下肢靜脈性潰瘍的處理策略

1、虞聰虞聰浙江省人民醫(yī)院血管外科浙江省人民醫(yī)院血管外科下肢靜脈性潰瘍的處理策下肢靜脈性潰瘍的處理策略略一、靜脈性潰瘍概述一、靜脈性潰瘍概述 下肢靜脈性潰瘍病因多為靜脈功能不全成人發(fā)病率1%占下肢慢性潰瘍5070%血管外科常見病、多發(fā)病 CEAP分級(jí)：C5-C6下肢靜脈倒流性疾?。涸l(fā)性下肢靜脈瓣膜功能不全先天性下肢深靜脈無(wú)瓣膜癥下肢靜脈回流障礙性疾病：下肢深靜脈血栓形成下腔靜脈阻塞Cockett綜合征等靜脈性潰瘍靜脈性潰瘍Cockett綜合征：綜合征：左髂靜脈壓迫左髂靜脈壓迫綜合征綜合征靜脈性潰瘍的特點(diǎn)靜脈性潰瘍的特點(diǎn) 病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率6070%）、易致殘，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可為單發(fā)或多發(fā)

2、， 常見發(fā)病部位：小腿中下段前內(nèi)側(cè)面，即足靴區(qū)（gaiter area），其次為內(nèi)踝、外踝和足背區(qū)二、靜脈性潰瘍的發(fā)病機(jī)理二、靜脈性潰瘍的發(fā)病機(jī)理 1、持續(xù)的靜脈高壓 2、各種原因引起的炎癥反應(yīng)持續(xù)靜脈高壓持續(xù)靜脈高壓靜脈返流靜脈返流靜脈阻塞靜脈阻塞脹痛、腫脹、靜脈曲張、炎性因子滲出、皮膚損害脹痛、腫脹、靜脈曲張、炎性因子滲出、皮膚損害 靜脈高壓靜脈高壓靜脈性潰瘍的元兇靜脈性潰瘍的元兇 持續(xù)的靜脈高壓持續(xù)的靜脈高壓（1）靜脈返流和靜脈高壓）靜脈返流和靜脈高壓 原發(fā)性原發(fā)性：原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全繼發(fā)性：繼發(fā)性：深靜脈血栓形成后遺癥持續(xù)的靜脈高壓持續(xù)的靜脈高壓（2）交通靜脈瓣膜功能不全）交通靜

3、脈瓣膜功能不全 交通靜脈瓣膜功能不全時(shí)，下肢深靜脈血流通過(guò)功能不全的交通靜脈逆流入淺靜脈，引起小腿淺靜脈淤血，引起組織缺氧，導(dǎo)致皮膚改變，嚴(yán)重時(shí)可形成潰瘍（3）小腿肌泵功能不全）小腿肌泵功能不全 正常時(shí)可排出超過(guò)小腿容量60%的靜脈血三、靜脈性潰瘍的治療三、靜脈性潰瘍的治療 1、保守治療、保守治療 臥床高抬患肢，壓力治療，藥物治療等，對(duì)病人依從性要求較高，需時(shí)較長(zhǎng) 2、外科手術(shù)治療、外科手術(shù)治療 通過(guò)彩超或靜脈CT血管成像，明確潰瘍病因，個(gè)體化選擇手術(shù)方案1、保守治療、保守治療 （1）藥物治療）藥物治療 通過(guò)全身及局部作用，改善炎癥反應(yīng)，減輕局部水腫，改善潰瘍局部血運(yùn)，促進(jìn)潰瘍愈合，包括抗生素

4、、溶酶體、生長(zhǎng)因子等 抗炎治療： 青霉素或者長(zhǎng)效青霉素等； 潰瘍局部護(hù)理： 每日局部換藥 ，消毒、各種潰瘍貼（膏）； 靜脈活性藥物：地奧司明、馬栗種子提取物等壓力治療壓力治療歐洲和美國(guó)靜脈論壇歐洲和美國(guó)靜脈論壇 壓力治療壓力治療為為CVDCVD的基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)治療壓力治療的概念壓力治療的概念 概念概念：遠(yuǎn)端壓力最高，近段壓力最低遠(yuǎn)端壓力最高，近段壓力最低 最有效的壓力最有效的壓力: :下肢遠(yuǎn)端到近端壓下肢遠(yuǎn)端到近端壓力逐漸減弱，形成階梯性的壓力力逐漸減弱，形成階梯性的壓力 特別需要避免某一個(gè)部位的壓力特別需要避免某一個(gè)部位的壓力過(guò)大，以免造成區(qū)域壓力的不平過(guò)大，以免造成區(qū)域壓力的不平衡，產(chǎn)生止

5、血帶效應(yīng)，影響血液衡，產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，影響血液循環(huán)循環(huán)Christopoulos DC,Nicolaides AN, Belcaro G,Kalodiki E.Venous Hypertensive Microangiopathy in Relation to Clinical Severity and Effect of Elastic Compression.1991 Elsevier Science Publishing Co, Inc. 30-40 mmHg 20-30 10-20 壓力治療壓力治療的的理論理論 減小深部及表淺靜脈的的管徑減小深部及表淺靜脈的的管徑/ /加快血流速度加快

