肺結(jié)核診斷治療

1、肺結(jié)核的診斷與治療肺結(jié)核的診斷與治療岳冀岳冀成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心成成 都都 市市 傳傳 染染 病病 醫(yī)醫(yī) 院院定義定義n肺結(jié)核是結(jié)核桿菌入侵機(jī)體后在一肺結(jié)核是結(jié)核桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的慢性肺部感染定條件下引起發(fā)病的慢性肺部感染性疾病。性疾病。病原學(xué)特點病原學(xué)特點n結(jié)核分枝桿菌分四型：人型、牛型、非結(jié)核分枝桿菌分四型：人型、牛型、非洲型、鼠型。對人類致病的主要為人型洲型、鼠型。對人類致病的主要為人型TBTB菌，其次為牛型。菌，其次為牛型。n結(jié)核分枝桿菌有一重要特點：不易被染結(jié)核分枝桿菌有一重要特點：不易被染色，經(jīng)品紅加熱染色后不能被酸性酒精色，經(jīng)品紅

2、加熱染色后不能被酸性酒精脫色，故稱為抗酸桿菌。脫色，故稱為抗酸桿菌。n對外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕環(huán)境中能生存對外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕環(huán)境中能生存5 5個月以上；但對紫外線敏感。個月以上；但對紫外線敏感。n菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含有類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含有類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、和多糖類，與其致病力、免疫反應(yīng)有關(guān)。和多糖類，與其致病力、免疫反應(yīng)有關(guān)。n結(jié)核分枝桿菌在固體培養(yǎng)基上生長緩慢，結(jié)核分枝桿菌在固體培養(yǎng)基上生長緩慢，至少需要至少需要2424周才可見菌落。經(jīng)抗結(jié)核周才可見菌落。經(jīng)抗結(jié)核藥物作用后細(xì)菌活力顯著降低，需藥物作用后細(xì)菌活力顯著降低，需6868周，甚至周，甚至2020周才出現(xiàn)菌落。目前可采用周才

3、出現(xiàn)菌落。目前可采用快速培養(yǎng)技術(shù)縮短鑒定時間，其世界先快速培養(yǎng)技術(shù)縮短鑒定時間，其世界先進(jìn)的培養(yǎng)方式為采用美國進(jìn)的培養(yǎng)方式為采用美國Bctec960Bctec960快快速培養(yǎng)。速培養(yǎng)。 n結(jié)核桿菌存在四種不同代謝狀態(tài)的菌群。結(jié)核桿菌存在四種不同代謝狀態(tài)的菌群。nA A群：代謝旺盛，分裂增殖快，大多數(shù)在群：代謝旺盛，分裂增殖快，大多數(shù)在細(xì)胞外（中性或偏堿性環(huán)境）。具有致細(xì)胞外（中性或偏堿性環(huán)境）。具有致病力強(qiáng)、傳染性大的特點，也易被抗結(jié)病力強(qiáng)、傳染性大的特點，也易被抗結(jié)核藥物所殺滅。核藥物所殺滅。nB B群：處于細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌，由于生長環(huán)群：處于細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌，由于生長環(huán)境不良（缺氧和境不良（缺

4、氧和pHpH值低）因此代謝繁殖值低）因此代謝繁殖緩慢，多數(shù)殺菌藥物均難起作用，緩慢，多數(shù)殺菌藥物均難起作用，PZAPZA有有獨特的效果。獨特的效果。nC C群：處于非常低的代謝狀態(tài)，偶可發(fā)生群：處于非常低的代謝狀態(tài)，偶可發(fā)生短期生長繁殖，只有殺菌作用迅速的藥短期生長繁殖，只有殺菌作用迅速的藥物能將其殺死，可以在細(xì)胞外也可以在物能將其殺死，可以在細(xì)胞外也可以在細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)。nD D群：處于休眠狀態(tài)，多數(shù)位于細(xì)胞內(nèi)，群：處于休眠狀態(tài)，多數(shù)位于細(xì)胞內(nèi)，代謝靜止，各種抗結(jié)核藥均無效，這類代謝靜止，各種抗結(jié)核藥均無效，這類細(xì)菌只占極少數(shù)比例，常被機(jī)體的自然細(xì)菌只占極少數(shù)比例，常被機(jī)體的自然抵抗力所消滅

