糖尿病的檢查課件

1、講者簡(jiǎn)介(jin ji) 陶少平，主任醫(yī)師，皖南醫(yī)學(xué)院兼職教授。皖醫(yī)二附院（宣城地區(qū)醫(yī)院）內(nèi)分泌科主任。山東大學(xué)(shn dn d xu)醫(yī)學(xué)院碩士研究生畢業(yè)。 現(xiàn)為安徽省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)安徽內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委員。系安徽省衛(wèi)生廳跨世紀(jì)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人（內(nèi)分泌）。主持多項(xiàng)省衛(wèi)生廳、市科技局課題，其中 “2型糖尿病自主神經(jīng)病變對(duì)尿白蛋白排泄率的影響”和“糖尿病腎臟病變的早期藥物干預(yù)”兩項(xiàng)研究獲宣城市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和安徽省科技成果證書(shū)。 先后在中華腎臟病雜志、臨床內(nèi)科雜志等國(guó)家級(jí)核心期刊上發(fā)表論文20余篇。 還擔(dān)任皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)等雜志編委。第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬皖南醫(yī)學(xué)院第

2、二附屬(fsh)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)院內(nèi)分泌科 陶少平陶少平糖代謝糖代謝(dixi)異常的實(shí)驗(yàn)室檢異常的實(shí)驗(yàn)室檢查查第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。【高血糖狀態(tài)【高血糖狀態(tài)(zhungti)】 DM（diabetes mellitus, DM）是一組以慢性高血糖為特征(tzhng)的代謝紊亂綜合征。要對(duì)DM、糖耐量減退（IGT）、空腹血糖異常狀態(tài)（ ）、低血糖癥（hypoglycemia）或胰島素抵抗（insulin resistance）等作出診斷，明確病因，必須在廣泛收集臨床病史和詳細(xì)體格檢查的基礎(chǔ)上，輔以必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查。第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。一、血糖一、血糖(xutng)測(cè)定測(cè)定 臨床上血糖的測(cè)

3、定，檢測(cè)的是血液中的葡萄糖含量（濃度），標(biāo)本可以是全血、血漿或血清，血液可來(lái)源于外周靜脈血，毛細(xì)血管(mo x xu un)血或動(dòng)脈血。血標(biāo)本中有無(wú)細(xì)胞成份等，測(cè)得的糖濃度有一定差別，如全血葡萄糖要比血清葡萄糖低15%20%。第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。1.血標(biāo)本血標(biāo)本(biobn)的收集的收集 血標(biāo)本來(lái)源包括：毛細(xì)血管血、靜脈血或動(dòng)脈血。由于組織利用葡萄糖和不同血細(xì)胞比積的影響，靜脈血糖值低于毛細(xì)血管的血糖值，后者又低于動(dòng)脈血糖值。 采集后應(yīng)即刻保藏(bocng)于冰箱內(nèi)，以免室溫條件下血中葡萄糖分解（約每h降低70mg/L），在4時(shí)每h降低20mg/L，故在臨床上應(yīng)盡量立即或在1h內(nèi)送檢。 第五頁(yè)

4、，共七十三頁(yè)。2.毛細(xì)血管毛細(xì)血管(mo x xu un)血糖血糖 毛細(xì)血管血的成分(chng fn)與動(dòng)脈血相近，其血糖含量在清晨空腹時(shí)與靜脈血基本相符；而在進(jìn)食碳水化合物后2h內(nèi)比靜脈血高。正常人口服葡萄糖100g后，毛細(xì)血管血和靜脈血葡萄糖含量的差值為861mg/dl，平均24mg/dl。在服糖3h后一般兩者差別很小。 第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。3.快速快速(kui s)血糖測(cè)定血糖測(cè)定 目前(mqin)常用的有光感應(yīng)型如Lifescan Surestep（美國(guó)強(qiáng)生公司，One Touch）、和生物感應(yīng)型血糖測(cè)定儀，如Accu-Chek Advantage (Boehringer Mannhe

5、im) ，這些方法均是將葡萄糖氧化酶固定在固相攜帶體上如染料-試劑試紙條。 血糖儀的優(yōu)點(diǎn)是快速，也可反映血糖的變化情況，但不能用來(lái)診斷DM或用于研究 。 第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。二、口服二、口服(kuf)葡萄糖耐量試驗(yàn)葡萄糖耐量試驗(yàn) 1.原理：（oral glucose tolerance test, OGTT），正常人一次食入大量葡萄糖后（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(u j bio zhn)劑量為75g，兒童劑量1.75 g/kg，最大75g），其血糖濃度略有升高，一般不超過(guò)8.88 mmol/L（160mg/dl），于2h內(nèi)恢復(fù)正常，這種現(xiàn)象稱為耐糖現(xiàn)象。若食入大量葡萄糖后，2h內(nèi)不能恢復(fù)到正常水平者即稱為糖耐

