調(diào)脂治療：難治病例的藥物干預(yù)PPT課件

1、調(diào)脂治療：調(diào)脂治療：難治病例的藥物干預(yù)難治病例的藥物干預(yù)內(nèi)內(nèi) 容容lACS病人治療的規(guī)范化治療問題l強(qiáng)化降脂遇到的問題及處理l如何聯(lián)合調(diào)脂治療l老老年冠心病人的調(diào)脂治療例例1 1p門診病歷號(hào)：門診病歷號(hào)：488367 488367 就診日期就診日期03-0303-031717p病史摘要：病史摘要：李李XXXX，女，女，5252歲，歲，近近2020多天多天于飽食后趕路于飽食后趕路時(shí)胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。既往無高血壓。時(shí)胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。既往無高血壓。pECGECG：靜息靜息ECGECG正常，胸痛發(fā)作時(shí)，正常，胸痛發(fā)作時(shí)，ECGECG胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)STST段明顯水平型壓低

2、伴段明顯水平型壓低伴冠狀冠狀T Tp實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： TC 4.5mmol/L,TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolLTG 2.26mmolL, , HDL-C 1.9mmol/L, HDL-C 1.9mmol/L, LDL-C 3.6mmol/LLDL-C 3.6mmol/L 血糖正常血糖正常 ALT 79IU/L,ALT 79IU/L, CK 250IU/L CK 250IU/L規(guī)范化治療問題例例1 1 討論討論 該患者最合理的處理措施是下列哪項(xiàng)？該患者最合理的處理措施是下列哪項(xiàng)？ A. 立即收入院，行冠脈造影必要時(shí)介入治療立即收入院，行冠脈造影必要時(shí)介入治療 B. 立即

3、給予抗心絞痛藥物和他汀類立即給予抗心絞痛藥物和他汀類, 擇期入院擇期入院 例例1 1 討論討論 該患者降脂治療首先考慮哪項(xiàng)達(dá)標(biāo)該患者降脂治療首先考慮哪項(xiàng)達(dá)標(biāo) A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C 例例1 1 討論討論 開始降脂治療前，該患者開始降脂治療前，該患者最需要最需要補(bǔ)充下列補(bǔ)充下列 哪些化驗(yàn)指標(biāo)？哪些化驗(yàn)指標(biāo)？ A. hs-CRP A. hs-CRP B. Lp(a)/apoA/apoB B. Lp(a)/apoA/apoB C. ALT/CK C. ALT/CK D. TnT/TnI D. TnT/TnI E .BNP/Pro-BNP E .BNP/Pro-BNP例例1

4、 1 討論討論 該患者起始的降脂藥物？該患者起始的降脂藥物？ A.A.他汀貝特他汀貝特 B.B.煙酸煙酸 C.C.貝特類貝特類 D.D.較大劑量他汀較大劑量他汀 p臨床診斷：臨床診斷：CHDCHD初發(fā)勞力性初發(fā)勞力性APAP；混合型血脂；混合型血脂異常異常p冠心病降低冠心病降低LDL-CLDL-C為首要目標(biāo)為首要目標(biāo) 目標(biāo)值目標(biāo)值100mg/dl(2.6mmol/L)正常上限幾倍時(shí)應(yīng)減量或停藥正常上限幾倍時(shí)應(yīng)減量或停藥?l2倍倍l3倍倍l5倍倍nCK正常上限正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥倍，應(yīng)減量或停藥?l3倍倍l5倍倍l10倍倍該病人谷丙轉(zhuǎn)氨酶高是否可服用他汀類？該病人谷丙轉(zhuǎn)氨酶高是否可服用他汀

5、類？ 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶其中之一，氨酸轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶其中之一， 超過正常高值超過正常高值3倍，倍， 不宜開始服他汀。不宜開始服他汀。調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)( (續(xù)續(xù)) )l服調(diào)脂藥前和服藥后服調(diào)脂藥前和服藥后4 48 8周時(shí)周時(shí)應(yīng)復(fù)查血脂應(yīng)復(fù)查血脂及安全指標(biāo)：及安全指標(biāo)： 血脂查血脂查TCTC、TGTG、HDL-CHDL-C，LDL-CLDL-C 安全指標(biāo)查安全指標(biāo)查ALTALT、CKCKlALT正常上限正常上限3倍倍和或和或CK正常上限正常上限5倍倍，應(yīng)減量或停藥應(yīng)減量或停藥l若有異常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到若有異常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，