5、。抵抗力所消滅。流行病學(xué)流行病學(xué)n傳染源：痰菌陽性的肺結(jié)核患者是主要傳染源：痰菌陽性的肺結(jié)核患者是主要傳染源，帶菌牛乳引起的感染已很少見。傳染源，帶菌牛乳引起的感染已很少見。n傳播途徑：飛沫傳播：患者咳嗽排出的傳播途徑：飛沫傳播：患者咳嗽排出的結(jié)核菌懸浮在飛沫核中，當(dāng)被吸入后即結(jié)核菌懸浮在飛沫核中，當(dāng)被吸入后即可引起感染，排菌量愈多、接觸時間愈可引起感染，排菌量愈多、接觸時間愈長、飛沫直徑愈小，愈容易引起感染；長、飛沫直徑愈小，愈容易引起感染；患者隨地吐痰，痰液干燥后結(jié)核菌隨塵患者隨地吐痰，痰液干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng)，亦可造成吸入感染。埃飛揚(yáng)，亦可造成吸入感染。n易感人群：普遍易感，老年人、兒

6、易感人群：普遍易感，老年人、兒童、糖尿病人、矽肺、童、糖尿病人、矽肺、HIVHIV感染者、感染者、使用免疫抑制劑治療者容易感染結(jié)使用免疫抑制劑治療者容易感染結(jié)核病。核病。診斷n臨床診斷臨床診斷n影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷n實驗室診斷實驗室診斷臨床診斷n癥狀癥狀1.全身癥狀全身癥狀：主要為結(jié)核中毒癥狀，長期主要為結(jié)核中毒癥狀，長期低熱、倦怠、乏力、盜汗、納差、消瘦、低熱、倦怠、乏力、盜汗、納差、消瘦、婦女月經(jīng)不調(diào)，重癥結(jié)核可有畏寒、高婦女月經(jīng)不調(diào)，重癥結(jié)核可有畏寒、高熱。熱。n2.呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：n咳嗽咳痰：輕微，干咳，伴發(fā)感染時加咳嗽咳痰：輕微，干咳，伴發(fā)感染時加重，呈膿痰，支氣管內(nèi)膜結(jié)核

7、咳嗽加重，重，呈膿痰，支氣管內(nèi)膜結(jié)核咳嗽加重，可為刺激性咳嗽。可為刺激性咳嗽。n3.3.咯血咯血：患者常因咯血而就醫(yī)。痰中帶：患者常因咯血而就醫(yī)。痰中帶血多為炎癥導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高所血多為炎癥導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高所致。小血管損傷可致中等量咯血，結(jié)核致。小血管損傷可致中等量咯血，結(jié)核空洞內(nèi)動脈瘤破裂時必發(fā)生大咯血空洞內(nèi)動脈瘤破裂時必發(fā)生大咯血n4.胸痛胸痛：與肺組織病變的嚴(yán)重性不成正與肺組織病變的嚴(yán)重性不成正比，多為累及壁層胸膜所致，可因深呼比，多為累及壁層胸膜所致，可因深呼吸、咳嗽及運(yùn)動而加劇。吸、咳嗽及運(yùn)動而加劇。n5.呼吸困難呼吸困難：結(jié)核患者一般無呼吸困難，結(jié)核患者一般無呼吸困難，

