藥理學(xué)課件21-1抗心絞痛藥

1、第第15章章 抗心絞痛藥和調(diào)血脂藥抗心絞痛藥和調(diào)血脂藥 與抗動(dòng)脈硬化藥與抗動(dòng)脈硬化藥1.掌握：硝酸甘油治療心絞痛的作用及機(jī)制、掌握：硝酸甘油治療心絞痛的作用及機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。 2.熟悉：熟悉：腎上腺素受體拮抗藥、鈣通道阻滯腎上腺素受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。藥抗心絞痛的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。 3.了解：影響心肌耗氧量及供氧量的因素。了解：影響心肌耗氧量及供氧量的因素。概述概述 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇而短暫的足引起的心肌急劇而短暫的缺血與缺氧缺血與缺氧綜合征。綜合征。最常見(jiàn)

2、原因是動(dòng)脈粥樣硬化。【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 疼痛疼痛-陣發(fā)性胸陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)可放射至心前區(qū)與左上肢。與左上肢。一般可分三種類型：一般可分三種類型： 穩(wěn)定型：穩(wěn)定型：多多在勞累在勞累或激動(dòng)時(shí)發(fā)病?；蚣?dòng)時(shí)發(fā)病。 不穩(wěn)定不穩(wěn)定型：型：頻繁發(fā)作，不定時(shí)。頻繁發(fā)作，不定時(shí)。 變異變異型：型：冠脈冠脈痙攣，痙攣，常在夜間或休息時(shí)發(fā)作。常在夜間或休息時(shí)發(fā)作。 【危害【危害】 持續(xù)發(fā)作可能發(fā)展為持續(xù)發(fā)作可能發(fā)展為急性心肌梗死急性心肌梗死O2供 O2 耗 心心 絞絞 痛痛冠冠脈脈痙痙攣攣心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加冠冠脈脈狹狹窄窄無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、

3、丙酮酸、組無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢等聚積，刺激神經(jīng)末梢心室肌張心室肌張力增加力增加冠冠脈脈粥粥樣樣硬硬化化或或血血栓栓心肌收縮心肌收縮力增加力增加每分射血每分射血時(shí)間增加時(shí)間增加心心 率率如何解決？抗心絞痛藥通過(guò)以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效：抗心絞痛藥通過(guò)以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效： 舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循舒張冠脈，解除冠脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。環(huán)的形成。 舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷；舒張靜脈，減少回心血量，降低前負(fù)荷； 舒張外周小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷；舒張外周小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷； 減慢心率；減慢心率； 抑制心肌收縮力，降低心作功氧耗量。抑制心肌收縮力，降低心

4、作功氧耗量。 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。流速度。（一）硝酸酯類（一）硝酸酯類 硝酸甘油、硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等硝酸異山梨酯等（二）（二） 受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾、阿替洛爾、美普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等托洛爾等（三）鈣拮抗藥（三）鈣拮抗藥 維拉帕米、地爾硫卓、硝苯維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等地平等（四）（四）其他抗心絞痛藥物其他抗心絞痛藥物 卡維地洛卡維地洛 尼可地爾尼可地爾 丹參酮丹參酮II-A磺酸鈉磺酸鈉 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯 戊四硝酯戊四硝酯【體內(nèi)過(guò)程】【體內(nèi)過(guò)程】l舌下

5、含化：“首過(guò)效應(yīng)”，舌下含服起效快，13min起效，療效持續(xù)1020min，血漿T1/2為24minl可經(jīng)皮膚吸收：硝酸甘油軟膏或貼膜劑【藥理作用藥理作用】1.1.心肌耗氧量心肌耗氧量 2.2.缺血區(qū)供血缺血區(qū)供血3 3、心內(nèi)膜下血供心內(nèi)膜下血供 舒張舒張V回心血量回心血量前負(fù)荷前負(fù)荷 室壁張力室壁張力耗氧量耗氧量 ； 舒張舒張A 左室后負(fù)荷和作功左室后負(fù)荷和作功 耗氧量耗氧量 選擇性擴(kuò)張輸送血管選擇性擴(kuò)張輸送血管 開(kāi)放側(cè)支循環(huán)開(kāi)放側(cè)支循環(huán)硝酸酯類增加缺血區(qū)血液供應(yīng)作用示意圖輸送血管阻力血管 非缺血區(qū) 非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)降低心肌耗氧，改善心肌血供。降低心肌耗氧，改善心肌血供。防治心絞痛硝酸甘