6、追蹤到恢復(fù)正常為止。恢復(fù)正常為止。 如何處理他汀導(dǎo)致的如何處理他汀導(dǎo)致的ALT升高升高pALT稍增高稍增高: 續(xù)服他汀，再測(cè)續(xù)服他汀，再測(cè)ALTpALT輕度增高（倍）輕度增高（倍）: 減量，再測(cè)減量，再測(cè)ALTpALT明顯增高（倍）明顯增高（倍） : 停藥，測(cè)直至正常停藥，測(cè)直至正常ALTALT升高常見于早期，治療后復(fù)測(cè)一次（若正常）已足升高常見于早期，治療后復(fù)測(cè)一次（若正常）已足藥物治療的劑量問題藥物治療的劑量問題p初始治療應(yīng)該用多大劑量治療初始治療應(yīng)該用多大劑量治療 ？（Lipitor）l 20 mgl 40 mgl 60 mgl 80 mg立普妥立普妥80mg80mg的安全性在各研究中均

7、得到證實(shí)的安全性在各研究中均得到證實(shí)l AVERTl MIRACLl REVEASALl PROVE-ITl TNT是否適用于亞洲人？n安全性？n經(jīng)濟(jì)效益？急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 如如基線基線LDL-CLDL-C水平低，水平低，用用標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀(如如Lipitor20mgLipitor20mg或舒降之或舒降之40mg40mg)甚至也可達(dá)到甚至也可達(dá)到70mg/dL100mg/dL 舒降之舒降之40mg 2個(gè)月后復(fù)查個(gè)月后復(fù)查LDL-C LDL-C 80 mg/dL 改舒降之改舒降之20mg 2個(gè)月后復(fù)查個(gè)月后復(fù)查LDL-C LDL-C 60mg/dL 停藥停藥 2個(gè)月后復(fù)查個(gè)

8、月后復(fù)查LDL-C內(nèi)內(nèi) 容容lACSACS病人治療的規(guī)范化治療問題病人治療的規(guī)范化治療問題l強(qiáng)化降脂遇到的問題及處理l如何聯(lián)合調(diào)脂治療如何聯(lián)合調(diào)脂治療l老老年冠心病人的調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療p住院病歷號(hào)：住院病歷號(hào)：488599 488599 住院日期：住院日期：030306060606p病史摘要：病史摘要： 高高XXXX，男性，男性，6060歲，平素體健，血壓正常，否歲，平素體健，血壓正常，否認(rèn)糖尿病，認(rèn)糖尿病，030306060606清晨慢跑中突然劇烈胸清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查痛，出大汗，急來急診，查ECGECG示急性下壁示急性下壁MIMI，CPK176U/L

9、,CPK176U/L,收入收入CCUCCU。一個(gè)月前查體時(shí)血糖、。一個(gè)月前查體時(shí)血糖、肝腎功能正常，血脂不詳。肝腎功能正常，血脂不詳。p診斷：診斷：冠心病冠心病 AMIAMI（下壁）（下壁）例例21.1.您認(rèn)為，該病人應(yīng)在您認(rèn)為，該病人應(yīng)在AMIAMI發(fā)病多長時(shí)間查血脂發(fā)病多長時(shí)間查血脂? ? A.24A.24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) B.48B.48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) C.72C.72小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) D.D.一周內(nèi)一周內(nèi) E.E.出院前出院前 例例2 2 討論討論 該病人入院后，在未知血脂測(cè)定結(jié)果時(shí)，是該病人入院后，在未知血脂測(cè)定結(jié)果時(shí)，是 否可以先服用他汀類藥物？否可以先服用他汀類藥物？ A. A. 可以可以

