隱源性肝炎診治方面的若干問(wèn)題第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院ppt課件

1、隱源性肝炎診治方面的隱源性肝炎診治方面的假設(shè)干問(wèn)題假設(shè)干問(wèn)題第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 繆曉輝繆曉輝為什么談這個(gè)話題為什么談這個(gè)話題? 醫(yī)生迷茫醫(yī)生迷茫 病人困惑病人困惑 誤區(qū)很多誤區(qū)很多 研討緩慢研討緩慢隱源性肝炎的發(fā)病比例知多少？隱源性肝炎的發(fā)病比例知多少？國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)：根據(jù)國(guó)家傳染病疫國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)：根據(jù)國(guó)家傳染病疫情報(bào)告系統(tǒng)情報(bào)告系統(tǒng) 報(bào)告，去年我國(guó)病毒性肝炎發(fā)報(bào)告，去年我國(guó)病毒性肝炎發(fā)病病例累計(jì)病病例累計(jì) 達(dá)達(dá)7878萬(wàn)例實(shí)踐發(fā)病總數(shù)至少萬(wàn)例實(shí)踐發(fā)病總數(shù)至少在在240240萬(wàn)例。萬(wàn)例。 其中甲肝其中甲肝1313萬(wàn)，乙肝萬(wàn)，乙肝5454萬(wàn)，丙萬(wàn)，丙肝肝1 1萬(wàn)，戊肝萬(wàn)，戊肝 0.3

2、 0.3萬(wàn)，不明緣由肝炎萬(wàn)，不明緣由肝炎9 9萬(wàn)萬(wàn) ( (占占11.5%)11.5%)。 長(zhǎng)征醫(yī)院感染科統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)征醫(yī)院感染科統(tǒng)計(jì)20192019、20192019年年 兩年內(nèi)住院病人中兩年內(nèi)住院病人中“不明緣不明緣由肝炎由肝炎 占急、慢性肝炎的占急、慢性肝炎的10.2%10.2%國(guó)外數(shù)據(jù)：不超越國(guó)外數(shù)據(jù)：不超越5%5%隱源性肝炎的定義和命名隱源性肝炎的定義和命名 隱源性肝炎隱源性肝炎=不明緣由不明緣由肝炎肝炎 排除可知的緣由才干定排除可知的緣由才干定義義 “不明緣由不明緣由知致肝損害的要素知致肝損害的要素 感染：病毒、細(xì)菌直接、感染：病毒、細(xì)菌直接、內(nèi)毒素、寄生蟲(chóng)等內(nèi)毒素、寄生蟲(chóng)等化學(xué)物質(zhì)：藥物

3、、毒物、酒化學(xué)物質(zhì)：藥物、毒物、酒精精脂肪堆積：?jiǎn)渭冃浴⒕凭?、脂肪堆積：?jiǎn)渭冃?、酒精性、糖尿病、其他糖尿病、其他代謝性疾病先天性：代謝性疾病先天性：Wilson 病、血色病、病、血色病、 1-抗胰蛋白酶缺乏癥、抗胰蛋白酶缺乏癥、Gilbert綜合征綜合征本身免疫性疾?。罕旧砻庖弑旧砻庖咝约膊。罕旧砻庖咝愿窝?？性肝炎？肝、膽腫瘤：原發(fā)、繼發(fā)肝、膽腫瘤：原發(fā)、繼發(fā)肝臟淤血：心衰、肝臟血液肝臟淤血：心衰、肝臟血液淋巴液回流受阻淋巴液回流受阻全身其他器官疾?。悍巍⒁?、全身其他器官疾病：肺、胰、腎腎不明緣由肝炎欠妥的命名種種不明緣由肝炎欠妥的命名種種 病毒性肝炎未分型病毒性肝炎未分型 95年傳染病會(huì)議

