一例斜疝修補(bǔ)術(shù)的小講座

1、一例疝修補(bǔ)術(shù)的小講座 李辰辰 2014年9月主要內(nèi)容 一定義 二分類 三 解剖 四 類型 五 病因 六 診斷 七 治療 八 手術(shù)配合疝 人體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。分類 常見的疝有臍疝，腹股溝直疝、斜疝，切口疝、手術(shù)復(fù)發(fā)疝、白線疝、股疝等。解 剖 腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)。 腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝，俗稱“疝氣”。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。腹股溝斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向

2、內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），可進(jìn)入陰囊中，占腹股溝疝的95%。右側(cè)比左側(cè)多見，男女發(fā)病率之比為15：1。 腹股溝直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，不進(jìn)入陰囊。僅占腹股溝疝的5%。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見。若不及時(shí)治療，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。 疝的類型1.可復(fù)性疝可復(fù)性疝2.滑動(dòng)性斜疝滑動(dòng)性斜疝3.嵌頓性疝嵌頓性疝4.絞窄性疝絞窄性疝1.可復(fù)性疝可復(fù)性疝 腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個(gè)可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在患者站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或患兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)腫塊可自行回納、消失。一般無(wú)特殊不適，僅偶爾伴局部脹痛和牽涉

3、痛。2.滑動(dòng)性斜疝滑動(dòng)性斜疝 臨床特點(diǎn)為較大而不能完全回納的難復(fù)性疝?；龈骨坏拿つc常與疝囊前壁發(fā)生黏連。除了腫塊不能完全回納外，尚有消化不良和便秘等癥狀?；瑒?dòng)性疝多見于右側(cè)，左右兩側(cè)發(fā)病率之比約為1：6。在手術(shù)修補(bǔ)時(shí)，防止滑出的盲腸或乙狀結(jié)腸可能被誤認(rèn)為疝囊的一部分而被切開。3.嵌頓性疝嵌頓性疝 常發(fā)生在勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。臨床特點(diǎn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不能回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時(shí)，局部疼痛常輕微；如為腸袢，不但局部疼痛明顯，還可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻的病征。疝一旦嵌頓，上述癥狀

4、逐步加重，如不及時(shí)處理，終將成為絞窄性疝。腸管壁疝嵌頓時(shí)，由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略。4.絞窄性疝絞窄性疝 患者呈持續(xù)性劇烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐物含咖啡樣血液或出現(xiàn)血便；腹部體征呈不對(duì)稱腹脹，有腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失；腹腔穿刺或灌洗為血性積液；X線檢查見孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影；體溫、脈率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)漸上升，甚至出現(xiàn)休克體征。病因 腹壁疝多由于腹壁肌肉強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓力增高迫使腹腔內(nèi)的游離臟器。如：小腸、盲腸、大網(wǎng)膜、膀胱、卵巢、輸卵管等通過人體正常的或不正常的薄弱點(diǎn)或缺損、孔隙進(jìn)入另一部位。 老年人肌肉萎縮，腹壁強(qiáng)度退行性變，內(nèi)有血管、精索或者子宮圓韌帶穿過，

5、給疝的形成提供了通道。此外，老年人因咳喘、便秘、前列腺增生癥導(dǎo)致的排尿困難等疾病，致使腹壓升高，為疝的形成提供了動(dòng)力。診斷 絕大多數(shù)的腹股溝疝可以根據(jù)患者的臨床癥狀及查體確診。如果疝比較小，表現(xiàn)不典型，可以通過B超檢查就基本可以確診。 治療 腹股溝疝的治療包括保守治療和手術(shù)治療。腹股溝疝一旦不能回納形成嵌頓可導(dǎo)致腸梗阻，甚至腸壞死、穿孔，甚至死亡。1.保守治療保守治療 保守治療包括疝帶、疝托、中醫(yī)中藥等，這些方法可以緩解癥狀或延緩疾病的發(fā)展，但不能治愈，一些不當(dāng)?shù)谋Ｊ丿煼ㄟ€會(huì)加重病情。此法僅適用于2歲以下嬰兒、年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病者，常用特制疝帶壓住疝環(huán)，緩解癥狀。2.手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)

6、是治療成人腹股溝疝的唯一可靠方法，較少?gòu)?fù)發(fā)。易復(fù)性疝可進(jìn)行擇期手術(shù)治療，難復(fù)性疝則應(yīng)限制在短期內(nèi)手術(shù)，嵌頓性疝和絞窄性疝必須采取急診手術(shù)治療，以免造成嚴(yán)重的后果。手術(shù)治療又分為傳統(tǒng)組織對(duì)組織張力縫合修補(bǔ)和無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)，目前國(guó)際公認(rèn)的是無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)，包括開放術(shù)式和腹腔鏡術(shù)式。 （1）傳統(tǒng)手術(shù)）傳統(tǒng)手術(shù) 患者術(shù)前、術(shù)后禁食，術(shù)后要臥床數(shù)日、輸液，安置尿管，患者術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)慢，復(fù)發(fā)率高，許多合并有心、肺、腦血管疾病的患者因不能耐受全麻或局部麻醉而無(wú)法手術(shù)。 開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，從國(guó)外引進(jìn)后迅速普及。手術(shù)可在腰部麻醉下進(jìn)行，復(fù)發(fā)率低，疼痛小，一般只需住院25天，甚至可以門診完成手術(shù)，術(shù)

