ALPPS聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)

1、LOGO聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)A Associating ssociating L Liver iver P Partition and artition and P Portal Vein ortal Vein Ligation for Ligation for S Staged Hepatectomytaged Hepatectomy（ALPPSALPPS）LOGOALPPSALPPS起源背景 首先提出了門首先提出了門靜脈右支栓塞靜脈右支栓塞技術(shù)（技術(shù)（PVE），），促使左葉肝臟促使左葉肝臟再生增大，從再生增大，從而安全實(shí)施右而安全實(shí)施右半肝或右三葉半肝或右三葉切除切除198

2、0 年，年，Makuuchi （日）（日） 先切除先切除FLR內(nèi)內(nèi)腫瘤（少數(shù)病腫瘤（少數(shù)病例聯(lián)合行例聯(lián)合行PVE），待），待FLR增大后，增大后，切除含瘤肝。切除含瘤肝。 2000年，年，Adam 等（法）等（法） 用于治療多發(fā)用于治療多發(fā)左或右半肝腫左或右半肝腫瘤。在切除左瘤。在切除左半肝的腫瘤后，半肝的腫瘤后，栓塞栓塞門靜脈右門靜脈右支，使無(wú)腫瘤支，使無(wú)腫瘤的左半肝增生的左半肝增生后進(jìn)行擴(kuò)大右后進(jìn)行擴(kuò)大右半肝切除。半肝切除。 2004年，年，Jaeck等（法）等（法） 在第在第1步手術(shù)中步手術(shù)中使用聯(lián)合楔形使用聯(lián)合楔形切除處理所有切除處理所有左半肝的腫瘤左半肝的腫瘤后，后，結(jié)扎結(jié)扎右門右門

3、靜脈，數(shù)周后靜脈，數(shù)周后在左半肝增生在左半肝增生足夠時(shí)行第足夠時(shí)行第2步步擴(kuò)大右半肝切擴(kuò)大右半肝切除術(shù)。除術(shù)。 2007年，年， Clavien等（瑞士）等（瑞士） LOGO上述“二步手術(shù)”的最大缺點(diǎn)l（1）兩次手術(shù)的時(shí)間相距太長(zhǎng)，平均超過(guò)4周，甚至4個(gè)月，在此期間腫瘤可繼續(xù)進(jìn)展；l（2）第次手術(shù)后發(fā)生粘連而使第2次切除手術(shù)困難；l（3）術(shù)后剩余肝臟增生不夠理想，28周增生10%46%。LOGOALPPSALPPS出現(xiàn)與發(fā)展 沿鐮狀韌帶離斷肝臟，沿鐮狀韌帶離斷肝臟，同時(shí)結(jié)扎右門靜脈，同時(shí)結(jié)扎右門靜脈，能促使左肝在能促使左肝在8d后后顯著增生。在嘗試實(shí)顯著增生。在嘗試實(shí)施施2例后，例后，Schl

4、it與與其他外科醫(yī)生（主要其他外科醫(yī)生（主要在德國(guó)）進(jìn)行了交流在德國(guó)）進(jìn)行了交流分享分享2007年年Schlitt（德）（德） 在第在第9屆歐非肝膽胰屆歐非肝膽胰會(huì)議上用海報(bào)的形式會(huì)議上用海報(bào)的形式首次報(bào)道了例病人首次報(bào)道了例病人行斷肝聯(lián)合門靜脈結(jié)行斷肝聯(lián)合門靜脈結(jié)扎術(shù)的療效扎術(shù)的療效2011年年Baumgart等（德）等（德） 匯總德國(guó)匯總德國(guó)5家大學(xué)醫(yī)院家大學(xué)醫(yī)院25例行例行ALPPS病人的臨床病人的臨床資料，在資料，在Annals of Surgery上發(fā)表；上發(fā)表；de Santibaes和和Clavien在在同期上作出點(diǎn)評(píng)，認(rèn)為該同期上作出點(diǎn)評(píng)，認(rèn)為該術(shù)式是最富有前景的肝膽術(shù)式是最富

5、有前景的肝膽技術(shù)的創(chuàng)新突破之一，建技術(shù)的創(chuàng)新突破之一，建議命名為議命名為“ALPPS”2012年年Schnitzbauer等（德）等（德）LOGO背景知識(shí)背景知識(shí)l剩余肝臟體積（future liver remnant，F(xiàn)LR）l標(biāo)準(zhǔn)肝體積（standard liver volume， SLV） 30%（正常肝臟）lFLR/SLV 40%（合并肝病，如化療肝損害、 脂肪肝、膽汁淤積、肝纖維化等）LOGOALPPSALPPS優(yōu)勢(shì)lPVE、PVL治療后FLR增生效率不高，30 45 d內(nèi)肝臟只增生（hypertrophyhypertrophy）約20%35%，部分患者因此失去手術(shù)機(jī)會(huì)。l ALPP

