2016電子病歷書寫的時限規(guī)定

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上電子病歷書寫的時限規(guī)定病歷書寫時限是指完成病歷書寫內(nèi)容所規(guī)定的時間范圍。評價病歷書寫及時與否的根本依據(jù)是時限，這也是評價病歷書寫的關(guān)鍵內(nèi)容之一。在病歷書寫基本規(guī)范（2010）中，對不同的記錄規(guī)定了嚴(yán)格的時限，需要臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵守。其中對病歷書寫時限在23個方面作了明確的規(guī)定：（一）書寫時限要求一、入院記錄1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成（患者入院后24小時內(nèi)完成）；2、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；3、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成；二、首次病程記錄患者入院后8小時內(nèi)完成。三、上級醫(yī)師查房記錄1

2、、患者入院48小時內(nèi)有主治醫(yī)師首次查房記錄如果暫時無主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師代替主治醫(yī)師首次查房2、患者入院72小時內(nèi)應(yīng)有科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。3、主治醫(yī)師每周不少于2次上級醫(yī)師查房記錄，主任副主任醫(yī)師每周不少于1次；對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。四、日常病程記錄1、對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師術(shù)后即時完成的病程記錄，術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，所有患者出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄，自動出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄。2、病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化需要至少每天記錄

3、1次，病情變化隨時記錄；病重患者，且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次；普通患者，一般是三級護(hù)理且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次；新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄（首次病程記錄算在內(nèi)）。五、交接班記錄1、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。2、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。六、轉(zhuǎn)科記錄1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成緊急情況除外。2、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。七、階段小結(jié)連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結(jié)。（階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療情況總結(jié)）八、搶救記錄搶救結(jié)束后，應(yīng)即時據(jù)實補(bǔ)記；如因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人

4、員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明；九、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫；十、會診記錄常規(guī)會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。（規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄；）十一、術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)；（手術(shù)前完成；）十二、術(shù)前討論記錄手術(shù)前完成十三、疑難病例討論記錄疑難病例討論結(jié)束后當(dāng)天完成十四、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，危重患者即刻完成。十五、手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手

5、術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對；十六、手術(shù)清點記錄手術(shù)結(jié)束后即時完成。（手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成；）十七、出院記錄患者出院后24小時內(nèi)完成。十八、死亡記錄患者死亡后24小時內(nèi)完成。十九、死亡病歷討論記錄患者死亡一周內(nèi)或尸檢報告出來后進(jìn)行。（死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。）二十、麻醉記錄麻醉實施中書寫二十一、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉實施前術(shù)前二十二、麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉實施后術(shù)后二十三、出院病歷出院病歷7個工作日內(nèi)歸檔到病案室。（二）、注意事項1、病歷時限是指在規(guī)定時間內(nèi)打印并簽字的紙質(zhì)病歷為準(zhǔn)。2、醫(yī)生必須按照病歷書寫時限及時打印并簽字病歷文件，不要等到病人出院時才一起打印全部病歷，否則視為病歷書寫超時限。3、病程記錄應(yīng)及時打印簽字，再次記錄可以用原病程記錄紙續(xù)打印 。4、病歷書寫超時限，給醫(yī)療糾紛封存病歷帶來麻煩，尤