8、病變廣泛或大量胸腔積液可出現(xiàn)。病變廣泛或大量胸腔積液可出現(xiàn)。n體征體征n肺結(jié)核的體征取決于病變類型部位和肺結(jié)核的體征取決于病變類型部位和范圍。范圍。n干酪性肺炎為肺實變征，病變部位叩濁、干酪性肺炎為肺實變征，病變部位叩濁、語顫增強(qiáng)、管樣呼吸音。語顫增強(qiáng)、管樣呼吸音。n慢性纖維空洞型肺結(jié)核可出現(xiàn)：患側(cè)胸慢性纖維空洞型肺結(jié)核可出現(xiàn)：患側(cè)胸廓塌陷，氣管、縱膈移位，語顫減弱，廓塌陷，氣管、縱膈移位，語顫減弱，叩診濁音，呼吸音降低。叩診濁音，呼吸音降低。影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷1. 胸部胸部X X線正、側(cè)位平片：是必不可少的線正、側(cè)位平片：是必不可少的手段，繼發(fā)性肺結(jié)核特點：手段，繼發(fā)性肺結(jié)核特點：n好發(fā)于

9、上葉尖后段、下葉背段。好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段。n呈多形性改變：滲出、增殖和干酪壞呈多形性改變：滲出、增殖和干酪壞死同時存在。死同時存在。n易合并空洞。易合并空洞。n可伴有胸腔積液。可伴有胸腔積液。2. 2. 胸部胸部CTCT：是一非常重要的鑒別診斷手段：是一非常重要的鑒別診斷手段實驗室診斷細(xì)菌學(xué)診斷細(xì)菌學(xué)診斷 結(jié)核分枝桿菌的檢出是結(jié)核病病原學(xué)診斷的直接證據(jù)，是臨床確診、療效判定、病程進(jìn)展和流行病學(xué)監(jiān)控的重要依據(jù)。n 1.痰涂片染色顯微鏡檢查：留取標(biāo)本非常重要，陽性確診，陰性不能排除。n 2.結(jié)核菌分離培養(yǎng)n 傳統(tǒng)改良羅氏培養(yǎng)：特異性高，耗時長。n Bactec960快速培養(yǎng)：n Bacte

10、c MGIT 960 System為快速全自動分枝桿菌培養(yǎng)、藥敏檢測系統(tǒng)。耗時短，敏感性高，特異性高。n分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù): :可檢出結(jié)核與非結(jié)核分可檢出結(jié)核與非結(jié)核分支桿菌及支桿菌及MDR-TBMDR-TB免疫學(xué)免疫學(xué)n1.1.血清學(xué)診斷：結(jié)核抗體檢測血清學(xué)診斷：結(jié)核抗體檢測n2.2.皮膚實驗：皮膚實驗：PPDPPD試驗試驗T-SPOTT-SPOT（T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞干擾素釋放試驗干擾素釋放試驗） 其它檢查其它檢查 1.1.纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查 2.2.胸腔鏡檢查胸腔鏡檢查 3.3.胸膜、肺的活體組織檢查胸膜、肺的活體組織檢查 胸膜穿刺活檢術(shù)胸膜穿刺活檢術(shù) 肺穿刺活

11、檢術(shù)肺穿刺活檢術(shù)肺結(jié)核診斷n根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。臨床診斷病例以及確診病例。n（1）疑似病例。）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑凡符合下列條件之一者為疑似病例：似病例：n有肺結(jié)核可疑癥狀的有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性；驗強(qiáng)陽性；n僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。的病變。n（2）臨床診斷病例臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者。凡符合下列條件之

12、一者為臨床診斷病例：為臨床診斷病例：n痰涂片痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；n痰涂片痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性；性；n痰涂片痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；性；n痰涂片痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢

13、查顯示與活次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變；證實為結(jié)核病變；n痰涂片痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（3）確診病例確診病例 n 痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：項之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：2份份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部

14、影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加檢陽性，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。陽性。n僅培陽肺結(jié)核。同時符合下列兩項者僅培陽肺結(jié)核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。n肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。者。結(jié)核病分類結(jié)核病分類1. 1. 原發(fā)性

