)全身情況良好，無嚴(yán)重的心、肺、腎等疾病，肝功能代償較好，一般選擇Child肝功能分級、級的患者，而級的患者常不考慮手術(shù)。急診手術(shù)的病例，應(yīng)盡可能在低血容量得到糾正后，或在有效抗休克的前提下實施緊急手術(shù)。門靜脈高壓癥肝功能Child分級分級標(biāo)準(zhǔn) 檢查項目 血清膽紅素（umol/L） 20.5 20.534.2 34.2 血漿白蛋白（g/L） 35 2634 26 凝血酶原延長時間（s） 13 46 6 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（賴氏法） 40U 4080U 80U 腹水 無 少量，易控制 大量，難控制 肝性腦病 無 無 有 ABC手術(shù)死亡率0-5%10-15%25%手術(shù)XI級6分；II級7-9分；II