非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎的進展

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上非典型病原體社區(qū)獲得性肺炎的進展 范志強 朱惠莉 摘要：非典型病原體肺炎在社區(qū)獲得性肺炎中的地位逐年升高，國內研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體的感染率已超過肺炎鏈球菌，成為我國成人社區(qū)獲得性肺炎首要致病菌，非典型病原體肺炎有其相對特征的臨床和影像表現(xiàn)，確診有賴于實驗室檢測，不能明確病原體的情況下，治療應該覆蓋非典型病原體，選用內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療，其中大環(huán)內酯類藥物的治療效應不僅限于對非典型病原體的殺菌作用，而且具有調節(jié)炎癥反應和抑制炎癥瀑布效應，降低死亡率；當明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對性藥物如大環(huán)內酯類、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類。社區(qū)

2、獲得性肺炎( community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的肺實質感染性( 含肺泡壁，即廣義上的肺間質) 炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。CAP是嚴重感染性疾病，占所有住院患者的1%。近年來發(fā)發(fā)病率顯著增長，英國1997年至2005年間，CAP的發(fā)病率增加了34%1。非典型病原體如肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae）、軍團菌（Legionella pneumophilia）和肺炎衣原體（Chlamydia pneumoniae）是引起CAP的常見的病原體，是臨床工作中不可回避的重要問題，本文將對非典型病

3、原體CAP的現(xiàn)狀進行綜述。一、非典型病原體CAP的流行病學與流感病毒型肺炎的治病機理相似，肺炎衣原體或者支原體也通過吸入感染性飛沫傳播，支原體肺炎好發(fā)于生活封閉的人群，如大學生、監(jiān)獄囚犯和部隊，也有家庭聚集特點，發(fā)病高峰在秋冬季。嗜肺軍團菌是引起呼吸道感染的主要非典型病原體之一，在1976 年美國費城退伍軍人中首次被發(fā)現(xiàn)并命名。LP 廣泛存在于自然界和空調、冷卻塔、淋浴器等供水系統(tǒng)中，機體可因吸入被LP 污染的水源產生的氣溶膠感染。CAP的病原學分布有顯著的地區(qū)差異，引起CAP的首要病原體仍是肺炎鏈球菌，以往的研究提示肺炎鏈球菌引起的肺炎的比例為50%, 近期的證據顯示隨著肺炎多糖疫苗在成人中

4、的廣泛應用、普遍的兒童肺炎球菌疫苗接種，以及吸煙率的下降，社區(qū)獲得性肺炎的肺炎鏈球菌的感染率下降，美國住院的CAP患者中僅10-15%的患者檢測到肺炎鏈球菌2-4。而在肺炎疫苗未廣泛使用的地區(qū)和吸煙率高的地區(qū)，如歐洲以及世界的其他地區(qū)，肺炎鏈球菌仍然是CAP的主要病原體。隨著檢測方法的進步，非典型病原體在CAP中的作用和地位越來越受到重視。2007年全球CAP病原學調查發(fā)現(xiàn)非典型病原體占肺炎的比例為20-28%5，2013年日本的一項研究發(fā)現(xiàn)，在調查的1032名CAP患者中， 588名（57%）明確了病原體，493名（47.8%）患者為單一病原體感染，95名患者為兩種或者3種病原體感染，最常見

5、的病原體分別為肺炎鏈球菌（23.8%）、肺炎支原體（10.2%）、流感病毒（9.4%）和嗜肺軍團菌（5.1%），另一種非典型病原體肺炎衣原體的比例為2.1%，95名混合感染的患者中肺炎鏈球菌合并肺炎支原體、肺炎衣原體、和嗜肺軍團菌感染分別為5例、7例和4例，流感病毒合并肺炎支原體和嗜肺軍團菌的均為3例6。我國研究顯示，MP的感染率已超過肺炎鏈球菌，成為我國成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）首要致病菌，Youning Liu等發(fā)表的研究顯示， 610名CAP患者中，324名為非病毒性感染，其中肺炎支原體患者有126名，占患者總數(shù)的20.7%，剩余的195名細菌性CAP患者中非典型病原體陽性者有62名，

6、占31.8%，僅10.3%的患者檢出肺炎鏈球菌7。國內另一研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎占29.4%，多為年輕患者，痰量少，合并癥少，而肺炎鏈球菌肺炎僅占4.1%8。流行病學研究揭示了非典型病原體在CAP中的重要地位愈發(fā)顯著，為經驗性治療提供了重要的參考價值。二、CAP的臨床和影像表現(xiàn)非典型病原體肺炎一般缺乏普通細菌感染的典型表現(xiàn)，具有家庭聚集性，咳嗽持續(xù) 5天并且沒有急性惡化，沒有痰液，正?；蜉p度升高的白細胞計數(shù)，降鈣素原水平0.1g/L；軍團菌肺炎的臨床表現(xiàn)與普通細菌性肺炎相似，超急性表現(xiàn)，有膿毒性休克表現(xiàn)，缺乏上呼吸道癥狀，起初的上呼吸道疾病隨之急性惡化（提示病毒及細菌的雙重感染），白細胞計數(shù)1