10、 B. B. 不可以不可以 C. C. 不確定不確定例例2 討論討論p 該患者在心肌梗死后第該患者在心肌梗死后第3 3天血脂天血脂: : TC3.8mmol/L, TC3.8mmol/L, TG2.6mmol/L, HDL0.8mmol/L,TG2.6mmol/L, HDL0.8mmol/L, LDL2.3mmol/L, LDL2.3mmol/L, p 是否代表基線血脂水平是否代表基線血脂水平? ? 選用的降脂藥物應(yīng)選用的降脂藥物應(yīng)是什么是什么? ? A.A.代表代表, , 可用貝特類可用貝特類 B.B.代表代表, , 可用他汀類可用他汀類 C.C.不代表不代表, , 可用貝特類可用貝特類 D

11、.D.不代表不代表, ,可用他汀類可用他汀類例例2 2 討論討論心肌損傷急性期心肌損傷急性期:LDL-C:LDL-C代謝變化代謝變化ACSACS病人的反應(yīng)病人的反應(yīng)和和非急性期病人非急性期病人不一樣不一樣Rosenson RS. JACC. 1993;22:933-940.LDL-C LDL-C 變化百分率變化百分率LDL-CLDL-C在在ACSACS發(fā)病發(fā)病7 7天內(nèi)、可降低最高達(dá)天內(nèi)、可降低最高達(dá)5050p 何時(shí)開始服調(diào)脂藥何時(shí)開始服調(diào)脂藥ACSACS、PCIPCI、CABGCABG者應(yīng)盡早給藥者應(yīng)盡早給藥他汀類藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血他汀類藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血凝、凝、 改善內(nèi)

12、皮功能，穩(wěn)定斑塊改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊, ,緩解心緩解心絞痛等絞痛等例例2 2 討論討論 LDL-C小于小于100mg/dL是否應(yīng)用是否應(yīng)用 他汀類藥物？他汀類藥物？一般調(diào)脂治療與強(qiáng)化調(diào)脂治療一般調(diào)脂治療與強(qiáng)化調(diào)脂治療p 一般調(diào)脂治療目標(biāo)：一般調(diào)脂治療目標(biāo)： LDL-C100mg/dL 降低降低LDL-C 30%40% (使用他汀類的經(jīng)典劑量使用他汀類的經(jīng)典劑量)p強(qiáng)化調(diào)脂治療目標(biāo)：強(qiáng)化調(diào)脂治療目標(biāo)： LDL-C70mg/dL 或降低或降低50-55%以上以上(使用他汀類的大劑量使用他汀類的大劑量) 基線水平基線水平 LDL-C 2.6 mmol/L 2.6 3.43.4 所有患者所有患者風(fēng)險(xiǎn)

13、降低風(fēng)險(xiǎn)降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4風(fēng)險(xiǎn)比值及風(fēng)險(xiǎn)比值及 95% CIHSP-HSP-基線基線LDL-C 2.6mmol/LLDL-C 2.6mmol/L也能從進(jìn)一也能從進(jìn)一步的降脂治療中獲益步的降脂治療中獲益 辛伐他汀辛伐他汀 安慰劑安慰劑更好更好更好更好PROVE ITPROVE IT結(jié)果：結(jié)果：主要終點(diǎn)事件發(fā)生率立普妥組比普伐他汀組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率立普妥組比普伐他汀組降低了降低了16%16%0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16P=0.005立普妥80mg 普伐他汀40mgChristoph

14、er P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要是：需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)主要是：需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)49 LDL 62mg/dL051015202530354045507 7 年年 期期 間間 發(fā)發(fā) 生生 心心 梗梗 事事 件件 數(shù)數(shù) 非非 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 n = 1,373n = 1,059P 0.001P 0.0014%19%20%45%一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防冠心病等危癥冠心病等危癥冠心病冠心病糖尿糖尿病患者病患者的治療的治療是否不是否不一樣？一樣？*這些患者并無心梗病史 Haf

15、fner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229234IIII型糖尿病患者心血管疾病死亡率型糖尿病患者心血管疾病死亡率(East West Study) 無無CHDCHD病史病史* * CHD/ CHD/心梗心梗 無無CHDCHD病史病史* * CHD/ CHD/心梗心梗 需要強(qiáng)化降脂的人群：需要強(qiáng)化降脂的人群：ATP IIIATP III補(bǔ)充報(bào)告指出的補(bǔ)充報(bào)告指出的“極高危極高?！比巳喝巳簶O高危極高危 (Very high risk)(Very high risk) 存在確立的心血管病，加以存在確立的心血管病，加以 (1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病 (2)

