血凝試驗(yàn)與臨床

1、2021/3/261血栓、止血試驗(yàn)與臨床 2021/3/262臨床各種疾病均可引起血栓栓塞問題臨床各種疾病均可引起血栓栓塞問題,發(fā)病率高、發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高。高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、死亡率高、致殘率高。高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、心腦血管病、體外循環(huán)手術(shù)、血液透析、心房纖顫、心腦血管病、體外循環(huán)手術(shù)、血液透析、心房纖顫、心臟瓣膜置換、冠心病介入治療、糖尿病、腎臟疾病、心臟瓣膜置換、冠心病介入治療、糖尿病、腎臟疾病、肝病、器官移植、各種手術(shù)、肝病、器官移植、各種手術(shù)、 嚴(yán)重感染、嚴(yán)重感染、DIC、胎停胎停育、習(xí)慣性流產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒硬腫、視網(wǎng)膜育、習(xí)慣性流產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒硬

2、腫、視網(wǎng)膜血管阻塞、突發(fā)性耳聾、各種腫瘤（肺癌、肝癌、乳血管阻塞、突發(fā)性耳聾、各種腫瘤（肺癌、肝癌、乳癌癌)、各種遺傳性血栓病、抗磷脂綜合癥、深靜脈栓塞、各種遺傳性血栓病、抗磷脂綜合癥、深靜脈栓塞、肺栓塞、顱腦外傷和各種原因引起的抗凝治療等等的肺栓塞、顱腦外傷和各種原因引起的抗凝治療等等的發(fā)病機(jī)理、診斷、治療監(jiān)測發(fā)病機(jī)理、診斷、治療監(jiān)測,病情和預(yù)后評(píng)估均與血栓病情和預(yù)后評(píng)估均與血栓止血相關(guān)聯(lián)止血相關(guān)聯(lián)。2021/3/263血栓病危險(xiǎn)因素糖尿病增加!糖尿病人近4000萬。甜蜜的殺手! 2020年,中國糖尿病患者翻倍!成為世界第二大糖尿病國家!高血壓人群增加!患者人數(shù)達(dá)1.1億,每年增加300萬。

3、有腦卒中600萬,每年增加150萬。悄悄的殺手!膽固醇水平上升!高膽固醇血癥人群增加!（低密度膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原）無聲的殺手!飲食結(jié)構(gòu)改變,運(yùn)動(dòng)減少,工作壓力加大。2021/3/264科別科別例數(shù)例數(shù)百分比百分比呼吸科4929.7%心內(nèi)科4829.1%老年科116.7%內(nèi)科監(jiān)護(hù)95.5%急診科74.2%骨關(guān)節(jié)53.0%中醫(yī)科53.0%神內(nèi)53.0%婦科31.8%血液31.8%心外科31.8%胸科31.8%免疫21.2%消化21.2%化療21.2%普外21.2%血管外科21.2%脊柱10.6%皮科10.6%腎病10.6%產(chǎn)科10.6%總計(jì)總計(jì):165肺栓塞科室分布比例肺栓塞科室分布比例

4、2021/3/265病因病因例數(shù)例數(shù)比例比例高血壓6438.8心衰4829.1DVT3320.0冠心病2414.5腦卒中2313.9肺炎2313.9糖尿病2213.3心律失常2012.1慢支/慢阻肺1911.5房顫159.0心梗127.3呼衰116.7關(guān)節(jié)病106.1肺心病95.5高脂血癥95.5陳舊結(jié)核74.2胸腔積液74.2膽石癥63.6肺栓塞病因統(tǒng)計(jì)肺栓塞病因統(tǒng)計(jì)2021/3/2662004外科圍手術(shù)期血栓危險(xiǎn)分層低 危:60歲的外科手術(shù) 4060歲有額外危險(xiǎn)因素（先前VTE、惡 性腫瘤或分子高凝狀態(tài)）的手術(shù) 極高危:具有多種危險(xiǎn)因素的外科手術(shù)(年齡40 惡性腫瘤、先前VTE), 人工膝

