63-脾胃科--久痢(潰瘍性結(jié)腸炎)中醫(yī)診療方案(2017年版)

1、學(xué)習(xí)文檔 僅供參考久痢潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療方案一 、診斷一疾病診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì) 潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見 20162016 制定。以腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā) 作、遷延難愈，屬于中醫(yī)“久痢”范疇。參考炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥 性腸病協(xié)作組，20122012年。典型的臨床表現(xiàn)為粘液膿血便或血性腹瀉、里急后重，伴有的腹痛、乏力、 食欲減退、發(fā)熱等全身癥狀，病程多在 6 6 周以上。結(jié)腸鏡下病變多從直腸開始， 呈持續(xù)性、融合性的結(jié)腸炎癥，黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，嚴(yán)重者可見黏 膜質(zhì)脆、自發(fā)性出血和潰瘍形成。

2、 病理活動(dòng)期可見固有膜內(nèi)彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)， 隱窩結(jié)構(gòu)改變， 黏膜外表糜爛、 淺潰瘍形成和肉芽組織增生。 緩解期可見黏膜糜 爛或潰瘍愈合， 固有膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少或消失， 潘氏細(xì)胞化生。 同時(shí)需排除 急性感染性腸炎、阿米巴腸病、腸道血吸蟲病、腸結(jié)核、真菌性腸炎、人類免疫 缺陷病毒感染等病。在符合以上諸條基礎(chǔ)上得出明確的UCUC 診斷。UCUC 的臨床類型分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。病變范圍僅累及直腸，未達(dá)乙狀 結(jié)腸者為直腸型； 累及脾曲以遠(yuǎn)結(jié)腸者為左半結(jié)腸型； 累及脾曲以近乃至全結(jié)腸 為廣泛結(jié)腸型。 按疾病活動(dòng)性分為活動(dòng)期和緩解期。 活動(dòng)期臨床嚴(yán)重程度分級(jí)采 用改進(jìn)的 TrueloveTruel

3、ove 和 WittsWitts 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，血便次數(shù)每日6 6次，且脈搏9090 次/ /分，或體溫C,或血紅蛋白 v/dLv/dL，或血沉30mm/h30mm/h 或 CRPCRP30mg/L30mg/L 為重度； 血便次數(shù)每日4 4 次，脈搏9090 次/ /分，體溫C，血紅蛋白/dL/dL，血沉20mm/h20mm/h 或 CRPCRP 正常為輕度；介于輕、重度之間的為中度。腸外表現(xiàn)包括皮膚黏膜表現(xiàn)、 關(guān)節(jié)損害、眼部病變、肝膽疾病、血栓栓塞性疾病等，并發(fā)癥包括了中毒性巨結(jié) 腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變等。二證候診斷1.1. 大腸濕熱證：腹瀉，便下粘液膿血，腹痛，里急后

4、重。肛門灼熱，小便短 赤，口干，口苦。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。2.2. 脾虛濕蘊(yùn)證：黏液膿血便，白多赤少，或?yàn)榘變觯篂a便溏，夾有不消化 食物。脘腹脹滿，肢體困倦，神疲懶言。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細(xì) 弱或細(xì)滑。3.3. 寒熱錯(cuò)雜證：下痢稀薄，夾有粘凍，反復(fù)發(fā)作，肛門灼熱，腹痛綿綿。畏 寒怕冷，口渴不欲飲，饑不欲食。舌質(zhì)紅，或舌淡紅，苔薄黃，脈弦，或細(xì)弦。4.4. 脾腎陽虛證：久瀉不止，大便稀薄，夾有白凍，或伴有完谷不化，甚則滑 脫不禁，腹痛喜溫喜按。 形寒肢冷， 腰酸膝軟。 舌質(zhì)淡胖，或有齒痕， 苔薄白潤(rùn)， 脈沉細(xì)。5.5. 肝郁脾虛證： 情緒抑郁或焦慮不安， 常因情志因素誘發(fā)大便次數(shù)

5、增多， 大 便稀爛或粘液便，學(xué)習(xí)文檔 僅供參考腹痛即瀉，瀉后痛減。排便不爽，飲食減少，腹脹，腸鳴。舌 質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。6.6. 熱毒熾盛證：便下膿血或血便，量多次頻，腹痛明顯，發(fā)熱。里急后重， 腹脹，口渴，煩躁不安。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。7.7. 陰血虧虛證：便下膿血，反復(fù)發(fā)作，大便干結(jié)， 夾有粘液便血， 排便不暢， 腹中隱隱灼痛。形體消瘦， 口燥咽干，虛煩失眠，五心煩熱。舌紅少津或舌質(zhì)淡， 少苔或無苔，脈細(xì)弱。二、治療方法一辨證論治治法：清熱化濕，調(diào)氣行血 推薦方藥：芍藥湯加減。黃連、黃芩、白頭翁、木香、炒當(dāng)歸、炒白芍、生 地榆、肉桂、生甘草等。或具有同等成效的中成藥。治法：健