6、量減低。 第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。OGTT 2.葡萄糖口服用量 :負(fù)荷量有100g、75g、50g等方法。WHO推薦非妊娠成人服75g葡萄糖，以減少100g葡萄糖引起的胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）及50g葡萄糖負(fù)荷量不足（第二h血糖偏低）的缺點(diǎn)。妊娠時(shí)作OGTT則仍用100g葡萄糖口服為宜。兒童11.5歲以下2.5g/kg，1.53歲 2.0g/kg及312歲 1.75g/kg，最大量不超過(guò)75g。 但必須注意，葡萄糖粉一般含一個(gè)分子(fnz)的水分子(fnz)，故其實(shí)際重量應(yīng)為82.5g。宜用無(wú)水葡萄糖粉。部分醫(yī)院用葡萄糖液體代替葡萄糖粉。 第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。OGTT 3.試驗(yàn)

7、方法及步驟：OGTT空腹時(shí)間不能少于10h，也不應(yīng)超過(guò)16h，可以飲水。為避免惡心及嘔吐(u t)，葡萄糖可稀釋成25%的濃度，但仍有10%病人有惡心。少數(shù)病人（ 20 years for glycemic control with HPLC5%5%A1a and A1b:concentrationvery low第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。 HbA1c 形成(xngchng)的動(dòng)力學(xué)壽命：120 days.50% 的HbA1c值與過(guò)去30天內(nèi)的平均血糖(xutng)水平相關(guān) 40%的HbA1c值與過(guò)去31 90 天平均血糖水平相關(guān).只有10% HbA1c 與 過(guò)去91 120天平均血糖水平相關(guān).第

8、二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。平平均均(pngjn)血血糖糖水水平平 (mg/dl)糖糖化化(tng h u)血血紅紅蛋蛋白白水水平平 （%） 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(xuhng dnbi)每變化每變化1% 所對(duì)應(yīng)的所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為平均血糖的變化為30mg/dl.第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。(二二)HbA1c的測(cè)定方法和影響的測(cè)定方法和影響(yngxing)因因素素第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。檢測(cè)(jin c)方法陽(yáng)離子交換樹(shù)脂微柱層析法陽(yáng)離子交換樹(shù)脂微柱層析法 HPLC（高壓液相分析）電泳法電泳法親和色譜微柱法親和色譜微柱法放免放免(fn min)法法免疫比濁法免疫比濁法免疫競(jìng)爭(zhēng)抑制法免疫競(jìng)爭(zhēng)抑制法

9、第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。微柱內(nèi)的陽(yáng)離子交換樹(shù)脂是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用(yngyng)較為廣泛的方法。在PH近7時(shí)樹(shù)脂解離后帶陰電荷，而Hb解離后帶陽(yáng)電荷，二者可形成離子鍵。由于GHb的陽(yáng)電荷比HbA少，與樹(shù)脂的結(jié)合力相對(duì)低，容易被洗脫。用分光光度計(jì)分別測(cè)定洗脫液中GHb和溶血物中總Hb的吸光率（A），可計(jì)算出GHb占總Hb百分比。第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。檢測(cè)(jin c)方法 各方法測(cè)定的糖化血紅蛋白組成各不相同，但以高壓液相分析（HPLC）為最可靠。 由于(yuy)測(cè)定方法各異，結(jié)果的可靠性各不相同，可比性較差。國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（IFCCIFCC）于1996年發(fā)布了糖化血紅蛋白測(cè)定的統(tǒng)一方

