建設(shè)工程消防驗(yàn)收申報(bào)表填寫示例

1、建設(shè)工程消防驗(yàn)收申報(bào)表填寫示例建設(shè)工程消防驗(yàn)收申報(bào)表工程名稱 ××××購物廣場(chǎng) 建設(shè)單位 ××××有限公司 （印章）填表日期 ××××年×月×日中華人民共和國(guó)公安部制建設(shè)單位××××有限公司 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人×××聯(lián)系電話××××工程名稱××××購物廣場(chǎng)聯(lián)系人×××聯(lián)系電話

2、××××工程地址××市××路××號(hào)使用性質(zhì)商場(chǎng)類 別新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見書文號(hào)×公消審字2013第××××號(hào)審核日期201×年×月×日單位類別單位名稱資質(zhì)等級(jí) 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位泉州市XXX設(shè)計(jì)院甲級(jí)黃XX黃XX12346578施工單位泉州XXXX施工單位有限公司一級(jí)吳XX吳XX12345678/監(jiān)理單位泉州市XXX監(jiān)理事務(wù)所甲級(jí)黃XX黃XX1

3、2345678檢測(cè)單位泉州市XXX檢測(cè)公司二級(jí)黃XX黃XX12345678單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級(jí)層 數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下×××購物廣場(chǎng)鋼筋混凝土一級(jí)5123.85123885811611645儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他儲(chǔ)存形式地上 半地下 地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱堆場(chǎng)儲(chǔ) 量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）28966裝

4、修層數(shù)第一、二層、第五層局部使用性質(zhì)商場(chǎng)、餐飲、影院原有用途竣 工 驗(yàn) 收 情 況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收情況建筑類別合格室內(nèi)消火栓系統(tǒng)合格總平面布局合格自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)合格平面布置合格其他滅火設(shè)施消防水源合格防煙排煙系統(tǒng)合格消防電源合格安全疏散合格裝修防火合格防煙分區(qū)合格建筑保溫消防電梯合格防火分區(qū)合格防爆室外消火栓系統(tǒng)合格滅火器合格火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)合格其他：設(shè)計(jì)單位確認(rèn)： （設(shè)計(jì)單位印章）*年*月*日施工單位確認(rèn)： （施工單位印章）*年*月*日監(jiān)理單位確認(rèn)： （監(jiān)理單位印章）*年*月*日消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)確認(rèn)： （消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)單位印章）*年*月*日建設(shè)單位確認(rèn)： （建設(shè)單位印章）*年*月*日同時(shí)提交的材料： 1工程消防驗(yàn)收?qǐng)?bào)告； 2有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙，數(shù)量： 壹 份（大寫）； 3消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件； 4具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證，數(shù)量： 壹拾貳 份（大寫）； 5消防設(shè)施檢測(cè)合