4、定義的缺陷年傳染病會(huì)議定義的缺陷 非甲非甲-非戊型肝炎非戊型肝炎 非甲非甲-非庚型肝炎非庚型肝炎 第第10次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議上的定義上的定義“病毒性肝炎，未分型的提法值得商榷病毒性肝炎，未分型的提法值得商榷 對(duì)病因未能明確的肝炎或肝損害對(duì)病因未能明確的肝炎或肝損害所所 給定的診斷里，冠以給定的診斷里，冠以“病毒性肝炎病毒性肝炎的的 字樣，過(guò)于武斷，缺乏根據(jù)字樣，過(guò)于武斷，缺乏根據(jù) 用用“病毒性肝炎，又補(bǔ)充病毒性肝炎，又補(bǔ)充“病原未定病原未定， 自相矛盾自相矛盾“非甲非甲- -非戊型肝炎的提法欠妥非戊型肝炎的提法欠妥 根本框架依然定位于病毒型肝炎根本框架依然定位于病毒型肝炎

5、，它隱含了，它隱含了“五種病毒型肝炎以外的五種病毒型肝炎以外的某種病毒型肝炎的意義。某種病毒型肝炎的意義。 “非甲非甲- -非庚型肝炎的提法不慎重，非庚型肝炎的提法不慎重， 該當(dāng)取消該當(dāng)取消 “非甲非甲- -非庚型肝炎和非庚型肝炎和“非甲非甲- -非戊型非戊型 肝炎存在同樣的弊病肝炎存在同樣的弊病 一定了一定了“庚型肝炎的診斷，但迄今庚型肝炎的診斷，但迄今沒(méi)有沒(méi)有 認(rèn)定所謂庚型肝炎病毒的致病性，也認(rèn)定所謂庚型肝炎病毒的致病性，也沒(méi)沒(méi) 有任何一個(gè)國(guó)際會(huì)議正式命名有任何一個(gè)國(guó)際會(huì)議正式命名“非甲非甲- - 非庚型肝炎。非庚型肝炎。2000年第年第10次全國(guó)肝炎會(huì)議的定義次全國(guó)肝炎會(huì)議的定義 在在“

6、病原學(xué)診斷欄目中有以下描病原學(xué)診斷欄目中有以下描畫：畫： 急性肝炎，病原未定急性肝炎，病原未定 慢性肝炎，病原未定慢性肝炎，病原未定 有提高，但有提高，但“病原學(xué)或病原學(xué)或“病原病原給人給人以以“病原體的印象，采用病原體的印象，采用“病因?qū)W病因?qū)W更合更合適適在了解隱源性肝炎方面能夠存在的在了解隱源性肝炎方面能夠存在的幾個(gè)問(wèn)題幾個(gè)問(wèn)題 本身免疫性肝炎不能作為病因本身免疫性肝炎不能作為病因診斷診斷 病毒性肝炎的本身免疫景象給病毒性肝炎的本身免疫景象給我們的啟示我們的啟示 脂肪肝不包含病因診斷脂肪肝不包含病因診斷 藥物性肝損害不容忽視藥物性肝損害不容忽視 先天性或遺傳性肝臟疾病先天性或遺傳性肝臟疾病

7、 我國(guó)隱源性肝炎的比例過(guò)高我國(guó)隱源性肝炎的比例過(guò)高 新型肝炎病毒？新型肝炎病毒？ 做過(guò)肝穿病理活檢嗎？做過(guò)肝穿病理活檢嗎？對(duì)本身免疫性肝炎需求重新認(rèn)識(shí)嗎？對(duì)本身免疫性肝炎需求重新認(rèn)識(shí)嗎？ 關(guān)于抗體的器官特異性問(wèn)題關(guān)于抗體的器官特異性問(wèn)題 關(guān)于病因關(guān)于病因 本身免疫型肝炎與肝炎的本身免本身免疫型肝炎與肝炎的本身免疫疫 丙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)與丙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)與AIH的的減少減少 本身免疫損害在其他肝炎亦屬本身免疫損害在其他肝炎亦屬普遍普遍 丙型肝炎伴隨本身免疫的比例不丙型肝炎伴隨本身免疫的比例不一定超越其他一定超越其他 病毒性肝炎病毒性肝炎 本身免疫肝損害本身免疫肝損害PBC、PSC、AIH的三大