6、油靜脈擴(kuò)張冠脈血流重新分配血管心肌供血心肌供血冠脈側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放動(dòng)脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張回心血量外周阻力前負(fù)荷后負(fù)荷耗氧耗氧 美國(guó)藥理學(xué)家：發(fā)現(xiàn)美國(guó)藥理學(xué)家：發(fā)現(xiàn)NO是心血管系統(tǒng)的一是心血管系統(tǒng)的一種信號(hào)分子，硝酸甘油及其他有機(jī)硝酸酯種信號(hào)分子，硝酸甘油及其他有機(jī)硝酸酯類通過(guò)釋放類通過(guò)釋放NO氣體而舒張血管平滑肌，從氣體而舒張血管平滑肌，從而擴(kuò)張血管。而擴(kuò)張血管。在平滑肌細(xì)胞，在平滑肌細(xì)胞，NONO與胞質(zhì)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（與胞質(zhì)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GCGC）結(jié)合）結(jié)合 cGMP cGMP合成增多。合成增多。 cGMP cGMP 降低血管平滑肌降低血管平滑肌CaCa2+ 2+ 血管擴(kuò)張、血流通暢血管擴(kuò)張、血流通暢硝

7、酸甘油：硝酸甘油：作為作為NO的供體，的供體，直接在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘直接在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO。1 1、各型心絞痛：、各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）穩(wěn)定型（首選） 心絞痛急性發(fā)作：舌下含化，迅速緩解癥狀心絞痛急性發(fā)作：舌下含化，迅速緩解癥狀 2 2、急性心肌梗塞：、急性心肌梗塞：靜滴，早用靜滴，早用3 3、CHFCHF：急性（靜脈給藥）：急性（靜脈給藥） 慢性（長(zhǎng)效制劑慢性（長(zhǎng)效制劑+ +強(qiáng)心藥）強(qiáng)心藥） 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 作用作用局部局部全身全身面、頸皮膚潮紅面、頸皮膚潮紅頭暈、頭痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓眼內(nèi)壓眼內(nèi)壓BP誘發(fā)心絞痛誘發(fā)心絞痛體位體位

8、BP暈厥暈厥長(zhǎng)期大劑量長(zhǎng)期大劑量 高鐵血紅蛋白癥高鐵血紅蛋白癥耐受性耐受性和依賴性和依賴性硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯l為長(zhǎng)效制劑為長(zhǎng)效制劑l口服用于預(yù)防心絞痛口服用于預(yù)防心絞痛1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量：阻斷：阻斷1-R （1）心率）心率 收縮力收縮力 耗氧耗氧 （2）收縮力）收縮力 射血時(shí)間相對(duì)射血時(shí)間相對(duì) 心室容積心室容積 耗氧耗氧2、改善缺血區(qū)血供、改善缺血區(qū)血供：（1 1）耗氧減少）耗氧減少非缺血區(qū)血管阻力加大，缺血區(qū)血管非缺血區(qū)血管阻力加大，缺血區(qū)血管舒張舒張血流流向缺血區(qū)增多；血流流向缺血區(qū)增多；（2 2）心率減慢、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向）心率減慢、舒張期延長(zhǎng)，利于

9、冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。內(nèi)膜缺血區(qū)。3、改善心肌代謝、改善心肌代謝： 降低游離脂肪酸，促進(jìn)糖代謝，耗氧減少。降低游離脂肪酸，促進(jìn)糖代謝，耗氧減少。 促進(jìn)氧和血紅蛋白解離促進(jìn)氧和血紅蛋白解離增加組織供氧。增加組織供氧?？剐慕g痛作用機(jī)理：抗心絞痛作用機(jī)理：總耗氧不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：1、穩(wěn)定型心絞痛：、穩(wěn)定型心絞痛：可用可用 伴心律失常及高血壓者伴心律失常及高血壓者首選首選2、不穩(wěn)定型心絞痛：、不穩(wěn)定型心絞痛：慎用慎用3、變異型心絞痛：、變異型心絞痛：忌用忌用【臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)】l 普奈洛爾：普奈洛爾：選擇性差選擇性差 阻斷阻斷1-受體受體 抗心絞痛、減慢心率、降血壓抗心絞痛、減慢心率、降血壓 阻斷阻斷2-受體受體 誘發(fā)支氣管哮喘、導(dǎo)致冠脈痙攣誘發(fā)支氣管哮喘、導(dǎo)致冠脈痙攣l 美托洛爾：美托洛爾：選擇性強(qiáng)，阻斷選擇性強(qiáng)，阻斷1-受體受體 抗心絞痛抗心絞痛主要對(duì)主要對(duì)變異型心絞痛變異型心絞痛療效佳療效佳抗心絞痛基本抗心絞痛基本機(jī)制機(jī)制：抑制：抑制Ca2+內(nèi)流內(nèi)流常用藥物：常用藥物：硝苯地平硝苯地平 維拉帕米維拉帕米 地爾硫卓地爾硫卓心肌心肌細(xì)胞細(xì)胞鈣拮抗劑鈣拮抗劑血管血管內(nèi)皮內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞鈣拮抗劑鈣拮抗劑血血小小板板鈣拮抗劑鈣拮抗劑【抗心絞痛作用及機(jī)制抗心絞痛作用及機(jī)制】【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 心肌缺血伴支氣管哮喘心肌缺血伴支氣管哮喘 變異型心絞痛變