6、血流速度直接促進(jìn)滲漏組織液回流到靜脈系統(tǒng)直接促進(jìn)滲漏組織液回流到靜脈系統(tǒng)增強(qiáng)腓腸肌泵的功能，增強(qiáng)腓腸肌泵的功能，促進(jìn)靜脈回流促進(jìn)靜脈回流恢復(fù)靜脈瓣功能，減少靜脈血液返流恢復(fù)靜脈瓣功能，減少靜脈血液返流改善淋巴改善淋巴回回流流刺激纖維蛋白分解刺激纖維蛋白分解至少需要至少需要 20 - 40 mm Hg 20 - 40 mm Hg的壓力的壓力長(zhǎng)期治療，至少長(zhǎng)期治療，至少3 3個(gè)月，時(shí)間越長(zhǎng)效果越好個(gè)月，時(shí)間越長(zhǎng)效果越好 Ref: Andriessen, Masson, 1999 Ref: Andriessen, Masson, 1999壓力治療的壓力治療的方式方式 醫(yī)用彈力襪醫(yī)用彈力襪 壓力繃帶（

7、單層、多層）壓力繃帶（單層、多層） 空氣波壓力治療儀（空氣波壓力治療儀（IPCIPC）空氣波壓力治療儀（空氣波壓力治療儀（IPCIPC） （3）小腿功能鍛煉）小腿功能鍛煉 許多靜脈性潰瘍患者存在小腿肌泵功能減弱的情況，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒筛纳菩⊥妊鲃?dòng)力學(xué)環(huán)境，促進(jìn)潰瘍的愈合2、靜脈性潰瘍的外科治療靜脈性潰瘍的外科治療 （1）淺靜脈剝脫術(shù)淺靜脈剝脫術(shù) 研究表明，88%的靜脈性潰瘍肢體存在淺靜脈返流，切除返流的淺靜脈后，大多數(shù)患者可取得良好的臨床效果，促進(jìn)潰瘍愈合，減少潰瘍的復(fù)發(fā)。 常用方法：隱靜脈結(jié)扎、抽剝，電凝法，激光或射頻腔內(nèi)閉塞等 （2）硬化劑注射術(shù)硬化劑注射術(shù) 主要針對(duì)淺靜脈曲張的局部治療

8、，適用于小腿部曲張淺靜脈的注射閉塞。 （3）交通靜脈結(jié)扎手術(shù)交通靜脈結(jié)扎手術(shù) 是針對(duì)交通靜脈功能 不全的手術(shù)，目的是 阻斷交通靜脈內(nèi)的異 常返流，包括傳統(tǒng)的 深筋膜下交通支結(jié)扎 和內(nèi)鏡手術(shù)兩類。 Linton術(shù) 腔鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)腔鏡筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery, SEPS）治療效果上已可以與傳統(tǒng)手術(shù)相媲美，安全、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，但費(fèi)用較貴，對(duì)設(shè)備要求較高 （4）深靜脈瓣膜重建術(shù)深靜脈瓣膜重建術(shù) 針對(duì)深靜脈返流的手術(shù)，目的是降低因下肢深靜脈瓣膜功能不全引起的靜脈高壓。主要瓣膜修補(bǔ)、瓣膜重建或瓣膜替代等手

9、術(shù) （5）皮膚移植術(shù)皮膚移植術(shù) 常與其他治療手段聯(lián)用，當(dāng)潰瘍面積較大時(shí)，可同時(shí)或延遲行皮膚移植術(shù)，以加快潰瘍的愈合?？扇プ泽w皮膚或人工皮膚覆蓋潰瘍面。 在植皮前應(yīng)徹底清創(chuàng)，待創(chuàng)面清潔、新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)再進(jìn)行皮膚移植覆蓋創(chuàng)面。對(duì)復(fù)發(fā)或較大的靜脈性潰瘍，還可行游離皮瓣移植。 （6）其他）其他 封閉式負(fù)壓吸引（vacuum sealing drainage，VSD）、透光直視旋切（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）等Case 1病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)： 65歲、男性、因“雙下肢靜脈曲張20余年伴左下肢反復(fù)潰瘍1年”入院，查體查體：雙下肢靜脈曲張明顯，左小腿內(nèi)踝側(cè)可見潰瘍愈合瘢痕，外踝側(cè)可見不規(guī)則巨大潰瘍面檢查檢查：術(shù)前常規(guī)檢查，下肢深靜脈造影（CTV）提示深靜脈未見明顯異常，彩超標(biāo)記交通支，但皮下淺靜脈標(biāo)記困難；術(shù)前治療措施術(shù)前治療措施：抗炎、活血消腫、加壓治療等保守治療手段手術(shù)方式手術(shù)方式：激光腔內(nèi)閉合+植皮術(shù)Case 2病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)：56歲、男性、因“右下肢靜脈曲張20余年伴反復(fù)巨大潰瘍3年”入院，查體查體：右下肢靜