8、疾的三大疾 病，抑或三大征候群？病，抑或三大征候群？脂肪肝與肝細(xì)胞脂肪變性的脂肪肝與肝細(xì)胞脂肪變性的問(wèn)題問(wèn)題單純性脂肪肝與肝細(xì)胞脂單純性脂肪肝與肝細(xì)胞脂肪變性的區(qū)別肪變性的區(qū)別肝細(xì)胞脂肪變性是一個(gè)病肝細(xì)胞脂肪變性是一個(gè)病理診斷稱號(hào)，理診斷稱號(hào)， 不是臨床診斷不是臨床診斷肝穿病理診斷脂肪肝的局肝穿病理診斷脂肪肝的局限性限性了解全身性疾病的必要性了解全身性疾病的必要性對(duì)藥物性肝損害的認(rèn)識(shí)對(duì)藥物性肝損害的認(rèn)識(shí) 常見(jiàn)導(dǎo)致嚴(yán)重肝常見(jiàn)導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害的藥物損害的藥物 藥物性肝損害的藥物性肝損害的機(jī)制機(jī)制 藥物性肝損害的藥物性肝損害的埋伏期埋伏期 藥物誘導(dǎo)本身免藥物誘導(dǎo)本身免疫疫注重非嗜肝病毒的肝損害作用注重

9、非嗜肝病毒的肝損害作用 嗜肝病毒的提法能否過(guò)時(shí)？嗜肝病毒的提法能否過(guò)時(shí)？ 非嗜肝病毒導(dǎo)致的肝損害非嗜肝病毒導(dǎo)致的肝損害能否都是一過(guò)性的？能否都是一過(guò)性的？新型肝炎病毒的定義規(guī)范新型肝炎病毒的定義規(guī)范 Koch Koch定律及其指點(diǎn)意義定律及其指點(diǎn)意義 找到明確的新病原體找到明確的新病原體 病原體能構(gòu)成感染病原體能構(gòu)成感染 感染后能復(fù)制類似的疾病感染后能復(fù)制類似的疾病或病癥或病癥HGVHGV和和TTTT病毒是肝炎病毒嗎？病毒是肝炎病毒嗎？NONO！病人，甚至在一切人群中的病人，甚至在一切人群中的感染率無(wú)差別感染率無(wú)差別在不明緣由肝損害人群中并在不明緣由肝損害人群中并無(wú)更高的感染率無(wú)更高的感染率血

10、清血清HGV RNAHGV RNA陽(yáng)性者肝組織中陽(yáng)性者肝組織中未找到病毒基因未找到病毒基因病毒基因檢出率與病毒基因檢出率與ALTALT程度或程度或動(dòng)搖情況不一致動(dòng)搖情況不一致動(dòng)物實(shí)驗(yàn)靈長(zhǎng)類結(jié)果？動(dòng)物實(shí)驗(yàn)靈長(zhǎng)類結(jié)果？隱源性肝炎的病因能夠是感染因子隱源性肝炎的病因能夠是感染因子 不明緣由肝炎有急、慢性之分不明緣由肝炎有急、慢性之分 有家庭集聚景象有家庭集聚景象 大多數(shù)病人伴球蛋白增高，大多數(shù)病人伴球蛋白增高， 提示慢性感染提示慢性感染 部分病人抗病毒干擾素治療部分病人抗病毒干擾素治療有效有效隱源性肝炎也能夠是本身免疫性肝損害隱源性肝炎也能夠是本身免疫性肝損害 大多數(shù)病人伴球蛋白增高，大多數(shù)病人伴球

11、蛋白增高， 提示免疫異常提示免疫異常 部分病人免疫抑制劑治療有效部分病人免疫抑制劑治療有效 部分病人查到非特異性本身抗體，部分病人查到非特異性本身抗體， 但不符合但不符合AIHAIH規(guī)范規(guī)范“規(guī)范？規(guī)范？臨床上確定隱源性肝炎應(yīng)留意的臨床上確定隱源性肝炎應(yīng)留意的幾個(gè)問(wèn)題幾個(gè)問(wèn)題 掃除前已述及的種種認(rèn)識(shí)上的誤掃除前已述及的種種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)區(qū) 處理實(shí)驗(yàn)室診斷方面的問(wèn)題：處理實(shí)驗(yàn)室診斷方面的問(wèn)題： 一共性問(wèn)題一共性問(wèn)題 操作人員的技藝培訓(xùn)和知識(shí)更操作人員的技藝培訓(xùn)和知識(shí)更新新 診斷試劑的規(guī)范化和規(guī)范化診斷試劑的規(guī)范化和規(guī)范化 實(shí)驗(yàn)室設(shè)備的規(guī)范安頓和運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室設(shè)備的規(guī)范安頓和運(yùn)用處理實(shí)驗(yàn)室診斷方面的問(wèn)題