6、S僅需69d，F(xiàn)LR急速顯著增生70%160%，短暫等待1周后即可行第2步手術(shù)，大大提高手術(shù)切除機(jī)會(huì)。LOGO7ALPPSALPPS肝再生機(jī)制l肝臟實(shí)質(zhì)的完全離斷和門靜脈右支結(jié)扎，使門靜脈血流完全流入剩余肝臟，營(yíng)養(yǎng)因素也只供給剩余肝臟，導(dǎo)致剩余肝臟增生加快。l門靜脈結(jié)扎手術(shù)所引起的局部創(chuàng)傷，可成為刺激剩余肝臟再生的因素，而肝實(shí)質(zhì)離斷加重了局部創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)，也可能加快刺激剩余肝臟的再生。l門靜脈右支結(jié)扎引致體內(nèi)嗜肝因素重新分配，只流入剩余肝臟中，引致剩余肝臟增生。LOGOALPPSALPPS第一步手術(shù)示意圖第一步手術(shù)示意圖LOGO9ALPPSALPPS第一步手術(shù)第一步手術(shù)l以右肝切除為例l第

7、1 次手術(shù)進(jìn)入腹腔探查后，使用術(shù)中超聲檢查確定肝臟腫瘤的位置和分布。先切除左肝子灶，然后結(jié)扎或切斷右側(cè)門靜脈，游離肝臟及右肝短靜脈。切除膽囊后，沿肝鐮狀韌帶進(jìn)行肝臟實(shí)質(zhì)離斷至下腔靜脈，肝斷面通過(guò)膽囊管殘端注射染料找出膽汁漏點(diǎn)加以縫合，結(jié)扎膽囊管。手術(shù)保留的右肝靜脈、右肝動(dòng)脈留置黑絲線圍繞作標(biāo)記。以醫(yī)用塑料膠袋包裹右肝，分別于右膈下、塑膠袋內(nèi)各置入1 根引流管、關(guān)腹。LOGOALPPSALPPS第二步手術(shù)第二步手術(shù)l術(shù)后 6 d 行 CT 檢查計(jì)算 FLR，如無(wú)殘余腫瘤且 FLR、FLR/SLV 均達(dá)到安全界限。l第 2 次手術(shù)：經(jīng)原切口入腹，分離粘連后，切斷和結(jié)扎右肝動(dòng)脈、膽管和靜脈，再次測(cè)試

8、斷面有無(wú)膽漏，最后留置引流管關(guān)腹。LOGO11ALPPSALPPS缺點(diǎn)一l究竟是否能夠有效延長(zhǎng)生存期目前尚不明確l術(shù)后復(fù)發(fā)率情況不明確l循證醫(yī)學(xué)等級(jí)較低LOGOALPPSALPPS缺點(diǎn)二近 3 年 ALPPS 在各國(guó)應(yīng)用文獻(xiàn)報(bào)道情況作者（出版年）國(guó)家例數(shù)手術(shù)間隔天數(shù)（d）肝體積增長(zhǎng)率（%）肝衰竭發(fā)生率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）死亡率（%）Schnitnitzbauer 等 4（2012）德國(guó)258.074.0-64.012.0Li 等 5（2013）德國(guó)913.087.022.022.222.0Knoefel 6（2013） 德國(guó)76.063.0-57.214.2Alvarez 等 3（2013

9、）阿根廷157.078.020.053.00Sala 等 7（2013）阿根廷107.082.020.040.00Torres 等 8（2013）巴西 a3914.183.02.559.012.8Dokmak 等 9（2012）法國(guó)87.070.0-87.525.0Schadde 10（2014）瑞士 b48-77.412.572.915.0LOGO13ALPPS禁忌證剩余肝臟存在不可切除的腫瘤不可切除的原發(fā)腫瘤、肝外轉(zhuǎn)移不能行R0切除患有手術(shù)高?；A(chǔ)疾病或重度門靜脈高壓癥不能耐受麻醉LOGO14ALPPS適應(yīng)證正常肝臟，剩余肝臟體積正常肝臟，剩余肝臟體積30異常肝臟異常肝臟(梗阻性黃疸、重度

