發(fā)作性前庭綜合征的臨床診斷及治療

1、發(fā)作性前庭綜合征的臨床診斷及治療發(fā)作性前庭綜合征（EVS）是一組以短暫發(fā)作的眩暈、頭暈、站立不穩(wěn)為主要癥狀的綜合征，持續(xù)幾秒到數(shù)小時(shí)，偶有數(shù)天者，通常包括一些暫時(shí)的、短暫的前庭系統(tǒng)功能障礙（如眼震、跌倒發(fā)作）。也有一些癥狀和體征提示耳蝸或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。EVS通常具有發(fā)作性疾病引起的多次反復(fù)發(fā)作（誘發(fā)性或自發(fā)性）的特點(diǎn)，但也可能為首發(fā)事件之后初次表現(xiàn)。表現(xiàn)為EVS的疾病包括良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、梅尼埃?。∕D）、前庭性偏頭痛（VM）、驚厥發(fā)作、低血糖以及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）引起的中樞或外周前庭系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害。良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV作為臨床最常見(jiàn)的眩暈疾病，近年來(lái)得到

2、廣泛關(guān)注，臨床診治水平有很大提升。目前，這一疾病在病因、臨床診斷和治療研究等方面應(yīng)該向縱深發(fā)展，避免診斷泛化，實(shí)現(xiàn)科學(xué)干預(yù)。診療要點(diǎn)如下。1BPPV經(jīng)典的發(fā)病機(jī)制有兩種:管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)和崎頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)，這兩個(gè)學(xué)說(shuō)幾乎可以解釋BPPV的臨床主要癥狀。但有些患者在耳石復(fù)位后還可以有不穩(wěn)感等癥狀，而檢查時(shí)可以看不到眼震，對(duì)這一問(wèn)題的解釋可能與耳石在前庭內(nèi)有關(guān)，雖然不能誘發(fā)由眼震，但可以存在前庭癥狀。因此，在BPPV的發(fā)病機(jī)制中，前庭結(jié)石也是一個(gè)可能的原因，針對(duì)這一機(jī)制應(yīng)有對(duì)應(yīng)的處理策略。2BPPV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是變位試驗(yàn)（也稱位置試驗(yàn)）有下述一些要點(diǎn)：首先，應(yīng)該注意雙側(cè)評(píng)價(jià)，以往可能重點(diǎn)關(guān)注一側(cè)，而對(duì)側(cè)

3、往往視為沒(méi)有異位耳石存在，這種思維定式可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)雙側(cè)或多個(gè)半規(guī)管累及的患者發(fā)生誤診或漏診，因此在評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)常規(guī)分別評(píng)價(jià)左側(cè)和右側(cè)；止匕外，若第1次檢查為陰性結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行重復(fù)檢查。有研究發(fā)現(xiàn)在第1次檢查陰性后，第2次檢查仍可能由現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。所以，變位試驗(yàn)為陰性結(jié)果時(shí)至少應(yīng)檢查兩次。原因在于耳石在半規(guī)管內(nèi)的不同位置可以影響潛伏期等眼震參數(shù)，即使第1次檢查時(shí)不明顯，第2次檢查也可能會(huì)觀察到明顯的眼震和眩暈。3難治性BPPV:難治性BPPV指BPPV發(fā)生后經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療仍然反復(fù)發(fā)作。但實(shí)際工作中對(duì)于這一情況的診斷標(biāo)準(zhǔn)要寬一些，一般病程超過(guò)2周基本上就列入難治之列。難治性BPPV歸納起來(lái)有下述情況：（1

4、）繼發(fā)性BPPV,尤其在前庭神經(jīng)（元）炎后并發(fā)的BPPV（突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV一般不難治療）；（2）水平半規(guī)管BPPV的背地性水平眼震類型，其治療難度高于向地性眼震的類型；（3）上半規(guī)管BPPV診斷有時(shí)有難度，復(fù)位的次數(shù)可能也要多于其他類型的BPPV;（4）多個(gè)半規(guī)管受累是難治的另一可能原因，究其原因可能是評(píng)價(jià)不全面，忽略了并存的其他半規(guī)管內(nèi)的耳石。4多個(gè)半規(guī)管受累在診斷時(shí)需要仔細(xì)分析多個(gè)半規(guī)管受累時(shí)會(huì)由現(xiàn)不同類型眼震疊加在一起的現(xiàn)象，了解這些情況也是正確診斷的前提。鑒于此，在診治中可使用輔助設(shè)備進(jìn)行眼震記錄，以備檢查結(jié)束后回放分析。5如果BPPV復(fù)位后癥狀遷延，應(yīng)關(guān)注下列問(wèn)題并進(jìn)行積極干預(yù)

5、：(1)BPPV并發(fā)其他疾病，如突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)(元)炎、梅尼埃病或多個(gè)半規(guī)管受累及；(2)BPPV并發(fā)前庭系統(tǒng)外的疾病，如后顱窩腫瘤；(3)精神心理評(píng)價(jià)與干預(yù)；(4)前庭康復(fù)的應(yīng)用，尤其對(duì)有明確前庭損傷的患者；(5)類似BPPV,但不是BPPV,如前庭陣發(fā)癥、前庭性偏頭痛等。梅尼埃病梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，并且存在一定的家族遺傳性傾向。典型的臨床癥狀包括：發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽(tīng)力損失、耳鳴和/或耳脹滿感。需要注意的是，內(nèi)淋巴積水僅是此病的主要病理過(guò)程，而不是梅尼埃病獨(dú)有的病理變化；而且要注意排除其他疾病引起的眩暈。2015年Bmy學(xué)會(huì)發(fā)布了新版梅尼埃病的

