建設(shè)工程質(zhì)量專項(xiàng)檢測機(jī)構(gòu)備案登記表

1、建設(shè)工程質(zhì)量專項(xiàng)檢測機(jī)構(gòu)備案登記表機(jī)構(gòu)名稱： 填報(bào)日期： 年 月 日 廣西壯族自治區(qū)建設(shè)廳制填 表 須 知一、 本表適用于室內(nèi)環(huán)境檢測、建筑物附屬設(shè)備安裝工程檢測兩種專項(xiàng)檢測的備案登記。二、 本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，要求字跡工整，不得涂改。三、 第一至第六部分由申請備案人如實(shí)逐項(xiàng)填寫，如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o”。四、 本表一律使用中文和阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。五、 申請時(shí)需要提供的材料：（一） 工商營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件；（二） 與所申請檢測范圍對應(yīng)的計(jì)量認(rèn)證證書原件及復(fù)印件；（三） 檢測儀器、設(shè)備清單；（四） 技術(shù)人員的職稱證、身份證、社會(huì)保險(xiǎn)合同的原件及復(fù)印件；（五） 質(zhì)量

2、管理手冊及附件；（六） 工作場所使用證明。六、 本表可在廣西建設(shè)網(wǎng)（）或廣西工程質(zhì)量安全監(jiān)督信息網(wǎng)（www.gxzljd. com）下載，如需加頁，應(yīng)用A4型紙。七、 本表一式四份，自治區(qū)建設(shè)廳、自治區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門、申請備案人各存一份。一、檢測機(jī)構(gòu)法定代表人聲明本人 （法定代表人） (身份證號(hào)碼)鄭重聲明，本機(jī)構(gòu)填報(bào)的建設(shè)工程質(zhì)量專項(xiàng)檢測機(jī)構(gòu)備案登記表及附件材料的全部內(nèi)容真實(shí)，無隱瞞、無虛假內(nèi)容。否則，本機(jī)構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及有關(guān)部門依法給予的處罰。 檢測機(jī)構(gòu)法定代表人： （簽名） （機(jī)構(gòu)公章）年 月 日二、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址聯(lián)

3、系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營業(yè)執(zhí)照注冊號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)計(jì)量認(rèn)證證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級(jí)職稱人數(shù)高級(jí)職稱人數(shù)儀器設(shè)備總臺(tái)（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）備案檢測業(yè)務(wù)內(nèi)容室內(nèi)環(huán)境檢測 建筑物附屬設(shè)備安裝工程檢測 法定代表人簽字： （公章） 年 月 日注：在所申請備案的檢測業(yè)務(wù)內(nèi)容的“”內(nèi)打“”。三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作年 限 辦公電話移動(dòng)電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分 本人簽字： 年 月 日四、技

4、術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像 片職務(wù)職稱學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理年限 辦公電話移動(dòng)電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎(jiǎng)勵(lì)或處分本人簽字： 年 月 日五、專業(yè)技術(shù)人員情況總表 共 頁第 頁序號(hào)姓名性別年齡職務(wù)學(xué)歷專業(yè)職稱身份證號(hào)碼從事檢測工作類別從事檢測工作年限社會(huì)保險(xiǎn)證號(hào)六、主要儀器設(shè)備（檢測項(xiàng)目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽表 共 頁第 頁 檢測項(xiàng)目主要儀器設(shè)備名稱/型號(hào)/規(guī)格技 術(shù) 指 標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機(jī)構(gòu)有效日期自檢/校項(xiàng)目自檢/校規(guī)范名稱及編號(hào)備注（比對情況）測量范圍準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門意見：負(fù)責(zé)人簽字：（公 章）年 月 日自