10、脂肪肝、肝纖維化或化療導(dǎo)梗阻性黃疸、重度脂肪肝、肝纖維化或化療導(dǎo)致的肝臟病理變化等致的肝臟病理變化等)，剩余肝臟體積，剩余肝臟體積40結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)性肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，神結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)性肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，神經(jīng)外分泌胰腺或小腸腫瘤伴肝臟侵犯或轉(zhuǎn)移，肝外膽管經(jīng)外分泌胰腺或小腸腫瘤伴肝臟侵犯或轉(zhuǎn)移，肝外膽管癌等癌等LOGO15ALPPS手術(shù)細(xì)節(jié)觀點(diǎn)不一第二步手術(shù)具體時(shí)間早 第一步手術(shù)后第一步手術(shù)后7d 可減輕肝斷面膽漏和肝可減輕肝斷面膽漏和肝段缺血等原因?qū)е碌母腥竞透螇乃赖炔l(fā)癥發(fā)生率段缺血等原因?qū)е碌母腥竞透螇乃赖炔l(fā)癥發(fā)生率晚 第一步手術(shù)后第一步手術(shù)后14d 對(duì)并發(fā)癥發(fā)生

11、率及死亡率無(wú)明顯影響，可令肝臟充分增生客 不同患者情況不同，肝臟背景、FLR、預(yù)增體積均有差異，單以天數(shù)進(jìn)行體積增大評(píng)估太粗糙LOGO16復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院l時(shí)間：2013年4月l基本信息：男，50歲，“直腸癌術(shù)后3年余，發(fā)現(xiàn)肝占位一周”；l病史：無(wú)；lCT：右肝巨大肝癌（16x10 x10cm），合并肝左內(nèi)葉衛(wèi)星灶；l術(shù)前診斷：MHCLOGO17術(shù)前：FLR 291ml，SLV 1373ml，F(xiàn)LR/SLV=21%Child-Pugh A級(jí)，MELD 4分術(shù)后7d：FLR 579ml，SLV 1373ml，F(xiàn)LR/SLV=42%Child-Pugh B級(jí)，MELD 16分99%復(fù)旦大學(xué)附屬

12、中山醫(yī)院LOGO18復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院l手術(shù)：ALPPSl并發(fā)癥：Dindo-Clavien I-II級(jí)（：術(shù)后出現(xiàn)不需要的藥物、外科、內(nèi)鏡以及反射介入治療的并發(fā)癥，但包括藥物治療止吐藥、退燒藥、止痛藥、利尿藥、電介質(zhì)、理療，同樣包括切口感染在床邊打開(kāi)；：需要藥物治療不包括1期用藥的患者，切口感染需要抗生素治療，輸血和全腸外營(yíng)養(yǎng)包括在內(nèi)）l結(jié)局：第二步手術(shù)術(shù)后10天出院，3周后隨訪結(jié)果良好l病理：HCCLOGO19復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院LOGO20中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院l時(shí)間：2013年8月l基本信息：女，61歲，“HCC行TACE術(shù)后一月”；l病史：乙肝病史；l肝功能：Child-Pugh

13、A級(jí)，ICG（R15）3.5%；lCT：肝右葉巨塊型肝癌并右肝多發(fā)轉(zhuǎn)移（最大直徑11cm），腫瘤侵犯右半肝及左內(nèi)葉，余無(wú)異常；l術(shù)前診斷：HCCLOGO21術(shù)前：FLR 188ml，SLV 977ml，F(xiàn)LR/SLV=19.2%Child-Pugh A級(jí)術(shù)后6d：FLR 406ml，SLV 977ml，F(xiàn)LR/SLV=41.6%Child-Pugh A級(jí)115.9%中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院LOGO22中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院l手術(shù)：腹腔鏡輔助ALPPS（腹腔鏡+開(kāi)腹）l并發(fā)癥：第一步術(shù)后Dindo-Clavien I-II級(jí)，第二部術(shù)后無(wú)并 發(fā)癥l優(yōu)化：粘連少，創(chuàng)傷小，膽漏發(fā)生率下降l結(jié)局：第二步手術(shù)術(shù)后13天出院，一月后隨訪結(jié)果良好l病理：HCC&ICCLOGO23浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院l時(shí)間：2014年5月l基本信息：女，61歲，“發(fā)現(xiàn)AFP升高5天”；l病史：乙肝病史30余年，口服拉米夫定+阿德