7、5,000 或6000/mm3伴桿狀核細胞增多，密集的肺段或肺葉實變，降鈣素水平0.25g/L9。因此軍團菌肺炎的臨床表現(xiàn)與肺炎支原體或衣原體的臨床表現(xiàn)有很大的差異，難以根據臨床表現(xiàn)和經驗來確定感染病原體，進行相應的針對性的病原體檢測有重要的意義。肺炎支原體引起的CAP可主要表現(xiàn)為小氣道感染而不是肺葉實變，所引起的間質改變在普通胸片很容易漏診，而在CT掃描上可呈現(xiàn)樹芽征10，在高分辨率CT上還表現(xiàn)為小葉中心性結節(jié)、支氣管壁增厚、小葉或段性分布的磨玻璃樣和實變陰影、傾向于一側或雙側不對稱性片狀分布，也可彌漫性分布。衣原體肺炎CT表現(xiàn)主要包括磨玻璃影和實變影，片狀模糊影與支氣管炎范圍一致，小葉中央

8、結節(jié)、樹芽征和網格影可與磨玻璃影和實變影混合存在，但很少為主要的表現(xiàn)11。三、非典型病原體的檢測 非典型病原體的檢測方法主要有分離培養(yǎng)、血清學抗體檢測和分子生物學方法等。分離培養(yǎng)法最為可靠，但生長緩慢，對營養(yǎng)基要求較高，法敏感性低，特異性卻很高，此法存在部分患者干咳不易獲取標本、標本采集過程中易污染、培養(yǎng)時間長、操作復雜、費用高等不足，難以滿足臨床快速早期病原診斷的要求，一般不作為臨床檢測方法，多用于科研。血清學檢測是診斷非典型病原體感染的常用方法，檢測到IgM提示新近感染，IgG 抗體在感染后出現(xiàn)晚，但存在時間長，急性期IgG 抗體與間隔2 4 周測定的恢復期IgG 抗體滴度存在4 倍及以上

9、升高可作為急性感染的診斷標準。ELISA法檢測尿液嗜肺軍團菌血清1型抗原的陽性率可達74%12。PCR法檢測技術近年來不斷發(fā)展與成熟，敏感性和特異性相對較高，值得在臨床應用和推廣，但PC 法操作技術復雜、人員素質要求高、設備昂貴，一般實驗室不易普及13。成功的商業(yè)化PCR試劑盒能一小時內檢測同一樣本的多種可能的呼吸道病毒和肺炎衣原體以及肺炎支原體14。四、非典型病原體肺炎的治療社區(qū)獲得性肺炎治療失敗的一個常見原因是治療沒有覆蓋非典型病原體，門診肺炎患者使用內酰胺類抗生素沒有治療反應，可經驗性更換為大環(huán)內酯類或者強力霉素，治療可能的非典型病原體感染9。關于療程尚無一致意見，一般推薦治療2周10。

10、沒有確定病原體的住院中重度CAP患者，IDSA/ATS指南推薦經驗性內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療?；仡櫺苑治鲅芯空J為大環(huán)內酯類抑制炎癥反應的作用使其聯(lián)合內酰胺類治療CAP時能顯著降低死亡率15，聯(lián)合用藥與內酰胺類單藥治療CAP，CURB評分2分的患者死亡率分別為2.9% 和11.4%，CURB3分及以上患者死亡率分別為11.1%和19.8%16。由于非典型病原體肺炎僅占肺炎總發(fā)病率的比例不足30%，大環(huán)內酯類藥物的治療效應不僅限于對非典型病原體的殺菌作用。該類藥物具有調節(jié)炎癥反應的作用，抑制重要的細胞內信號傳導，降低部分轉錄因子生成，如NFB和活化蛋白1，使炎癥因子和粘附分子

11、的表達降低17，可能通過抑制炎癥瀑布效應而減少急性呼吸窘迫綜合征和膿毒血癥的發(fā)生，從而降低死亡率10。自1968年首次分離出耐紅霉素肺炎支原體以來，肺炎支原體的耐藥率不斷上升18，雖然肺炎支原體感染對大環(huán)內酯類抗生素耐藥的形勢嚴峻，但體外耐藥株在體內不一定耐藥，絕大多數(shù)耐藥株感染的兒童CAP患者僅表現(xiàn)為發(fā)熱時間延長，使用大環(huán)內酯類能夠治愈。在目前無替代藥物的情況下，建議對肺炎支原體耐藥株感染仍選擇使用大環(huán)內酯類抗生素治療19。耐藥肺炎支原體所致的輕或中度下呼吸道感染的成年患者，并發(fā)癥的發(fā)生并無增加，病程可超過3天以上，許多患者雖采用無效抗菌藥物，其預后與敏感肺炎支原體所致患者相同。因此認為對于

12、耐大環(huán)內酯類肺炎支原體致輕、中度下呼吸道感染患者仍可采用大環(huán)內酯類治療。如果癥狀持續(xù)時間長或在療程中病情惡化時，應換用其他抗生素，如左氧氟沙星或多西環(huán)素、米諾環(huán)素20, 21。綜上所述，非典型病原體在CAP中的比例正逐年升高，在缺乏快速檢測非典型病原體感染的情況下，制定治療方案時應充分考慮到非典型病原體感染的可能，選用覆蓋非典型病原體的抗生素，考慮內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類抗生素或者喹諾酮單藥治療，當明確非典型病原體感染并排除混合感染后可選用針對性藥物如大環(huán)內酯類、多西環(huán)素或者呼吸喹諾酮類。參考文獻 1 Trotter C L, Stuart J M, George R, et al. Incre

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