10、法和評(píng)價(jià)參考系統(tǒng)。第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。HPLC方法(fngf) 目前HPLC法測(cè)定HbA1c使其準(zhǔn)確性和重復(fù)性得到很大的提高。美國(guó) 臨床化學(xué)協(xié)會(huì)（AACC）糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)和IFCC HbA1C標(biāo)準(zhǔn)化工作組建議，HPLC方法可作為檢測(cè)糖化血紅蛋白的金標(biāo)準(zhǔn)，希望以此使大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)方法能夠參照“指定的方法”實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。 以免疫分析為基礎(chǔ)(jch)的儀器（DCA200）在最近幾年得到推廣，大約在數(shù)min內(nèi)就能讀取數(shù)據(jù)，并且僅使用少量的毛細(xì)血管血標(biāo)本。 第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。影響(yngxing)因素血紅蛋白分子病、地中海貧血、溶血性貧血、懷孕等紅細(xì)胞壽命縮短，從而糖化血紅蛋白的量降低；腎

11、功能不全、慢性酒精中毒等減慢HB的代謝，使其壽命延長(zhǎng)(ynchng)，從而使糖化血紅蛋白的量增加。第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。注意(zh y)點(diǎn)注意如下三點(diǎn)：根據(jù)IFCC和AACC的建議，糖化血紅蛋白(xuhng dnbi)的名稱統(tǒng)一用“糖化血紅蛋白”（glycohemoglobin，GHb）表述；GHb以HbA1c所占的百分率（%）表示；其他報(bào)告也要轉(zhuǎn)換或HbA1c%來(lái)表述 。第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。(三三)HbA1c用于糖尿病的診斷用于糖尿病的診斷(zhndun)第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。診斷(zhndun)：優(yōu)點(diǎn)比血糖檢測(cè)(jin c)穩(wěn)定性好，精確度高，實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)小個(gè)體內(nèi)變異率小，日間差

12、僅/3) 542 72.6 第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。 97.5%的新發(fā)兒童1型糖尿病患者可檢測(cè)(jin c)到自身免疫性抗體； 大多數(shù)是多種抗體陽(yáng)性。第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。2） 自身抗體對(duì)成人遲發(fā)性1型 糖尿病的診斷(zhndun)意義 成人遲發(fā)性1型糖尿?。↙ADA)是1型糖尿病的一種，目前(mqin)對(duì)其診斷指標(biāo)尚未完全統(tǒng)一。一般指發(fā)病年齡35歲，發(fā)病時(shí)沒(méi)有酮癥，發(fā)病半年內(nèi)不需要胰島素治療，但起病后Bcell功能逐步衰減，一般在56年后大多（94%)需要都需要胰島素治療。病理上亦表現(xiàn)為胰島炎。發(fā)病時(shí)自身抗體的檢測(cè)對(duì)LADA的診斷具有重要作用，有人認(rèn)為自身抗體陽(yáng)性是診斷LADA的必備條件。第

13、五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。 a)只有5%10的2型糖尿病自身免疫抗體(kngt)陽(yáng)性；b) 58的LADA表現(xiàn)為單一抗體(kngt)陽(yáng)性；c) 51成年發(fā)病的1型糖尿病為單一抗體(kngt)陽(yáng)性；只有14的兒童糖尿病為單一抗體(kngt)陽(yáng)性，LADA的抗體(kngt)滴度明顯低于典型的1型糖尿病。d) IA-2A在LADA檢出率低，幾乎與其他抗體(kngt)同時(shí)存在。第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。4 IVGTT-胰島素釋放(shfng)試驗(yàn)（IVGT-IRT） 該方法與IVGTT相同(xin tn)，在1分鐘靜脈注射葡萄糖（0.5g/Kg），然后分別在0分鐘、3分鐘、5分鐘、8分鐘、10分鐘和20分鐘

14、等時(shí)間抽取靜脈血分別檢測(cè)血糖和胰島素，觀察胰島素動(dòng)力學(xué)第一和第二時(shí)相的變化，評(píng)估B細(xì)胞功能，試驗(yàn)一般觀察20分鐘，重點(diǎn)用于評(píng)價(jià)胰島素第一時(shí)相的變化。第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。 正常人靜脈注射(jn mi zh sh)葡萄糖后胰島素的分泌q第一第一(dy)(dy)時(shí)相：快速分泌相時(shí)相：快速分泌相q 細(xì)胞接受葡萄糖刺激細(xì)胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-1.00.5-1.0分分鐘的潛伏期后鐘的潛伏期后, ,出現(xiàn)快速分泌峰出現(xiàn)快速分泌峰, ,持續(xù)持續(xù)5-105-10分鐘后減弱分鐘后減弱. .反映反映 細(xì)胞儲(chǔ)存顆細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌粒中胰島素的分泌q 第二時(shí)相：延遲分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相q快速