6、脾益氣，化濕助運(yùn)推薦方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、炒苡仁、砂仁、 白及、炒白芍、陳皮、桔梗、黃芪、木香、黃連、地榆、炙甘草等?；蚓哂型瘸尚У闹谐伤幹畏ǎ簻刂醒a(bǔ)虛，清熱化濕 推薦方藥：烏梅丸加減。烏梅、黃連、黃柏、肉桂、干姜、黨參、炒當(dāng)歸、 制附片等?；蚓哂型瘸尚У闹谐伤?。治法：健脾補(bǔ)腎，溫陽化濕 推薦方藥：理中湯合四神丸加減。黨參、干姜、炒白術(shù)、甘草、補(bǔ)骨脂、肉 豆蔻、吳茱萸、五味子、益智仁等。或具有同等成效的中成藥。治法：疏肝理氣，健脾和中推薦方藥：痛瀉要方合四逆散加減。炒陳皮、白術(shù)、白芍、防風(fēng)、炒柴胡、 炒枳實(shí)、黨參、茯苓、山藥、炙甘草等。或具有同等成效的中成藥。治法

7、：清熱祛濕，涼血解毒 推薦方藥：白頭翁湯加減。白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、黃芩、金銀花、白 芍，赤芍、丹皮、生地黃、地榆等?；蚓哂型瘸尚У闹谐伤?。治法：滋陰養(yǎng)血，益氣健中推薦方藥：駐車丸合四物湯加減。黃連、阿膠、當(dāng)歸、白芍、生地黃、太子 參、北沙參、麥冬、烏梅、石斛、山藥、炙甘草等。或具有同等成效的中成藥。二其他中醫(yī)特色療法1 1常用藥物：一般將斂瘡生肌、化瘀止血與清熱化濕類藥物配合應(yīng)用。 斂瘡生肌類：珍珠、牛學(xué)習(xí)文檔 僅供參考黃、冰片、琥珀、兒茶、白及、赤石脂、枯礬和訶子 等；化瘀止血類：蒲黃、丹參、三七、地榆、槐花、仙鶴草、血竭和云南白藥等；清熱化濕類：青黛、黃連、黃柏、白頭翁、秦皮、敗醬

8、草和苦參等。2 2推薦灌腸方藥：黃柏，地榆，白及，三七粉，錫類散。灌腸方法：灌腸液溫度與腸腔溫度接近，一般在 39394040C為宜。灌腸液劑 量約 120ml120ml。晚睡前灌腸?；颊呷∽髠?cè)臥位，暴露臀部，下墊橡膠單、治療巾， 抬高臀部 1010 厘米，連接、潤(rùn)滑肛管前端，排氣、夾管，顯露肛門，肛管插入直 腸 20203030 厘米，液面距肛門不超過 3030 厘米， 根據(jù)患者的耐受情況， 調(diào)節(jié)灌腸速 度為 8080 1 1 0000 滴/ /分，同時(shí)觀察病情。灌腸結(jié)束后，取左側(cè)臥位 3030 分鐘，平臥位 3030 分鐘，右側(cè)臥位 3030 分鐘，后可取舒適體位。拔管后輕揉肛門，盡量保留

9、藥液 1 1 小時(shí)以上。根據(jù)臨床具體情況，也可選用結(jié)腸透析設(shè)備進(jìn)行中藥灌腸治療。2.2. 直腸栓劑療法：野菊花栓等。肛門給藥。先撕取 1 1 粒，再沿栓粒頂部?jī)蓪?鋁箔間剝開，取出栓粒，塞入肛門。膿血便者：取黃連、吳茱萸、木香適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取 適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。 2-32-3 日/ / 次。伴有腹痛者：1 1熱證：取五倍子、黃柏、吳茱萸適量分別研未，混合均勻，裝入布袋 或取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。1-21-2 日/ /次。2 2寒證：取丁香、肉桂、吳茱萸適量分別研未，混合均勻，裝入布袋或 取適量醋調(diào)后，外敷臍部，紗布固定。 1-21-2 日/ / 次。

10、1 1常規(guī)針灸治療治療 UCUC 的針灸常用取穴有：脾俞、天樞、足三里、大腸俞、氣海、關(guān)元、 太沖、肺俞、神闕、上巨虛、陰陵泉、中脘、豐隆。2 2耳針取大腸、小腸、腹、胃、脾、神門。每次選 3 35 5 穴，毫針淺刺；也可用王 不留行籽貼壓。3 3中醫(yī)穴位埋線：取脾俞、大腸俞、八髎、關(guān)元、阿是穴、天樞、足三 里、陰陵泉等，每次選 3-53-5 個(gè)穴位。肝脾不和加肝俞；久病傷腎陽虛五更瀉加腎 俞、命門。4 4隔藥灸治療技術(shù)：操作方法：取穴天樞雙 、氣海、關(guān)元等穴， 患 者仰臥位將藥餅配方：附子 10g10g、肉桂 2g2g、丹參 3g3g、紅花 3g3g、木香 2g2g。每只 藥餅含藥粉 2.5

