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文檔簡介

1、護 士 變 更 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填報日期： 年 月

2、日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學 制學 歷學 位健康狀況畢業(yè)時間 年 月 日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經(jīng)歷2申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術職稱工作類別職務工作時間年 月 日 至 年 月 日3申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術職稱擬工作類別職務4申請人簽名 5申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日6申請人擬工

3、作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7.注冊機關意見（由注冊機關填寫）準予變更注冊 不準予變更注冊不準予變更注冊理由：注冊機關蓋章 填寫日期 年 月 日護士變更注冊申請審核表姓 名性 別近期照片出生日期民 族身份證號碼畢業(yè)院校名稱學 歷所學專業(yè)獲得護士執(zhí)業(yè)證書時間原執(zhí)業(yè)證書編號（ ）衛(wèi)護證 字第 號原執(zhí)業(yè)機構名稱、地址原注冊部門名稱擬執(zhí)業(yè)機構名稱、地址變 更 原 因（請注明）變更后執(zhí)業(yè)證書編號*（ ）衛(wèi)護證 字第 號申請人簽字： 年 月 日*跨省、自治區(qū)、直轄市變更注冊的填寫該項原執(zhí)業(yè)機構意見醫(yī)療機構： （簽名、蓋章）年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構意見醫(yī)療機構： （簽名、蓋章）年 月 日原注冊部門意見注冊部門： （簽名、蓋章）年 月 日現(xiàn)注冊部門意見注冊部門：

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