冠狀動脈疾病影像診斷

1、冠狀動脈疾病的影像學診斷2018-07-12一、臨床相關(guān)基礎(chǔ)概述 冠狀動脈性心肌?。–HD），是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和（或）器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病。 病因： 冠狀動脈粥樣硬化，硬化斑塊漸漸增多造成冠狀動脈管腔狹窄，使血流受阻，進而導致心臟缺血、缺氧，產(chǎn)生心絞痛癥狀。 WHO將冠心病主要分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心臟病）、猝死型。最常見為心絞痛型，最嚴重的事心肌梗死型和猝死型兩型。二、影像檢查方法的選擇 X線檢查：冠心病在不合并其它異常時，胸片上無異常表現(xiàn)，在陳舊性心肌梗死或室壁瘤形成的患者可表現(xiàn)為左心室增大，當出現(xiàn)左心功能不全時，可表

2、現(xiàn)為肺淤血、肺水腫。 超聲檢查：優(yōu)點是可測量心肌厚度、心腔大學、瓣膜運動情況，同時檢測室壁運動及心功能?；旧喜荒馨l(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄部位并狹窄程度。冠狀動脈造影：目前仍為冠心病診斷的金標準。病變段表現(xiàn)為狹窄或閉塞，管腔不規(guī)則或有瘤樣擴張。側(cè)支循環(huán)形成發(fā)生于較大分支的嚴重狹窄或阻塞。狹窄近端血流緩慢，狹窄遠端顯影和廓清時間延遲；閉塞近端管腔增粗及血流改道，閉塞遠端出現(xiàn)空白區(qū)和（或）逆行充盈的側(cè)支循環(huán)影 冠狀動脈CTA檢查：可作為不典型心絞痛及中高危冠心病的篩查，及冠心病治療后隨訪的有效手段，對冠心病印象預(yù)測值達95%。但對鈣化嚴重或支架植入術(shù)后管腔的評估仍有局限。整理課件診斷所需的影像數(shù)據(jù) 常規(guī)層

3、厚（通常在2-3mm）的軸位平掃圖像（心臟視野） 常規(guī)層厚（通常在2-3mm）的軸位增強圖像（心臟視野） 薄層的軸位增強圖像（CTA重建的原始圖，心臟視野） 冠脈及全心臟的VR圖像 曲面MPR圖像（“地圖上的新絲路”，以三大支或其他較大分支為重建對象）整理課件常規(guī)常規(guī)做法：做法：MPR、MIP平均一個病人診斷需要做10次左右MPR整理課件 所見即所得所見即所得整理課件冠脈CTA讀片要點 冠狀動脈的起源、分支、走行情況 冠狀動脈的分布 冠狀動脈各主支的分支、斑塊、狹窄情況 冠狀動脈鈣化積分 冠狀動脈以外的心臟情況 心臟以外視野的其他情況整理課件MRI成像顯示心室壁的形態(tài)、厚度、信號特征及運動狀態(tài)

4、，但對冠狀動脈的評價價值有限。整理課件冠狀動脈的解剖一、冠狀動脈的概念 分布在心外膜下和心肌壁外，并將血液轉(zhuǎn)運到心臟毛細血管床部分的血管。整理課件正常冠狀動脈解剖整理課件冠脈主要分支： 冠狀動脈主要分支為左、右冠脈，兩者分別發(fā)自升主動脈根部的主動脈竇部，左冠脈發(fā)自左后竇，右冠脈發(fā)自前竇。整理課件右冠狀動脈的主要分支右冠狀動脈（Right Coronary Artery,RCA） 走行于右心室房室溝內(nèi)、肺動脈主干根部和右心耳之間，被較多的脂肪組織所包繞，通過心臟右緣至心膈面 RCA沿途發(fā)出后降支、左心室后支、銳緣支、右圓錐支、右心室前支、右心房動脈。整理課件右冠狀動脈123451、右冠狀動脈；2