5、或髖關(guān)節(jié) 置換術(shù), 髖部骨折手術(shù)/大創(chuàng)傷/脊髓損傷等2021/3/2671 靜脈血栓栓塞（VTE）的高危患者廣泛分布在各個(gè)學(xué)科（心血管內(nèi)外科、骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、外科和各科的重癥監(jiān)護(hù)室）2 預(yù)防性抗凝:大的普通外科手術(shù),髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù),泌尿外科手術(shù),婦科手術(shù),神經(jīng)外科手術(shù),嚴(yán)重創(chuàng)傷,脊髓損傷,重癥監(jiān)護(hù)病房的每一位患者尤其是具有急性心梗、惡性腫瘤化療后,心肺功能衰竭,缺血性卒中等基礎(chǔ)病患者。3 PTE、VTE為多因素參與和多基因缺陷的常見病、多發(fā)病,是高病死率的疾病,同時(shí)又是可防、可治、可治愈的疾病。對(duì)于危險(xiǎn)因素的研究,確定高危人群,實(shí)施個(gè)體化的防治策略成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。 2021/3/26

6、8凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 凝血因子抗凝血系統(tǒng) 蛋白C ATIII纖溶系統(tǒng):纖溶酶原、PK、HMWK 血小板系統(tǒng)內(nèi)皮系統(tǒng) v WF2021/3/269 傳統(tǒng)的內(nèi)源凝血途徑2021/3/2610傳統(tǒng)的外源性凝血途徑2021/3/2611共同途徑2021/3/2612Butenas, 2001; Mann 2003II(1,2M)FibrinogenSol.fibrin Unsol. fibrin+FXIIIIIFibrinogenSol.fibrin Unsol.fibrin+FXIIIActivated Platelet assembly of enzymatic complexes TF

7、 / VIIa(5-25pM) (0,1nM)IXIXaXXaExtrinsic Tenase /PTVaVXIXIaIXIXa Intrinsic TenaseXXa ProthrombinaseVIIIVIIIa+ Ca+ CaAPTTTT2021/3/2613AT-III:VII,IXa,Xa, XIa,XIIa蛋白C:VIIIa,Va蛋白S:加強(qiáng)蛋白C凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）:變構(gòu)凝血酶組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素輔因子II:抑制凝血酶二.抗凝血系統(tǒng)2021/3/2614三.纖溶系統(tǒng)纖溶酶原（PLG）組織型纖溶酶原激活物 （tPA）纖溶酶原活化物抑制物（PAI-1）尿激酶（UK）纖

8、溶酶抑制物（2PI）監(jiān)測指標(biāo):D-dimerFDP2021/3/2615血小板聚集于內(nèi)皮下膠血小板聚集于內(nèi)皮下膠原原四.血小板、內(nèi)皮系統(tǒng)2021/3/2616Von Willebrand因子連接血小板與膠原2021/3/2617血管壁損傷動(dòng)、靜脈的區(qū)別血管壁損傷還可導(dǎo)致前列環(huán)素(prostacyclin,PGI2 )合成減少。動(dòng)脈合成前列環(huán)素的能力大于靜脈;上肢血管合成前列環(huán)素的能力大于下肢血管。所以當(dāng)PGI2減少時(shí),血栓形成的發(fā)生率靜脈大于動(dòng)脈,下肢多于上肢。2021/3/2618主要凝血試驗(yàn)臨床應(yīng)用2021/3/2619凝血酶原時(shí)間PT2021/3/2620外源性凝血途徑與 PT 是反映外

9、源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn),PT只反映凝血因子水平,并不反映凝血因子是否活化。2021/3/2621PT的延長與縮短 PT延長,表示II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏。無論什么疾病,只要是造成外源途徑中因子缺乏的,就會(huì)導(dǎo)致PT延長。例如,肝臟疾病、肝硬化、腸梗阻、DIC后期、口服抗凝藥（可密定、華法林,PT最敏感）、肝素等。 PT縮短表示II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平增高,見于血栓性疾病,但PT縮短并不常見。 2021/3/2622PT 、INRPT的報(bào)告結(jié)果主要用凝固時(shí)間“秒”、“比率”、“活動(dòng)度”來表示。2021/3/2623PT、 I