7、后恢復(fù)快。 （2）腹腔鏡腹股溝修補(bǔ)）腹腔鏡腹股溝修補(bǔ) 近年來，腹腔鏡手術(shù)取得重大進(jìn)展。腹腔鏡下全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（簡(jiǎn)稱TEP）只需兩個(gè)0.5、一個(gè)1的切口，不進(jìn)入腹腔，在腹膜外將疝袋拉回腹腔，再用人造網(wǎng)片覆蓋疝突出的缺口。此法適合雙側(cè)腹股溝疝及復(fù)發(fā)疝的治療，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低。手術(shù)配合 器械器械1、消毒皮膚，常規(guī)鋪巾、消毒皮膚，常規(guī)鋪巾2、連接電刀，遞有齒鑷、連接電刀，遞有齒鑷刀柄刀片于髂前上棘至恥骨聯(lián)合線上刀柄刀片于髂前上棘至恥骨聯(lián)合線上2-3cm處切開皮膚，皮處切開皮膚，皮下組織及淺筋膜干紗布拭血，蚊式鉗鉗夾出血點(diǎn)，電凝止血下組織及淺筋膜干紗布拭血，蚊式鉗鉗夾出血點(diǎn)，電凝止血3、遞甲狀

8、腺拉鉤牽開顯露術(shù)野。切開腹外斜肌腱膜、遞甲狀腺拉鉤牽開顯露術(shù)野。切開腹外斜肌腱膜4、分離提睪肌，暴露疝囊、分離提睪肌，暴露疝囊遞長(zhǎng)鑷放置平片遞長(zhǎng)鑷放置平片5、平片無(wú)張力疝修補(bǔ)：補(bǔ)片覆蓋腹內(nèi)斜肌并能超過腹股溝三角上緣、平片無(wú)張力疝修補(bǔ)：補(bǔ)片覆蓋腹內(nèi)斜肌并能超過腹股溝三角上緣2-3cm，將補(bǔ)片的，將補(bǔ)片的圓角固定在恥骨面腱膜上，下緣與腹股溝韌帶的光面圓針圓角固定在恥骨面腱膜上，下緣與腹股溝韌帶的光面圓針4-0不可吸收或不可吸收或617圓針圓針4號(hào)號(hào)絲線縫合固定連續(xù)縫合絲線縫合固定連續(xù)縫合6、疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)：、疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)：（1）遞長(zhǎng)鑷放置網(wǎng)塞、）遞長(zhǎng)鑷放置網(wǎng)塞、617圓針圓針4號(hào)

9、絲線縫合固定號(hào)絲線縫合固定1針針將圓錐形網(wǎng)塞底尖部（圓錐形）將圓錐形網(wǎng)塞底尖部（圓錐形）與疝囊最低點(diǎn)縫合固定與疝囊最低點(diǎn)縫合固定（2）遞海綿鉗（無(wú)齒）、長(zhǎng)鑷協(xié)助回納疝內(nèi)容物，并將圓錐形網(wǎng)塞充填在疝環(huán)內(nèi)）遞海綿鉗（無(wú)齒）、長(zhǎng)鑷協(xié)助回納疝內(nèi)容物，并將圓錐形網(wǎng)塞充填在疝環(huán)內(nèi)（3）將網(wǎng)塞邊緣與內(nèi)環(huán)口外周縫合，固定圓錐形網(wǎng)塞）將網(wǎng)塞邊緣與內(nèi)環(huán)口外周縫合，固定圓錐形網(wǎng)塞（4）遞補(bǔ)片、組織剪給術(shù)者修剪。長(zhǎng)鑷將修整好的補(bǔ)片放置于恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)上方的）遞補(bǔ)片、組織剪給術(shù)者修剪。長(zhǎng)鑷將修整好的補(bǔ)片放置于恥骨結(jié)節(jié)至內(nèi)環(huán)上方的腹股溝管的后壁腹股溝管的后壁7、縫合腹外斜肌腱膜、縫合腹外斜肌腱膜8、清點(diǎn)紗布，縫針等數(shù)目。

10、遞中圓針、清點(diǎn)紗布，縫針等數(shù)目。遞中圓針4號(hào)絲線間斷縫合號(hào)絲線間斷縫合遞紗球消毒皮膚，遞有齒鑷，大圓針，遞紗球消毒皮膚，遞有齒鑷，大圓針，1號(hào)絲線間斷縫合號(hào)絲線間斷縫合三角針三角針1號(hào)絲線間斷縫合，酒精棉球消毒皮膚，敷貼或紗布覆蓋切口號(hào)絲線間斷縫合，酒精棉球消毒皮膚，敷貼或紗布覆蓋切口 巡回1.術(shù)前半小時(shí)開啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并檢查其功能。術(shù)前半小時(shí)開啟手術(shù)間層流凈化系統(tǒng)，備齊手術(shù)用物并檢查其功能。2.病人到手術(shù)間后，認(rèn)真核對(duì)病人腕帶內(nèi)容、手術(shù)名稱、部位和標(biāo)示，病人到手術(shù)間后，認(rèn)真核對(duì)病人腕帶內(nèi)容、手術(shù)名稱、部位和標(biāo)示，術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項(xiàng)目。術(shù)前準(zhǔn)備、攜帶物品等項(xiàng)目。3.建立靜脈通道，協(xié)助擺麻醉體位，麻醉打好后，貼好電刀負(fù)極板，避建立靜脈通道，協(xié)助擺麻醉體位，麻醉打好后，貼好電刀負(fù)極板，避免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定。免病人皮膚與手術(shù)床直接接觸，妥善固定。4.對(duì)好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗對(duì)好燈光，暴露手術(shù)野，協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針，接好電刀。布、縫針，接好電刀。5.術(shù)中與麻醉師共同觀察病情及輸液情況，及時(shí)添加術(shù)中用物并登記。術(shù)中與麻醉師共同觀察病