急性闌尾炎 病例

1、魯 家 溝 中 心 衛(wèi) 生 院 住 院 病 歷 首 頁 門診號： 科別外科 住院號：4086 姓名麻巧艷 職業(yè)（工種）農民 性別 女 住址 定西市安定區(qū)魯家溝鎮(zhèn)山林村 民族 漢族 入院日期2009年1月19日3Pm 年齡 32歲 記錄日期 2009年1月19日3Pm 籍貫 甘肅省定西市 病史陳述者 患者本人 婚否 已婚 可靠程度 可靠 主 訴：轉移性右下腹部疼痛不適2天，加重3小時。 現(xiàn)病史：患者于入院前2天,無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，體溫不高，但無惡心及嘔吐，無腹痛腹瀉及里急后重，隨到當地醫(yī)院檢查，經化驗血常規(guī)發(fā)現(xiàn)WBC較高，初步考慮為闌尾炎準備手術治療，后患者拒絕手術，

2、經抗炎補液等對癥處理后腹部疼痛有所緩解，后在入院前3小時上述癥狀加重，為求進一步診治入我院，我院經體格檢查考慮為闌尾炎，門診以“急性闌尾炎”收住入院，準備手術治療，患者自發(fā)病以來無頭痛頭暈，無尿頻，尿急，尿痛，大小便正常，體重無明顯減輕。 既往史：平素體健，否認有結核、肝炎等急慢性傳染病史，無外傷史，無寄生蟲病史，無食物及藥物過敏史。 個人史：生于原籍，無疫區(qū)居住史，無不良嗜好。 婚姻史：已婚。 家族遺傳史：無明顯家族遺傳性疾病。 體 格 檢 查 T 36.5 P 80次/分 、 R 19次/分 Bp110/60Hmmg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，步入病房。全身皮膚、粘膜無 魯 家 溝 中

3、 心 衛(wèi) 生 院 住 院（門 診）病 歷 續(xù) 頁 門診號： 姓 名：麻巧艷 住院號：4086 黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；鼻腔通暢無異常分泌，嗅覺如常；雙側耳廓無畸形，外耳道通暢，聽力如常；口唇無發(fā)紺，舌、齒如常，咽不紅。頸部無異常抵抗，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，無干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，觸之無震顫，叩診心濁音界大小如常，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。全腹部膨隆，無明顯胃腸型及包塊；腹肌無異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛，反跳痛明顯；聽診腸鳴音如常。四肢、各關節(jié)活動如常。脊柱全長無壓痛及叩痛。肛門、外生殖器無明顯異常。雙側

4、Babinskis sign、Hoffmanns sign、Chaddocks sign、Oppenheims sign、Godens sign均未引出，雙側肱二頭肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 外科情況：轉移性右下腹部疼痛不適2天，加重3小時。腹部平坦，無明顯胃腸型及包塊；腹肌無異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音如常，結腸充氣試驗陽性，閉孔內肌試驗陰性，腰大肌試驗陰性。 實驗室及器械檢查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 初步診斷：急性闌尾炎 魯 家 溝 中 心 衛(wèi) 生 院 住 院（門 診）病 歷 續(xù) 頁 門診號： 姓 名：麻

5、巧艷 住院號：4086 首 次 病 程 記 錄 2009/1/19 3Pm： 麻巧艷 ，女， 32歲，漢族，定西市安定區(qū)魯家溝鎮(zhèn)山林村農民 患者于入院前2天,無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，體溫不高，但無惡心及嘔吐，無腹痛腹瀉及里急后重，隨到當地醫(yī)院檢查，經化驗血常規(guī)發(fā)現(xiàn)WBC較高， 初步考慮為闌尾炎準備手術治療，后患者拒絕手術，經抗炎補液等對癥處理后腹部疼痛有所緩解，后在入院前3小時上述癥狀加重，為求進一步診治入我院，我院經體格檢查考慮為闌尾炎，門診以“急性闌尾炎”收住入院，準備手術治療，患者自發(fā)病以來無頭痛頭暈，無尿頻，尿急，尿痛，大小便正常，體重無明顯減輕。 入院查體 T

6、36.5 、P 80次/分 、R 19次/分、Bp110/60Hmmg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，步入病房。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。腹部平坦，無明顯胃腸型及包塊；腹肌無異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛，無反跳痛 ，聽診腸鳴音如常，結腸充氣試驗陽性，閉孔內肌試驗陰性，腰大肌試驗陰性。 實驗室及器械檢查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 初步診斷： 急性闌尾炎 診斷依據： 1、右下腹部疼痛不適2天，加重3小時。 2、查體：腹部平坦，無明顯胃腸型及包塊；腹肌無異常緊張，肝、 魯 家 溝 中 心 衛(wèi) 生 院 住 院（門 診）病 歷 續(xù) 頁