10、NR但是幾乎從PT創(chuàng)立起,人們就注意到了不同的試劑會(huì)給PT帶來實(shí)驗(yàn)室間、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的不可比性。測定同一份標(biāo)本的PT,一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的測定結(jié)果無法和其他實(shí)驗(yàn)室的測定結(jié)果進(jìn)行比較,甚至同一實(shí)驗(yàn)室的測定結(jié)果也常因所采用試劑的改變而造成測定值無法進(jìn)行前后比較。2021/3/2624PT INR PT測定使用的凝血活酶的來源和促凝活性各不相同。商品試劑與WHO試劑的敏感性比值叫做國際敏感指數(shù)（ISI）。同一標(biāo)本使用不同ISI的凝血活酶測得的PT是不同的。但如采用INR（ International Normalized Ratio, INR,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）報(bào)告,則同一份血漿在不同的實(shí)驗(yàn)室,使用不同的儀器或凝

11、血活酶,測得的INR是一致的,具有可比性。2021/3/2625PT INR公式為INR=（患者血漿PT測定值 參比血漿PT測定值）ISI參考值范圍:0.81.5這樣,用任何試劑或任何實(shí)驗(yàn)室測定同一標(biāo)本的PT所得到的INR在理論上是完全一致的,從而就建立起PT結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室間的可比性。 2021/3/2626PT INR 采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量,使不同來源的臨床資料具有可比性,便于規(guī)范和合理化抗栓治療的強(qiáng)度,既在保證抗栓療效的同時(shí),減少或避免出血合并癥。2021/3/2627PT INR與華法林血栓病人口服抗凝藥治療過渡中,肝素與華法林重疊直至PT INR延長至有效治療范圍,因?yàn)?/p>

12、凝血酶原半壽期為6072h,故重疊4d是必要的。2021/3/2628PT INR與華法林 WHO的建議術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓 2.02.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防 2.03.0深靜脈血栓或肺梗死治療 2.03.0短暫發(fā)作的局部缺血 2.03.0心肌梗死 3.04.5動(dòng)脈血栓 3.04.5心瓣膜置換或修復(fù) 3.04.52021/3/2629PT INR與華法林 國內(nèi)資料術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓 1.52.5髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防 2.02.5深靜脈血栓或肺梗死治療 2.02.8短暫發(fā)作的局部缺血 2.02.8心肌梗死 2.53.0動(dòng)脈血栓 2.53.0心瓣膜置換或修復(fù) 2.53.02021/3/263

13、0PT INR與華法林 安全使用應(yīng)用5mg與10mg華法林降低凝血酶原水平的效果相近,但使用10mg負(fù)荷量患者的蛋白C水平降低更快,且容易發(fā)生抗凝過度INR3.0）。2021/3/2631PT監(jiān)測口服抗凝藥的一些問題除出血外,最主要的副作用是皮膚壞死,雖不常見,但很嚴(yán)重,通常發(fā)生在用藥后的第38日,由廣泛的微靜脈血栓和皮下脂肪內(nèi)的毛細(xì)血管栓塞造成,可能與蛋白C缺乏有關(guān)。2021/3/2632活化部份凝血活酶時(shí)間活化部份凝血活酶時(shí)間APTT2021/3/2633內(nèi)源性凝血途徑與 APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實(shí)驗(yàn),APTT只反映因子水平,并不反映凝血因子是否

14、活化。2021/3/2634肝素與APTT普通肝素通常采用APTT監(jiān)測,以判斷療效,該值一般應(yīng)維持于正常值的1.52.5倍。不同設(shè)備與試劑APTT參考值略有不同。即使APTT在治療范圍內(nèi),也可出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。2021/3/2635肝素與APTT 肝素的耐藥性體內(nèi)含有富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4 、等競爭性抑制肝素與凝血酶結(jié)合。遺傳性抗凝血酶缺乏（ATIII 40%60%）。肝硬化、腎病綜合征、DIC等（ATIII 500g/L時(shí),就可以確定有血栓形成。可溶性纖維蛋白單體聚合物,經(jīng)凝血因子XIIIa和鈣離子的作用后,形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白。然后,纖溶酶對(duì)纖維蛋白的降解產(chǎn)生多種復(fù)合物,其