12、：處理實(shí)驗(yàn)室診斷方面的問(wèn)題：二詳細(xì)問(wèn)題二詳細(xì)問(wèn)題 本身免疫診斷試劑的問(wèn)題：矛盾、困惑與本身免疫診斷試劑的問(wèn)題：矛盾、困惑與 無(wú)可奈何無(wú)可奈何 防止丙型肝炎的漏診：抗體檢測(cè)試劑盒的檢測(cè)防止丙型肝炎的漏診：抗體檢測(cè)試劑盒的檢測(cè) 陽(yáng)性率；陽(yáng)性率；HCV RNAHCV RNA檢測(cè)的問(wèn)題檢測(cè)的問(wèn)題 關(guān)于免疫學(xué)檢查與基因檢測(cè)關(guān)于免疫學(xué)檢查與基因檢測(cè) 基因定性分析和定量分析手段和結(jié)果的判別基因定性分析和定量分析手段和結(jié)果的判別 PCRPCR假陰性的問(wèn)題也許比假陽(yáng)性更需求注重假陰性的問(wèn)題也許比假陽(yáng)性更需求注重 血清肝炎病毒標(biāo)志陰性，肝組織標(biāo)本陽(yáng)性的問(wèn)題血清肝炎病毒標(biāo)志陰性，肝組織標(biāo)本陽(yáng)性的問(wèn)題肝穿活檢的意義和

13、必要性肝穿活檢的意義和必要性 確診隱源性肝炎必需把肝穿確診隱源性肝炎必需把肝穿活檢作為常規(guī)活檢作為常規(guī) 排除或確定先天性肝臟疾病排除或確定先天性肝臟疾病 根據(jù)損害性質(zhì)、炎癥反響的根據(jù)損害性質(zhì)、炎癥反響的分布和程度、分布和程度、 浸潤(rùn)細(xì)胞類型，有初步鑒別浸潤(rùn)細(xì)胞類型，有初步鑒別意義意義 有助于鑒別有助于鑒別PBCPBC、PSCPSC和和AIHAIH 有助于判別預(yù)后有助于判別預(yù)后 免疫組化或原位雜交免疫組化或原位雜交積極的治療態(tài)度，積極的治療態(tài)度，實(shí)驗(yàn)性治療或診斷性治療？實(shí)驗(yàn)性治療或診斷性治療？ 抗病毒制劑的運(yùn)用抗病毒制劑的運(yùn)用 免疫抑制劑包括皮質(zhì)類固醇免疫抑制劑包括皮質(zhì)類固醇 抗纖維化抗纖維化

14、防治迸發(fā)性肝衰竭防治迸發(fā)性肝衰竭 肝移植治療隱源性肝硬化肝移植治療隱源性肝硬化保守治療保守治療 保肝治療：保肝的概念是什么？保肝治療：保肝的概念是什么？ 對(duì)癥治療：降酶、退黃對(duì)癥治療：降酶、退黃 不不 治治 療：察看、等待？療：察看、等待？今后的研討方向今后的研討方向做好最根本的任務(wù)做好最根本的任務(wù)如何正確對(duì)待新發(fā)現(xiàn)的能夠致如何正確對(duì)待新發(fā)現(xiàn)的能夠致肝損害肝損害 的病原體的病原體如何運(yùn)用新技術(shù)，縮短研討周如何運(yùn)用新技術(shù)，縮短研討周期期加強(qiáng)根底和臨床研討的配合加強(qiáng)根底和臨床研討的配合做好最根本的任務(wù)做好最根本的任務(wù)1 1加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查、回想性研討和隨加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查、回想性研討和隨訪察看，訪察看， 弄清不明緣由肝炎的易感人群，不同弄清不明緣由肝炎的易感人群，不同人群的發(fā)人群的發(fā) 病率，發(fā)病與年齡、性別、季節(jié)、根病率，發(fā)病與年齡、性別、季節(jié)、根底疾病、底疾病、 病人接觸、針刺、輸液、地域等的關(guān)病人接觸、針刺、輸液、地域等的關(guān)系；系；2 2