15、肺結(jié)核（原發(fā)性肺結(jié)核（代號代號 ）2. 2. 血行播散性肺結(jié)核（血行播散性肺結(jié)核（代號代號 ）3. 3. 繼發(fā)性肺結(jié)核（繼發(fā)性肺結(jié)核（代號代號 ）4. 4. 結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性胸膜炎（代號代號 ） 臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。5. 5. 其它肺外結(jié)核（其它肺外結(jié)核（代號代號 ） 其它肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、其它肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。治治 療療n化學(xué)治療的目的化學(xué)治療的目的1 1消滅傳染源消滅傳染源2 2治愈病變治愈病變3 3防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)n化學(xué)治療的原則化學(xué)治療

16、的原則早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程化學(xué)治療藥物化學(xué)治療藥物n 一線口服抗結(jié)核藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）、利福噴丁（Rft）、 利福布汀（Rfb）n 注射用抗結(jié)核藥物：鏈霉素（S）、卡那霉素（Km）、 阿米卡星（Am）、卷曲霉素（Cm）n 氟喹諾酮類藥物：氧氟沙星（Ofx）、左氧氟沙星 （Lfx）、莫西沙星（Mfx）n 二線口服抑菌抗結(jié)核藥物：乙硫異煙胺（Eto）、丙硫 異煙胺（Pto）、環(huán)絲氨酸（Cs）、特立齊酮（Trd） 對氨基水楊酸（PAS）、對氨基水楊酸異煙肼（Pa）、 氨硫脲（Thz）n 療效尚不確切的抗結(jié)核藥物：氯法

17、齊明（Fz）、利奈 唑胺（Lzd）、阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）、克拉 霉素（Clr）、亞胺培南（Ipm）n診療過程中的檢查檢驗項目診療過程中的檢查檢驗項目n1.血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。n2.尿常規(guī)（使用注射劑者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。n3.尿妊娠試驗（育齡期婦女在治療前檢查）。n4.電解質(zhì)（使用卷曲霉素者）：治療開電解質(zhì)（使用卷曲霉素者）：治療開始前檢查始前檢查1次，以后每次，以后每1個月檢查個月檢查1次；次；結(jié)果異常

18、者檢查頻率可適當(dāng)增加。結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。n5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢查查1次，治療第次，治療第2月、月、5月、月、6月（復(fù)治患月（復(fù)治患者為第者為第8月）各檢查月）各檢查1次；耐多藥結(jié)核患次；耐多藥結(jié)核患者注射期每者注射期每1個月檢查個月檢查1次，以后每次，以后每2個個月檢查月檢查1次。次。n6.聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查治療開始前檢查1次，治療開始后第次，治療開始后第2-4周檢周檢查查1次

19、，以后每次，以后每1-2個月檢查個月檢查1次。次。n7.胸片：治療開始前檢查胸片：治療開始前檢查1次，治療開始第次，治療開始第4周周檢查檢查1次，以后每次，以后每3-6個月檢查個月檢查1次，治療結(jié)束次，治療結(jié)束時檢查時檢查1次。次。n8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢查查1次，以后每次，以后每1-2個月檢查個月檢查1次。次。治治 療療 方方 案案1.推薦藥物治療方案：推薦藥物治療方案：n（1）初治肺結(jié)核：）初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR或或 2H3R3Z3E3/4H3R3。n（2）復(fù)治肺結(jié)核：）復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或或 2H3R3Z3

20、E3S3/6H3R3E3 或或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果以及有藥敏試驗結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥敏試驗結(jié)果后及時訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整治療方案。調(diào)整治療方案。n（3） 耐多藥肺結(jié)核：耐多藥肺結(jié)核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括號內(nèi)為替代（括號內(nèi)為替代藥物）。藥物）。n（4）對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥）對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。的患者，可適當(dāng)延長療程。n（5）特殊患者（