7、門診號： 姓 名：麻巧艷 住院號：4086 脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛， 無反跳痛 ，聽診腸鳴音如常 ，結腸充氣試驗陽性，閉孔內肌試驗陰性，腰大肌試驗陰性。 3：實驗室及器械檢查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 鑒別診斷： 1 急性消化性潰瘍穿孔：無返酸、噯氣等潰瘍病史。腹部透視示膈下無游離氣體。 2右側輸尿管結石：應無腹肌緊張及壓痛和反跳痛，為絞痛性，尿化驗有紅細胞。 3急性胃腸炎及細菌性痢疾：應有腹泄，大便化驗異常。 診療計劃： 1：進一步檢查 1）相關化驗、檢查，血常規(guī)。. 2）X線胸、腹透視 3）直腸指診 2治療計劃 1）請李永泉主治醫(yī)師查看病人，確定診

8、斷。 2）立即手術 2009/1/19 4Pm： 談話記錄 患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，化驗檢查已回報，血常規(guī)提示WBC稍高，初步考慮為闌尾炎，但不排除其他疾病，向家屬交代病情，擬于今日上午行闌尾切除術，現(xiàn)積極術前準備，手術指征明確，家屬同 魯 家 溝 中 心 衛(wèi) 生 院 住 院（門 診）病 歷 續(xù) 頁 門診號： 姓 名：麻巧艷 住院號：4086 意手術并同意目前的治療方案后簽字。 2009/1/19 4Pm 術 前 小 結 麻巧艷，女，32歲。 入院診斷：急性闌尾炎。 病歷摘要 ：患者于入院前2天,無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，體溫不高，但無惡心及嘔吐，無腹痛腹瀉及里急后重，

9、隨到當地醫(yī)院檢查，經化驗血常規(guī)發(fā)現(xiàn)WBC較高， 初步考慮為闌尾炎準備手術治療，后患者拒絕手術，經抗炎補液等對癥處理后腹部疼痛有所緩解，后在入院前3小時上述癥狀加重，為求進一步診治入我院，我院經體格檢查考慮為闌尾炎，門診以“急性闌尾炎”收住入院，準備手術治療，入院查體：T 6.5 P 80次/分、R 19次/分、 Bp110/60Hmmg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，步入病房。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。腹部平坦，無明顯胃腸型型及包塊；腹肌無異常緊張，腹肌無異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、 無叩痛，右下腹部壓痛，無反跳痛 ，聽診腸鳴音如常，結腸充氣試驗陽性，閉孔內肌試驗陰性，腰大肌

10、試驗陰性。故經主治醫(yī)師周和查看病人后建議手術治療。 手術方式：闌尾切除術 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉 手術適應癥：急性闌尾炎， 手術禁忌癥；無 手術日期：2009/1/19 魯 家 溝 中 心 衛(wèi) 生 院 住 院（門 診）病 歷 續(xù) 頁 門診號： 姓 名：麻巧艷 住院號：4086 已向患者及家屬談話，講明手術必要性及術前及術后可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥，患者和家屬同意手術治療并簽字, 現(xiàn)術前醫(yī)囑已開，術前準備工作就緒。 魯 家 溝 中 心 衛(wèi) 生 院 住 院（門 診）病 歷 續(xù) 頁 門診號： 姓 名：麻巧艷 住院號：4086 術 后 病 程 記 錄 2009/1/19 7Pm： 患者麻巧艷，女，32

11、歲?！凹毙躁@尾炎”患者，入院經明確診斷、完善各項檢查，積極術前準備，于今日下午在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術，術中見腹腔內闌尾長約9cm，周圍膿腫。手術歷時80分鐘，術中補液約700ml，術后安返病房后給予禁食水，抗炎、補液治療，囑暫禁食水。 2009/1/19 10Pm： 談話記錄 患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，向家屬交代病情，闌尾切除術后病情穩(wěn)定，術前診斷與術中所見相符合，目前治療為補液抗炎，傷口換藥等對癥處理，術后有可能出現(xiàn)粘連性腸梗阻，家屬同意目前的治療方案后簽字。 2009/1/20 9Am 主治醫(yī)師查房記錄 患者一般情況平穩(wěn)，體溫36.9，血壓100/70mmHg，心率80次 /分，