15、中一種就是D-二聚體,它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一,是確定有無纖維蛋白形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。 2021/3/2650D- 二聚體2021/3/2651D-二聚體模擬圖2021/3/2652D-二聚體水平增高DIC 、白血病、急性心肌梗死、腦血管疾病 、惡性腫瘤 、外科手術(shù)后 、重癥肝炎 、肺栓塞 、妊娠、長期臥床、口服避孕藥、遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷、糖尿病 、深靜脈血栓形成、腎病綜合征等, D-二聚體水平增高。2021/3/2653D-二聚體不增高陳舊性血栓形成時(shí),D-二聚體不增高。原發(fā)性纖溶癥時(shí),D-二聚體不增高,與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的鑒別要點(diǎn) 2021/3/2654妊娠期血栓性

16、疾病 一、出現(xiàn)時(shí)期常見于妊娠中、后期（特別是后3個(gè)月）。分娩前后。 二、疾病種類先兆子癇、子癇、妊高征、DIC、抗心磷脂抗體綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、SLE、溶血性尿毒綜合征等。2021/3/2655妊娠期易發(fā)生血栓的機(jī)制凝血因子水平增加 （I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII）?？鼓到y(tǒng)活性減低 （蛋白C、AT-III）。獲得性活化蛋白C抵抗 （APCR）現(xiàn)象明顯。纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低。血管內(nèi)皮損傷 。靜脈血流淤滯、血漿粘度增大。2021/3/2656妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見。左下肢發(fā)病顯著多于右下肢 ,這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。其次為肺栓塞。腦栓塞

17、、心肌梗塞較為少見。2021/3/2657白血病患者血栓類型DIC:纖維蛋白血栓、血小板血栓、血小板纖維蛋白血栓, 發(fā)生率在730%之間。動(dòng)、靜脈血栓:發(fā)生部位有腦、肺、脾、腸系膜、腎靜脈、下肢靜脈。發(fā)生率較低。2021/3/2658白血病細(xì)胞對(duì)高凝狀態(tài)的影響白血病細(xì)胞粘附于血管壁的數(shù)量增多。白血病細(xì)胞粘附于血管壁上的白細(xì)胞。白血病細(xì)胞變形能力差,無法通過狹窄的毛細(xì)血管。損傷血管壁。大量白細(xì)胞導(dǎo)致血液粘度增高。白血病細(xì)胞的體積大,影響微循環(huán)。2021/3/2659白血病時(shí)的D-二聚體變化D二聚體增高治療前:外周血白血病細(xì)胞在代謝過程中釋放入血某些代謝產(chǎn)物治療后:白血病細(xì)胞破壞2021/3/26

18、60一個(gè)急癥出血患者PT: 100 秒APTT: 200 秒FIB: 100 秒D-dimer:30000g /L2021/3/2661一個(gè)急癥出血患者白細(xì)胞:37.8109 /L血小板:14109 /L血紅蛋白:46 g/L復(fù)查聯(lián)系臨床2021/3/2662急性白血病急診患者2021/3/2663骨折與血栓形成骨折可導(dǎo)致患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)性顯著增加,其中以深靜脈血栓形成和肺栓塞最為常見和嚴(yán)重。由于骨折類型不同,其血栓形成的機(jī)制和對(duì)凝血、抗凝血等系統(tǒng)的影響存在差異,從而不同類型骨折的血栓風(fēng)險(xiǎn)性亦存在顯著差異。長骨、顱骨骨折風(fēng)險(xiǎn)大。血流淤滯是骨折后血栓形成的重要機(jī)制,長期制動(dòng)是其主要原因（包括治療

19、過程中的患肢長時(shí)間固定、脊柱、脊髓損傷后的癱瘓等）。2021/3/2664 Hip Fracture Surgery: The highest risk of VTERate of VTE without prophylaxisElective hip replacementTotal knee replacementHip fracture455740843660% DVT rate% PE rate (range) Any PEFatal PE0.7301.87.04.3240.10.40.20.73.612.9Total hip replacementGeerts WH, et al.