16、嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子,尤其是繼續(xù)吸煙 (3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脈綜合征 Optional Treatment Goal : LDL-C 125外外,其他其他組組P值均無顯著差異值均無顯著差異男性男性女性女性0.50.751.01.251.5糖尿病糖尿病無糖尿病無糖尿病2年事件發(fā)生率年事件發(fā)生率強(qiáng)化降脂組強(qiáng)化降脂組 一般降脂組一般降脂組13.7%23.0%26.2%24.8%20.3%27.0%19.1%28.8%34.6%16.1%21.0%24.6%4.8%27.5%28.9%

17、 20.8%20.6%25.5% 21.4% 21.7% 26.7% 11.2% 23.1% 26.0%以往使用他汀以往使用他汀已往未使用他汀已往未使用他汀強(qiáng)化降脂組優(yōu)強(qiáng)化降脂組優(yōu)一般降脂組優(yōu)一般降脂組優(yōu)pi = 0.02HDL-C 40TIMI 22 研究結(jié)果研究結(jié)果目標(biāo)病人群目標(biāo)病人群106mg/dLmg/dLLDL-C 水平ACS ACS 病人病人 12565 years77%的的ACS病人病人 23%ACS病人病人高劑量治療更好高劑量治療更好23ACS病人病人標(biāo)準(zhǔn)劑量與高劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量與高劑量降脂治療降脂治療2 2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異7777ACS病人3.72.92.21.71.

18、31.040 70 100 130 160 190冠心病相對(duì)危險(xiǎn)冠心病相對(duì)危險(xiǎn)LDL-C (mg/dL)30%30mg/dLLDL-C每下降30mg/dL，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)下降30%.Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239當(dāng)當(dāng)LDL-C在在40mg/dL，相對(duì)危險(xiǎn)，相對(duì)危險(xiǎn)是是1.0，如果，如果LDL-C是小于是小于40mg/dL，那么，相對(duì)危險(xiǎn)會(huì)否，那么，相對(duì)危險(xiǎn)會(huì)否小于小于1.0？HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients.HPS. Lancet.

19、 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615.LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301. 他汀研究中他汀研究中CHD事件和事件和LDL-C結(jié)果的關(guān)系結(jié)果的關(guān)系% with CHD eventMean LDL-C level at follow-up (mg/dL)05101520253090110130150170190210CAR

20、E-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2級(jí)預(yù)防級(jí)預(yù)防1級(jí)預(yù)防級(jí)預(yù)防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-PIHPS-PlHPS-RxHPS-RxHPS-Plw/revasc+stroke CHD onlyPI=placebo Rx=treatment70A to Z: Primary composite end pointDe Lemos J et al. JAMA 2004End pointPlacebo/simvastatin 20 mg (%)Simvastatin 40 mg/simvastatin 80 mg (%

21、)PPrimary composite end point of cardiovascular death, MI, readmission for ACS, or stroke16.714.40.14A to Z: Safety profile Side effectPlacebo/simvastatin 20 mg (%)Simvastatin 40 mgsimvastatin 80 mg (%)Discontinued study for AST or ALT 3X upper limit of normal0.40.9Discontinued study drug for muscle

22、-related adverse event1.51.8Myopathy (creatine kinase 3X upper limit of normal)0.04 0.4 (n=9;all on simvastatin 80 mg) Rhabdomyolysis (CK10 000 units/L)-3 of 9 myopathy casesDe Lemos J et al. JAMA 2004醫(yī)生使用他汀種類與劑量醫(yī)生使用他汀種類與劑量中國血脂異常規(guī)范化治療臨床醫(yī)師調(diào)查（2003年）0 01010202030304040505060607070辛伐他汀辛伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他