12、傷口敷料干燥，無滲出。主治醫(yī)師周和查看病人，示該患者術前診斷與術中所見相符，手術過程平穩(wěn)順利、效果良好，目前給予對癥治療即可，囑患者下床活動，待患者通氣后可給于流質飲食，今日可停止血，上述醫(yī)囑已遵囑執(zhí)行。 魯 家 溝 中 心 衛(wèi) 生 院 住 院（門 診）病 歷 續(xù) 頁 門診號： 姓 名：麻巧艷 住院號：4086 2009/1/21 9Am 患者精神尚可，體溫正常；今日患者術后第2天，傷口敷料干燥，無滲出，余無不適之主訴，治療同前，密切觀察病情變化。囑患者可下床活動減少粘連。 2009/1/229Am 患者精神尚可，體溫正常；今日患者術后第2天，傷口敷料干燥，無滲出，余無不適之主訴，行傷口換藥，

13、傷口愈合良好，治療同前，密切觀察病情變化。囑患者可下床活動減少粘連。 2009/1/19 9Am 患者病情平穩(wěn)，精神尚可，體溫正常；今日患者術后第4天，傷 口敷料干燥，無滲出，余無不適之主訴，治療同前，密切觀察病情變化。， 2009/1/26 9Am 出院小結 姓名：麻巧艷，性別：女，年齡：32歲， 住院號為4086 入院時間：2009年1月19日，出院時間：2009年1月26日，住院天數 7天。 入院診斷：急性闌尾炎 入院時情況：轉移性右下腹部疼痛不適2天，加重3小時。體查：T 36.5 、P 80次/分 、R 19次/分、Bp110/60Hmmg 腹部平坦，無魯 家 溝 中 心 衛(wèi) 生 院

14、 住 院（門 診）病 歷 續(xù) 頁 門診號： 姓 名：麻巧艷 住院號：4086 明顯胃腸型及包塊；腹肌無異常緊張，肝、脾肋緣下未觸及、無叩痛，右下腹部壓痛，無反跳痛，聽診腸鳴音如常，結腸充氣試驗陽性，閉孔內肌試驗陰性，腰大肌試驗陰性。 實驗室及器械檢查：WBC：22.7X10,N:0.83,L：0.17. 治療情況：患者入院后經完善檢查及積極術前準備后，于2009年1月19日在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術，術后安返病房，給予抗炎補液等治療，患者癥狀好轉，患者傷口縫合線已拆。 治療結果：治愈 出院診斷：急性闌尾炎 出院醫(yī)囑：1 注意休息及飲食，2 隨診，3 按時服藥。 復查預約：2009年2月20

15、日 醫(yī)師： 魯 家 溝 中 心 衛(wèi) 生 院出 院 記 錄姓 名：張曉萍 性 別： 女 年 齡：17歲 住院號： X-線拍片號： / 心電圖號：/ 入院日期：2007/10/15 出院日期：2007/10/22 住院天數：7天入院診斷：慢性闌尾炎急性發(fā)作 病歷摘要：（包括病情摘要、體查及實驗室主要結果）張曉萍，女，17歲。主因轉移性右下腹部疼痛1月加重1天入院。入院前患者1月患者出現(xiàn)胃部不適，后出現(xiàn)右下腹部疼痛，同時伴有惡心及嘔吐，入院前1天上述癥狀加重，門診以“慢性闌尾炎急性發(fā)作”收入院。入院查體右下腹部壓痛，反跳痛可疑，Rovsing Sing （+）。入院后病情變化、診療經過及出院時病情：患者入院后經完善各項檢查，積極術前準備后于2007年10月15日在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術，術后給予抗炎補液等治療，患者癥狀好轉，傷口拆線，愈合良好。傷口II/甲，今日經李永泉主治醫(yī)師同意后結帳出院。出院診斷： 慢性闌尾炎急性發(fā)作 出院醫(yī)囑： 1 注意休息及飲食， 2 隨診 。 手 術 記 錄 門診號 日期2009年1月19日第 1 次 住院號 4086 姓名 麻巧艷 性別 女 年 齡 32歲 術前診斷：急性闌尾炎 術后診斷：急性闌尾炎 手術名稱 闌尾切除術 手術者 周和、 祁軍 、楊小英 洗手護士 高曉霞 麻醉方式 連續(xù)硬膜外麻醉 麻醉者 李向仁 手術程序 麻醉完全后置仰臥體位，