5、、銳緣支；3、右冠主干遠段；4、后降支；5、左心室后支整理課件左冠脈的主要分支 走形于肺動脈干與走形于肺動脈干與左心耳之間，主干左心耳之間，主干（LM）很短，約）很短，約0.5-2.0cm，行至左冠狀溝，行至左冠狀溝時分為前降支和回旋支，時分為前降支和回旋支，也可能在兩者之間發(fā)出也可能在兩者之間發(fā)出中間支。中間支。整理課件前降支的主要分支1、前降支（ descending artery，LAD） 供應(yīng)部分左心室、右心室前壁及室間隔前2/3的血液，對角支、右心室前支、左圓錐支、前間隔支2、回旋支(left circumflex artery，LCX) 供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、部分左心室前后壁

6、，鈍緣支、左心室前支、左心室后支、左心房支、房間隔前支整理課件左冠狀動脈451、LM；2、LAD近段；3、LCX；4、中間支；5、對角支；6、LAD中段；12365整理課件正常冠狀動脈解剖根據(jù)Schlesinger分型原則，冠狀動脈穿過心尖并分出后降支被認為是優(yōu)勢冠狀動脈。u 右冠優(yōu)勢型 65.7%，RCA穿過后室間溝并發(fā)出后降支u 左冠優(yōu)勢型 5.6%，LCX穿過室間溝并發(fā)出分支至右室后表面u 均衡型 28.7%，RCA和LCX遠段均發(fā)出分支供應(yīng)室間隔下部整理課件右冠狀動脈優(yōu)勢型PDA整理課件左冠狀動脈優(yōu)勢型PDA整理課件左右冠狀動脈均衡型PDAPDA整理課件冠狀動脈先天性異常的分類按照冠狀

7、動脈的起源、走行與終止位置將冠狀動脈的解剖異常分為三大類型：冠狀動脈起源異常u 高位起源、多個開口、單一冠狀動脈、冠狀動脈異位起于肺動脈、冠狀動脈或其分支起自對側(cè)或非冠狀竇冠狀動脈走行異常u 心肌橋和重復(fù)冠狀動脈冠狀動脈終止異常u 冠狀動脈瘺、冠狀動脈弓以及終止于心外整理課件冠狀動脈先天性異常的分類惡性異常u 冠狀動脈瘺、左冠狀動脈來自肺動脈、左冠狀動脈起自右冠狀動脈或右冠狀竇、右冠狀動脈起自左冠狀動脈或左冠狀竇。良性異常u 左冠狀動脈回旋支起自右冠狀竇、單支冠狀動脈、所有三支冠狀動脈均起自左或右竇以及冠狀動脈高位起源。整理課件冠狀動脈起源異常整理課件冠狀動脈起源異常整理課件右冠狀動脈起源于左

8、冠狀竇起源于左冠竇的右冠狀動脈走行于主肺動脈之間，屬于惡性起源整理課件左冠狀動脈起源于右冠竇 左前降支與左旋支分別開口與右冠竇 左前降支走行于主肺動脈之間，屬于惡性起源整理課件左冠狀動脈起源于無冠竇 左冠狀動脈起源于無冠竇 走行于主動脈與左心房之間，屬于良性起源整理課件回旋支由右冠狀動脈發(fā)出 左旋支由右冠狀動脈發(fā)出，從主動脈后方繞行，走行于主動脈與左心房之間，屬于良性起源整理課件心肌橋及壁冠狀動脈 冠狀動脈及其主要分支通常走形于心外膜的脂肪組織中，但有時冠脈的一部分被心肌纖維所覆蓋，在心肌內(nèi)走形一段距離后，又淺露于心臟表面，覆蓋在這段冠脈上的心肌束稱為心肌橋（myocardial bridgi