23、汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀10mg10mg20mg20mg40mg40mg 該病人用他汀類治療該病人用他汀類治療6周后復(fù)查，主訴雙周后復(fù)查，主訴雙小腿乏力，小腿乏力，CPK為為446U/L?？紤]：?？紤]： 肌病肌病 肌炎肌炎 應(yīng)該如何處理？應(yīng)該如何處理？他汀與肌病他汀與肌病: :?；煜母拍畛；煜母拍罴〔〖〔?指所有的肌肉問題指所有的肌肉問題,并非只與他汀有關(guān)并非只與他汀有關(guān)肌痛肌痛:指肌肉痛指肌肉痛.他汀可引起無痛性肌病他汀可引起無痛性肌病肌炎：肌炎：肌肉活檢證實(shí)的肌肉炎癥肌肉活檢證實(shí)的肌肉炎癥橫紋肌溶解：橫紋肌溶解：因嚴(yán)重肌炎導(dǎo)致肌肉降解產(chǎn)生大量肌因嚴(yán)重肌炎導(dǎo)致肌肉降

24、解產(chǎn)生大量肌紅蛋白，造成腎衰等器官損害。紅蛋白，造成腎衰等器官損害。肌病常見三大癥狀：肌病常見三大癥狀：乏力、肌痛、不靈活乏力、肌痛、不靈活如何處理他汀類導(dǎo)致的肌病如何處理他汀類導(dǎo)致的肌病: :p 癥狀輕癥狀輕,CPK正常或稍增高正常或稍增高: 續(xù)服藥，不減量續(xù)服藥，不減量p CPK升高但升高但 倍倍 減量減量p CPK升高倍；升高倍； 停藥停藥p 癥狀較重癥狀較重CPK無明顯升高：無明顯升高： 原大劑量減量原大劑量減量 原小劑量停藥原小劑量停藥內(nèi)內(nèi) 容容lACSACS病人治療的規(guī)范化治療問題病人治療的規(guī)范化治療問題l強(qiáng)化降脂遇到的問題及處理強(qiáng)化降脂遇到的問題及處理l如何聯(lián)合調(diào)脂治療l老老年冠

25、心病人的調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療p 病史摘要：病史摘要： 陳陳XXXX，男性，男性，5858歲，歲，3 3年前廣泛前壁年前廣泛前壁AMIAMI，一年前行，一年前行PCIPCI術(shù)植入支架術(shù)植入支架3 3個(gè)，患者血壓、血糖均正常，血脂個(gè)，患者血壓、血糖均正常，血脂TCTC、TGTG都明顯異常，都明顯異常，服他汀類藥服他汀類藥TCTC明顯改善，但明顯改善，但TGTG仍明顯異常，仍明顯異常，服貝特類藥服貝特類藥TGTG明顯改善，明顯改善，TCTC仍明顯異常。仍明顯異?！，F(xiàn)已停調(diào)脂藥現(xiàn)已停調(diào)脂藥2 2個(gè)月個(gè)月. .p 復(fù)查復(fù)查ALTALT、CKCK、BUNBUN、CrCr均正常均正常 TC 10

26、.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL)例例3合理的治療方案是: A.A.他汀他汀+ +貝特類貝特類 B.B.他汀他汀+ +煙酸煙酸 C.C.樹脂樹脂+ +貝特類貝特類 D.D.煙酸煙酸+ +樹脂樹脂例例3 3 討論討論 聯(lián)合用藥應(yīng)注意哪些事項(xiàng)聯(lián)合用藥應(yīng)注意哪些事項(xiàng)? ? A.A.兩藥都從小劑量開始兩藥都從小劑量開始 B.B.較大劑量他汀聯(lián)合小劑量貝特較大劑量他汀聯(lián)合小劑量貝特 C.C.較大劑量貝特聯(lián)合較小劑量他汀較大劑量貝特聯(lián)合較小劑量他汀 D.D.醫(yī)生的醫(yī)生的個(gè)體化個(gè)體化治療治療經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) （如兩藥隔天一次，叉開服用）（如兩藥隔天一次，叉開服用）關(guān)于調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用關(guān)于調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)慎重，宜考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)慎重，宜考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)必須聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)從較小劑量開始，縝密必須聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)從較小劑量開始，縝密 觀察臨床反應(yīng)及監(jiān)測(cè)安全指標(biāo)（觀察臨床反應(yīng)及監(jiān)測(cè)安全指標(biāo)（CK、ALT）ALT大于正常上限倍、大于正常上限倍、CK大于正常上限大于正常上限 倍即應(yīng)考慮減量或停藥倍即應(yīng)考慮減量或停藥內(nèi)內(nèi) 容容l