護(hù)士常用評(píng)分表2017

1、 Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)近3月有無跌倒 無：0 有：25多于一個(gè)疾病診斷無：0 有：15步行需要幫助否：0 拐杖、助步器、手杖；15 輪椅、平車：0接受藥物治療 否：0 是：20步態(tài)/ 移動(dòng)正常、臥床不能移動(dòng)：0虛弱：10 嚴(yán)重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制能力：15總得分：危險(xiǎn)程度MFS分值措施零危險(xiǎn)0-24一般措施低度危險(xiǎn)25-45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險(xiǎn)45高危險(xiǎn)防止跌倒措施疼痛評(píng)分圖表情圖分值（分）012345678910說明非常愉快,無疼痛有一點(diǎn)疼痛;有輕微的疼痛,能忍受患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠劇烈疼痛，哭泣備注：如

2、果您的疼痛達(dá)到如第3圖所示，請(qǐng)及時(shí)告訴我們，以免影響您的治療，及康復(fù)評(píng)分：分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS)分?jǐn)?shù)狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合，有定向力、安

3、靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘BRADEN 壓瘡評(píng)分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危險(xiǎn)9分非常危險(xiǎn) 感覺潮濕 活動(dòng)方式（身體活動(dòng)程度） 營養(yǎng) 摩擦/剪切力活動(dòng)能力（控制或改變姿勢的能力）1完全受限2極度受限3輕度受限4沒有改變  1一直浸濕2潮濕3偶而浸濕4很少浸濕1臥床2輪椅3偶而行走4經(jīng)常行走 1非常差2可能不足3充足4營養(yǎng)攝入極佳  1已存在問題2潛在問題3沒有明顯問題 1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒有改變 GLS意識(shí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)睜眼反應(yīng)評(píng)分語言反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4言語正常5能按吩咐動(dòng)作6呼之睜眼3言語不清4對(duì)刺激能移位5疼痛引起睜眼2言語混亂3對(duì)刺激能躲避4不睜眼1言語難辨2刺激肢體屈曲反應(yīng)3不語1刺激肢體過伸2無反應(yīng)1說明：總分15分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。1314分為較度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。飲水試驗(yàn)（30ml水）1級(jí)一口飲下，不嗆