9、ng,MB)，位于心肌橋下的冠狀動脈成為壁冠狀動脈（mural coronary artery,MCA) 。 MB與MCA是相互關(guān)聯(lián)的復(fù)合體，稱心肌橋-壁冠狀動脈（MB-MCA）。整理課件冠狀動脈走行異常心肌橋位置u 最常見于LAD中段u 偶見LCX、后降支、RCA及其他冠狀動脈心肌橋可單個、也可多個出現(xiàn)u 多個出現(xiàn)者可位于同一血管或不同冠狀動脈或其分支整理課件冠狀動脈走行異常心肌橋類型u 表淺型 常見，常位于室間溝內(nèi)，常在心尖之前以垂直或銳利的角度穿過肌束u 縱深型 少見，常偏向右心室，位于室間隔深部，以橫向、斜行或螺旋形穿過右心室尖部的縱行肌束，并插入室間隔冠狀動脈走行異常心肌橋表淺型表淺

10、型縱深型縱深型Konen E, et al. JACC,2007,49:587整理課件冠狀動脈走行異常心肌橋 臨床癥狀u 表淺型較少引起癥狀u 縱深型因為可限制舒張期血流而可引起心肌缺血的臨床癥狀，嚴重者可導致猝死u 表淺型壁冠狀動脈表面可覆有薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪，從而將冠狀動脈固定于心肌表面，對冠狀動脈的影響可能與縱深型一致，因此也應(yīng)給予重視整理課件冠狀動脈走行異常心肌橋直接表現(xiàn)u 心肌覆蓋冠狀動脈間接表現(xiàn)u 任意角度的MPR發(fā)現(xiàn)冠狀動脈與心肌之間脂肪線消失具強烈提示作用且敏感度高的征象u 轉(zhuǎn)換MPR重建的角度，繼續(xù)尋找消失的脂肪線 如在多個角度下均不能在可疑階段冠狀動脈與心肌之間發(fā)現(xiàn)脂

11、肪線，可作診斷u 擠奶效應(yīng) 整理課件冠狀動脈走行異常心肌橋直接征象：心肌覆蓋冠狀動脈整理課件左冠脈前降支中段心肌橋冠狀動脈前降支走行于心肌內(nèi)ABC整理課件心肌橋左冠前降支中段走行于心肌內(nèi)左冠前降支中段走行于心肌內(nèi)整理課件左冠狀動脈前降支一段冠狀動脈走形于心肌下。左冠狀動脈前降支一段冠狀動脈走形于心肌下。整理課件半心肌橋冠狀動脈前降支部分走行于淺表心肌表面，半心肌橋冠狀動脈前降支部分走行于淺表心肌表面，半心肌橋整理課件systolediastole整理課件冠狀動脈走行異常心肌橋7、8段段MBsystolediastole擠牛奶效應(yīng)擠牛奶效應(yīng)整理課件貼壁血管 左冠前降支中段血管與周圍心肌關(guān)系密切，

12、考慮貼壁血管。LAD整理課件冠狀動脈瘺冠狀動脈瘺：占先天性心臟病的0.27%-0.4%根據(jù)瘺管開口的位置，分為5型型：引流入右心房型：引流入右心室型：引流入肺動脈型：引流入左心房型：引流入左心室最常累及右冠狀動脈（約60%）瘺口開口最常位于右心室（45%），其次為右心房（25%）、肺動脈（15%）整理課件冠狀動脈瘺最初掃描，最初掃描，初次重組初次重組影像，未影像，未報告報告CAF最初掃描，最初掃描，二次重組影二次重組影像，顯示像，顯示CAF，但不，但不完全完全整理課件冠狀動脈瘺二次掃描二次掃描整理課件冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)，粥樣硬化斑塊存在著穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種狀態(tài)。不穩(wěn)定斑塊脂核表面的纖維帽邊緣或肩部出現(xiàn)斷裂時，斑塊內(nèi)的大量促凝物質(zhì)暴露于血液循環(huán)，導致局部血栓形成，管腔閉塞。整理課件冠狀動脈粥樣斑塊管腔狹窄的CT征像p范圍局限性（3cm）p性質(zhì) 鈣化斑塊 CT值300HU非鈣化斑塊 50HU左右 纖維斑塊 100HU左右混合斑塊 （鈣化為主/非鈣化為主）p狹窄