6、診斷和治療指南，我國(guó)的新版指南也在修訂完善中。診療要點(diǎn)如下。1各研究報(bào)道的梅尼埃病發(fā)病率差異較大其原因可能與其病程多變、早期癥狀不典型或者早期診斷相對(duì)困難有關(guān)。臨床上，梅尼埃病的診斷主要依靠病史和體格檢查，其四大典型臨床癥狀可以先后由現(xiàn)或存在交叉重疊，早期多不會(huì)同時(shí)由現(xiàn)。2梅尼埃病的診斷目前屬于臨床癥狀診斷范疇包括確定診斷和可疑診斷兩個(gè)層面，其他實(shí)驗(yàn)室檢查可作為鑒別診斷的重要補(bǔ)充。對(duì)于可疑診斷一定注意隨訪跟蹤和指導(dǎo)。確定診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：（1）發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min至12h,常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無(wú)意識(shí)喪失；（2）有波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失且逐漸加

7、重，至少有1次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失；（3）伴有耳鳴和/或耳脹滿感；（4）排除其他疾病引起的眩暈。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)則為可疑梅尼埃病診斷，包括：（1）僅有1次眩暈發(fā)作，純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失伴耳鳴和耳脹滿感；（2）發(fā)作性眩暈2次或2次以上，每次持續(xù)20min至24h,聽(tīng)力正常；（3）波動(dòng)性低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，無(wú)明顯眩暈發(fā)作。3梅尼埃病的合理治療應(yīng)該是一個(gè)綜合的治療計(jì)劃85%以上的梅尼埃病患者可以通過(guò)改變生活方式、藥物治療使病情得到緩解和良好控制。主要包括：（1）改變生活方式是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，以減少食鹽攝入為主；（2）藥物治療是臨床最主要的治療方法，包括對(duì)癥用藥、倍他司汀、利尿劑等，

8、急性期可使用糖皮質(zhì)激素；（3）當(dāng)系統(tǒng)保守治療不能控制癥狀時(shí)，可考慮其他方法，包括手術(shù)治療。4梅尼埃病的診斷要盡早，干預(yù)要及時(shí)治療程序包括急性發(fā)作期治療和緩解期治療，急性期治療以改善癥狀為主，緩解期治療以改善聽(tīng)力為目標(biāo)。要避免梅尼埃病的漏診和誤診，減少聽(tīng)力殘疾的發(fā)生。前庭性偏頭痛（VM）臨床上有涉及頭痛和頭暈的患者，曾經(jīng)被診斷為VM、偏頭痛性眩暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病等，2012年Bdrmy學(xué)會(huì)和國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)（舊S）共同探討制定了VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診療要點(diǎn)如下。1.VM發(fā)病機(jī)制仍在探討，目前認(rèn)為它是一種中樞性眩暈疾病，可以繼發(fā)外周性前庭損害，臨床上可由現(xiàn)中樞或外周性眩暈疾病的表現(xiàn)。2.VM缺少特異性

9、生物學(xué)標(biāo)志，其臨床表現(xiàn)具有多樣性。前庭癥狀可表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈、位置性眩暈、視覺(jué)引發(fā)的眩暈、頭部運(yùn)動(dòng)引發(fā)的眩暈、頭部運(yùn)動(dòng)引發(fā)的頭暈伴眼震惡心。眩暈具有發(fā)作性的特點(diǎn)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異很大，一般為5min至72h8。眩暈發(fā)作和偏頭痛的關(guān)系不固定，眩暈可發(fā)生在偏頭痛之前，也可以由現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作之中或之后，約30%患者眩暈發(fā)作與頭痛或先兆表現(xiàn)不同時(shí)由現(xiàn)。3 .與梅尼埃病的鑒別要點(diǎn)在于VM可以有聽(tīng)力下降的主觀感受，卻缺少聽(tīng)力損害的客觀證據(jù)；VM眼震符合中樞型眼震特點(diǎn)（持續(xù)性、變化性），不顯示單一半規(guī)管特性，可與BPPV以時(shí)間短、潛伏期、疲勞性、角速度性變位特性的眼震相鑒別；與基底型偏頭痛的鑒別在于后者

10、同時(shí)具有后循環(huán)缺血的表現(xiàn)。4 .掌握VM的診斷要點(diǎn)可以提高眩暈疾病的診療水平；規(guī)范VM的學(xué)術(shù)推廣避免泛化，避免將VM營(yíng)造為又一個(gè)概念性垃圾箱。后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作典型后循環(huán)TIA的特點(diǎn)為發(fā)作性眩暈、頭暈或平衡障礙，通常持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘，同時(shí)或相繼合并一過(guò)性構(gòu)音障礙、復(fù)視、視野缺損、面部或肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)、雙下肢無(wú)力、跌倒發(fā)作或不同肢體發(fā)作性無(wú)力等表現(xiàn)。治療參照中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014。診療要點(diǎn)如下。1.頭暈或眩暈是后循環(huán)TIA的最常見(jiàn)癥狀，但很少是孤立的唯一癥狀，多與其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和局灶性體征相繼或伴隨由現(xiàn)。后循環(huán)缺血性病變很少有6周以上的單發(fā)頭暈為唯一表現(xiàn)，而不由現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的情況。2.當(dāng)頭暈或眩暈作為后循環(huán)缺血的唯一表現(xiàn)時(shí)，容易與良性內(nèi)耳疾病混淆。對(duì)于存在心腦血管病多重危險(xiǎn)因素的中老年患者，當(dāng)頭暈或眩暈癥狀持續(xù)不緩解時(shí)，應(yīng)注意除外后循環(huán)供血?jiǎng)用}存在嚴(yán)重狹窄及代償不良的情況。對(duì)于伴有近期由現(xiàn)的頸枕部疼痛的中青年患者，應(yīng)注意除外