15、分泌相后出現(xiàn)的緩慢快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢(hunmn)(hunmn)但持久的分泌峰但持久的分泌峰, ,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分分鐘左右鐘左右. .反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 時(shí)間時(shí)間( (分鐘分鐘) )血血 漿漿 胰胰 島島 素素第一第一時(shí)相時(shí)相第二第二時(shí)相時(shí)相葡萄糖葡萄糖= 7.9mmol/Lpmmol/L第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。AIR glucose: loss of 1st phase insulin response in subjects progressing from n

16、ormal state towards type 2 diabetesBrunzell JD, et al.JCEM 42：222，1976minAcute insulin response, %第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。5 穩(wěn)態(tài)模型穩(wěn)態(tài)模型(mxng)（homeostasis model assessment） HOMR-B=空腹胰島素（U/ml） 20/空腹血糖（mmol/L）3.5該公式測(cè)定空腹胰島素或C-肽和血糖便 可計(jì)算，其結(jié)果與正常血糖鉗夾試驗(yàn)和 OGTT相關(guān)性較好，可作為臨床和科研 選用，但在IGT人群(rnqn)中可能高估B細(xì)胞 的分泌功能。第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。6 高葡萄糖鉗

17、夾技術(shù)(jsh)（HGCT） 1979年DeFronzo等首次闡述了HGCT，首先通過(guò)葡萄糖輸注迅速將血糖值升高至某一水平(shupng)，再持續(xù)輸注外源性葡萄糖，維持血糖處于高水平(shupng)平臺(tái)，引起相應(yīng)胰島素分泌的改變，分析B細(xì)胞功能。第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。6 高葡萄糖鉗夾技術(shù)(jsh)（HGCT） 具體操作：通過(guò)輸注20%的葡萄糖，在015分鐘內(nèi)，使血糖迅速升高達(dá)一定水平（10mmol/L以上），然后通過(guò)計(jì)算機(jī)操縱的輸注泵，調(diào)整葡萄糖的輸注率，維持高血糖平臺(tái)120分鐘。前10分鐘每2分鐘抽血一次，以后每10分鐘一次。 B細(xì)胞功能以血漿胰島素反應(yīng)（I）表示，I0-10反應(yīng)胰島素早期

18、分泌功能，I10-120反應(yīng)胰島素晚期分泌功能，一般可以其均值(jn zh)表示。 該試驗(yàn)操作繁雜，費(fèi)用高，不適宜大規(guī)模臨床應(yīng)用，僅用于一定個(gè)體的研究工作。第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。7 磺酰脲類藥物刺激(cj)試驗(yàn) 主要包括有D860（3.0g）或優(yōu)降糖（7.5mg），空腹一次口服，服藥前，及服藥后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)測(cè)血糖和胰島素。 大多數(shù)2型糖尿病患者早期胰島B細(xì)胞胰島素分泌存在選擇性對(duì)葡萄糖刺激失敏感，而對(duì)磺酰脲類藥物有反應(yīng)，表現(xiàn)口服葡萄糖后，胰島素分泌障礙，血糖明顯升高，而口服磺酰脲類藥物后胰島素明顯升高，血糖明顯下降，提示(tsh)糖尿病早期，胰島細(xì)胞選擇性存在葡萄糖攝取或

19、代謝障礙。第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。7 磺酰脲類藥物刺激(cj)試驗(yàn)須注意：本試驗(yàn)存在一定的危險(xiǎn)性，一些患者服藥后血糖可能大幅度下降， 甚至出現(xiàn)低血糖者，應(yīng)注意觀察，做好靜脈注射(jn mi zh sh)葡萄糖的準(zhǔn)備。第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)。8、胰高糖素-胰島素-C肽刺激(cj)試驗(yàn) 胰島細(xì)胞對(duì)許多不同的刺激物反應(yīng)不一， 許多2型糖尿病患者發(fā)病時(shí)和繼發(fā)性磺酰脲類藥物失效時(shí)，細(xì)胞對(duì)葡萄糖和磺酰脲類藥物的反應(yīng)降低，而對(duì)胰高糖素的反應(yīng)正常，提示胰島細(xì)胞儲(chǔ)備功能正常，提示許多繼發(fā)性磺酰脲類藥物失效者部分可能由于(yuy)細(xì)胞對(duì)磺酰脲類的敏感性下降。 第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。8、胰高糖素-胰島素-C肽刺激(