20、Chest 2001;119:132S175S.2021/3/2665腎病綜合征與血栓形成高凝狀態(tài)是腎病綜合征（nephrosis syndrome,NS）時(shí)重要的血液學(xué)改變,腎病綜合征患者靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性很高（特別是腎靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成）,部分反復(fù)發(fā)作的患者預(yù)后很差。主要死因是由靜脈血栓形成所致的肺栓塞。2021/3/2666腎病綜合征患者血栓形成的機(jī)制抗凝血成分在尿液中的過多丟失。腎病綜合征患者在尿液中大量排出蛋白質(zhì)的同時(shí),也丟失了小分子量的抗凝血成分,包括抗凝血酶、1抗胰蛋白酶、蛋白C、蛋白S,而凝血因子因分子量較大,而不易從尿中排出。2021/3/2667肺栓塞約70%9

21、5%是由于深靜脈血栓(deep venous thrombi,DVT)脫落后隨血循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支的。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。外科手術(shù)于術(shù)后420天內(nèi)引起PE 的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高。D-dimer增高影像診斷證實(shí)例外(纖溶系統(tǒng)缺陷)蛋白C缺陷患者,預(yù)后差2021/3/2668D-二聚體實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床的應(yīng)用價(jià)值二聚體實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床的應(yīng)用價(jià)值 APTTPTD-Dimer靜脈血栓栓塞（DVT)肺栓塞（PE）DIC的早期診斷和治療、預(yù)后評(píng)估各種術(shù)后DVT（腹部、髖和膝部手術(shù),高發(fā)病率、高死亡率）動(dòng)脈血栓栓塞（區(qū)分高危人群,加強(qiáng)監(jiān)管）產(chǎn)科并發(fā)癥（先兆子癇,過篩區(qū)分高危人群、母子監(jiān)護(hù)）2021/3/2669 可疑可

22、疑PE的診斷步驟的診斷步驟 臨床懷疑臨床懷疑PE（100） 評(píng)估主要的臨床可能性評(píng)估主要的臨床可能性(PCP) （低低,中中,高）高） 測測D-二聚體二聚體 低于臨界（低于臨界（30） 高于臨界（高于臨界（70） 無無PE 靜脈加壓超聲靜脈加壓超聲 陰性（陰性（55） 陽性（陽性（15） PE 通氣灌注掃描概率通氣灌注掃描概率 正常正常/近正常（近正常（13） 低低/中（中（35） 高（高（7） PCP 低（低（6） 中中/高（高（29） 肺血管造影肺血管造影 無無PE 陰性（陰性（22） 陽性（陽性（7） PE2021/3/2670PEPE評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)-臨床DVT癥狀/綜合征 3.0最近

23、六個(gè)月活動(dòng)性癌癥治療 1.0心率100次/分 1.54星期內(nèi)制動(dòng)/外科 1.5前DVT或PE病史 1.5咯血 1.0沒有其他比PE相似或更象的診斷 3.0-2021/3/2671按照臨床評(píng)分所得的按照臨床評(píng)分所得的PEPE概率概率-臨床評(píng)分 PE概率(%)-低積分,6.0 65-2021/3/2672Pulmonary EmbolismDislodged blood clot enteringthe pulmonary circulationAccounts for 10% of allhospital deathsEstimated 200,000 die ofPE each year80%

24、 of patients who die from PE do so within the first 2 hours of symptom onset2021/3/2673Deep Vein ThrombosisEmbolusPulmonary Embolism2021/3/2674Deep Vein ThrombosisApproximately 1 per 1,000 people each year are affected by DVTIncidence increases with ageHospitalization for 5 to 7 days50% of patients