11、2.5 克，加黃酒 3 3 克調(diào)拌成厚糊狀，用藥餅?zāi)＞甙磯撼芍睆?2.3cm2.3cm， 厚度 0.5cm0.5cm 大小。放在待灸穴位，點(diǎn)燃艾段上部后置藥餅上施灸。主要適用于 脾胃虛弱型者。三西藥治療參照 20122012 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組炎癥性腸病診斷 與治療的共識(shí)意見學(xué)習(xí)文檔 僅供參考標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用 5-5-氨基水楊酸抑制劑，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑 和生物制劑等。對(duì)于重度 UCUC 應(yīng)重視多學(xué)科聯(lián)合診治，及時(shí)評(píng)估療效及有無外科 手術(shù)適應(yīng)證，重度 UCUC 錯(cuò)過合適手術(shù)時(shí)時(shí)機(jī)增加外科并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。四護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.1.?？谱o(hù)理定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛及腹瀉

12、次數(shù)、量、色、形等，必 要時(shí)留取標(biāo)本送檢。如有患者便血， 則應(yīng)估計(jì)出血量及出血部位。 腹瀉頻繁者應(yīng) 注意水、電解質(zhì)、 酸堿平衡， 鼓勵(lì)多飲水。 注意觀察并發(fā)癥如腸穿孔、 腸梗阻等， 及時(shí)告知醫(yī)師處理。注意休息，重癥者應(yīng)臥床休息，輕癥可適當(dāng)活動(dòng)，如散步、太極拳等，但應(yīng) 保證充分睡眠及休息。防止受涼、防止腸道感染。注意勞逸結(jié)合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情緒穩(wěn)定愉快，防止不良 刺激，防止精神過度緊張。潰瘍性結(jié)腸炎患者的飲食原則為活動(dòng)期選擇低脂流質(zhì)或低脂少渣半流質(zhì)飲 食 可選用優(yōu)質(zhì)蛋白的淡水魚肉、瘦肉、蛋類等，但防止含乳糖蛋白食品，如牛 奶；緩解期選擇低脂飲食，攝入充足的蛋白質(zhì)，防止容易脹氣和刺

13、激性的食物，如粗纖維和辛辣食品。飲食宜忌應(yīng)結(jié)合患者的證型與體質(zhì)因素，如濕熱證患者慎 食羊肉等溫性食品，虛寒證患者防止進(jìn)食生冷食物如海鮮、冷飲、冷菜冷飯等。 同時(shí)可配合食療，脾虛證的患者可服用山藥蓮子粥，陰虛的病人可用槐花百合粥， 濕熱類型的患者可服用薏仁馬齒莧粥等。5.5.皮膚護(hù)理保持臀部清潔干燥，便后用溫水擦洗，肛周涂油保護(hù)。長(zhǎng)期臥床者注意皮膚 護(hù)理，如臀部及肛門等，必要時(shí)可外擦萬花油于長(zhǎng)期受壓的皮膚面。重視對(duì)本病癌變的監(jiān)測(cè)，按病情定期進(jìn)行腸鏡檢查。三、療效評(píng)價(jià)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中“慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床 研究指導(dǎo)原則”，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診

14、療共識(shí)20162016及 20122012 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組 炎癥性腸病診 斷與治療的共識(shí)意見。:分別觀察治療前后腹瀉、膿血便、腹痛等主要癥狀記分變化表 1 1。表 1:癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表腹瀉正常 0 分無學(xué)習(xí)文檔僅供參考輕度 3 分腹瀉每日V4 次，中度 6 分腹瀉每日 4-6 次，重度 9 分腹瀉每日6 次，膿血便正常 0 分無輕度 3 分少量膿血中度 6 分膿血便為主重度 9 分全部膿血便或便新鮮血腹痛正常 0 分無輕度 3 分腹痛輕微，隱痛，偶發(fā)中度 6 分腹痛或脹痛，每日發(fā)作數(shù)次重度 9 分腹部劇痛或絞痛，反復(fù)發(fā)作2.2.證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床緩解：用藥前、服藥后，癥狀和體征明顯改善療效指數(shù)95%95%；顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善70%c70%c 療效指數(shù) 95%95%;有效：服藥后，癥狀和體征有改善30%c30%c 療效指數(shù)70%70%;無效: 服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者療效指數(shù) 30% 50 %隱窩受累4 級(jí)隱窩破壞無部分粒細(xì)胞浸潤(rùn)隱窩減少明確的隱窩破壞5 級(jí)糜爛和潰瘍無可見上皮細(xì)胞附近炎癥點(diǎn)狀糜爛明確的糜爛潰瘍和肉芽組織5.UC5.UC 生存質(zhì)量可參考 IBDIBD 問卷IBDQIBDQ 進(jìn)行評(píng)價(jià)二療效評(píng)價(jià)方法在患者進(jìn)入路徑不同時(shí)間對(duì)主要癥狀和客觀指標(biāo)進(jìn)行