20、cj)試驗(yàn) 其方法是：空腹采血測(cè)血糖和C-肽，靜脈注射胰高糖素1mg，6分鐘后抽血測(cè)C肽和血糖。一般認(rèn)為6分鐘時(shí)血C-肽0.6nmol/L表示胰島B細(xì)胞(xbo)功能尚可，無(wú)需胰島素治療，如C-肽0.6nmmol/L，需改胰島素治療 。第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。8、胰高糖素-胰島素-C肽刺激(cj)試驗(yàn) 本試驗(yàn)與OGT-IRT和進(jìn)餐刺激相比，胰高糖素試驗(yàn)具有更好的可重復(fù)性，并且可以(ky)刺激胰島B細(xì)胞更快地產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)（6分鐘達(dá)峰值），明顯縮短了觀察時(shí)間且不受胃腸排空的影響。 第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。NDT2DM40yrINS(-)T2DM40yrINS(+)T2DM40yrINS(-)T1D

21、MP0.001P0.001P0.05P0.05C-peptidepmol/lng/ml2.41.81.20.6胰高糖素試驗(yàn)(shyn)第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。9 血漿(xujing)胰島素原 胰島素前體物質(zhì)包括前胰島素原、胰島素原及其裂解產(chǎn)物。B細(xì)胞功能下降時(shí)，PI分泌升高，刺激(cj)后更明顯。 使 用放射免疫法測(cè)定正常人空腹 P I / I 比 值 為15%30%，而在2型糖尿病人中為30%50%。高PI血癥出現(xiàn)較早，甚至出現(xiàn)于糖耐量正常的糖尿病家屬中。 胰島素原是反映B細(xì)胞功能缺陷的指標(biāo)之一。 第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。10 血C肽測(cè)定(cdng) C-肽與胰島素一起由胰島細(xì)胞等摩爾分泌入

22、血循環(huán)，C肽的半衰期比胰島素長(zhǎng)，約11.113.5分鐘。 測(cè)定血中C肽是研究B細(xì)胞功能的一個(gè)重要手段,尤其是對(duì)已經(jīng)使用胰島素治療的糖尿病患者，更是不可缺少的辦法?？崭寡?xuqng)C肽濃度一般在0.3Pmol/L0.6Pmol/L之間，OGTT后高峰出現(xiàn)的時(shí)間與胰島素一致，峰值水平比空腹時(shí)升高56倍。 C肽測(cè)定的臨床意義與胰島素測(cè)定基本相同。 第六十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。11 尿C肽測(cè)定(cdng) 與胰島素等摩爾釋放入血的C肽被肝臟攝取降解的較少（約5%），主要經(jīng)腎臟排泄，在腎功能正常的情況下，尿C肽排泄量與血C肽水平變化一致，可反映胰島B細(xì)胞功能。 優(yōu)點(diǎn)：尿C肽反映受檢者在一段時(shí)間內(nèi)血中C

23、肽的平均值，而血C肽只反映瞬間血中C肽的水平；胰島素原從尿中排泄較少，測(cè)定過(guò)程不受胰島素原的影響(yngxing)；標(biāo)本留取比血方便，病人樂(lè)于接受；除腎功能衰竭者外，尿C肽可以很好反映B細(xì)胞的分泌功能。 第六十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。12 空腹(kngf)血糖與B細(xì)胞功能 空腹血糖測(cè)定也是反映胰島 細(xì)胞分泌胰島素能力的一簡(jiǎn)單指標(biāo)，一般(ybn)情況下，糖尿病患者空腹血糖水平越高，胰島 細(xì)胞分泌胰島素的能力越差。第六十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。細(xì)胞(xbo)功能減退一、胰島素分泌量的缺陷一、胰島素分泌量的缺陷(quxin) 3.367.8411.216.84.486.728.9611.22520151050100806040200空腹血糖空腹血糖(xutng)濃度（濃度（mmol/L)空腹血糖濃度（空腹血糖濃度（mmol/L)空腹胰島素濃度（空腹胰島素濃度（mU/L)糖負(fù)荷后糖負(fù)荷后2h的平均的平均胰島素濃度（胰島素濃度（mU/L) 由正常糖耐量進(jìn)展至糖耐量減低由正常糖耐量進(jìn)展至糖耐量減低和和2型糖尿病過(guò)程中空腹血糖濃度與型糖尿病過(guò)程中空腹血糖濃度與空腹胰島素濃度的關(guān)系空腹胰島素濃度的關(guān)系 正常糖耐量、糖耐量減低和正常糖耐量、