危重病人抗凝治療評估與實施

1、危重病人抗凝治療評估與實施危重病人抗凝治療評估與實施哪些病人治療涉及抗凝？哪些病人治療涉及抗凝？n房顫房顫nACSn腦梗塞腦梗塞nDICnVTE: DVT、PTEnCRRTn血流動力學檢測技術(shù)血流動力學檢測技術(shù)n圍手術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整圍手術(shù)期抗凝藥物的調(diào)整重癥患者治療的新模式重癥患者治療的新模式n“監(jiān)測監(jiān)測-治療治療-監(jiān)測監(jiān)測-治療治療”n滴定性的目標性治療滴定性的目標性治療 通過連續(xù)性的監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)性，通過連續(xù)性的監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)性，不斷調(diào)整治療方案，以達到治療目標不斷調(diào)整治療方案，以達到治療目標抗凝的滴定性目標性治療抗凝的滴定性目標性治療n評估：需不需要抗凝治療？評估：需不需要

2、抗凝治療？ 有無禁忌癥？有無禁忌癥？n抗凝治療的實施抗凝治療的實施 應(yīng)用時機應(yīng)用時機 選擇藥物及劑量選擇藥物及劑量 監(jiān)測治療效果：臨床及實驗室指標監(jiān)測治療效果：臨床及實驗室指標 有無治療并發(fā)癥有無治療并發(fā)癥n調(diào)整治療調(diào)整治療 ：動態(tài)連續(xù)：動態(tài)連續(xù)n治療目標治療目標WhoWho When : timing When : timing Which Which What dose What doseHow ?危重病人抗凝治療評估與實施危重病人抗凝治療評估與實施Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-42

3、8血小板無法修復大損傷血小板無法修復大損傷血小板體積小，凝聚速度慢血小板體積小，凝聚速度慢血小板聚集早期是牢固的，之后變得疏松不穩(wěn)定血小板聚集早期是牢固的，之后變得疏松不穩(wěn)定血小板為凝血因子提供反應(yīng)平臺血小板為凝血因子提供反應(yīng)平臺 初步止血初步止血 繼發(fā)凝血繼發(fā)凝血n動脈血栓：動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主此治療以抗血小板為主n靜脈血栓：靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。抗血小板治療

4、。n附壁血栓：附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復雜（心房心室中）血栓較大比較復雜促凝機制促凝機制內(nèi)源性（接觸因子）內(nèi)源性（接觸因子）途徑途徑外源性（組織因子）外源性（組織因子）途徑途徑三大天然抗凝體系三大天然抗凝體系A(chǔ)lban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175肝素肝素Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832抗凝血藥的種類抗凝血藥的種類間接凝血酶和間接間接凝血酶和間接XaXa因子抑制劑：因子抑制劑：n普通肝素 與抗凝血酶結(jié)合n低

5、分子肝素，磺達肝葵鈉直接凝血酶和直接直接凝血酶和直接XaXa因子抑制劑：因子抑制劑：n利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奧米沙班n水蛭素、比伐盧定n阿加曲班（諾保思泰）維生素維生素K K抑制劑抑制劑n華法林肝素肝素n起效快，抗凝作用強起效快，抗凝作用強n需要嚴格監(jiān)測凝血指標需要嚴格監(jiān)測凝血指標n主要副作用：出血（約主要副作用：出血（約5-20%） 肝素誘發(fā)血小板減少綜合癥（肝素誘發(fā)血小板減少綜合癥（HIT）（約）（約5-10%）監(jiān)測指標監(jiān)測指標n激活的部分凝血活酶時間（激活的部分凝血活酶時間（APTT）:延長延長1.52.5倍倍n活化凝血時間（活化凝血時間（ACT）：在體外循環(huán)中）：在體外循環(huán)中3

6、60-450n抗凝血酶（抗凝血酶（AT：A）nBPC根據(jù)根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法最初24h每4-6h測定，達到穩(wěn)定水平后，每天測定過量可用魚精蛋白中和過量可用魚精蛋白中和低分子肝素（低分子肝素（LMWH）n按體重給藥按體重給藥n一般不需要檢測一般不需要檢測APTT和調(diào)整劑量和調(diào)整劑量 過度肥胖過度肥胖 孕婦孕婦 出血風險高出血風險高 腎功能不全（腎功能不全（Ccr30ml/min) 用量大用量大n57天內(nèi)無需監(jiān)測天內(nèi)無需監(jiān)測BPC檢測檢測血漿抗血漿抗Xa因子活性因子活性(0.5-1.5U/ml)口服抗凝劑口服抗凝劑華法林華法林 需要長期抗凝治療患者的最常

7、用藥物，包括需要長期抗凝治療患者的最常用藥物，包括VTE的的預(yù)防、房顫血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和預(yù)防、房顫血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等心腔內(nèi)血栓形成等n血漿凝血酶原時間（血漿凝血酶原時間（PT）：正常對照的）：正常對照的1.52.5倍倍n國際標準化比率（國際標準化比率（INR）：）：2.03.0n達到治療水平前，每日測定達到治療水平前，每日測定INR ；其后；其后2周每周周每周監(jiān)測監(jiān)測23次，若行長期治療，約每次，若行長期治療，約每4周測定周測定INRn作用能被作用能被vitk1拮抗拮抗 直接凝血酶抑制劑（直接凝血酶抑制劑（DTI）n不但滅活血液中游離

8、狀態(tài)的凝血酶，還能夠滅活與纖不但滅活血液中游離狀態(tài)的凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白結(jié)合了的凝血酶。維蛋白結(jié)合了的凝血酶。 n不與血漿蛋白結(jié)合，血漿蛋白的種類、濃度不影響他不與血漿蛋白結(jié)合，血漿蛋白的種類、濃度不影響他的活性，抗凝效果不會因患者的不同發(fā)生變化，對凝的活性，抗凝效果不會因患者的不同發(fā)生變化，對凝血功能監(jiān)測要求不高血功能監(jiān)測要求不高n不會引起血小板減少不會引起血小板減少n是目前治療是目前治療HIT的首選藥物的首選藥物幾種抗凝劑特性比較幾種抗凝劑特性比較 肝素肝素 LMWH 阿加曲班阿加曲班 水蛭素水蛭素 抑制凝血酶抑制凝血酶 間接間接 間接間接 直接直接 直接直接分子量約分子量約 12

9、000 500 509 700結(jié)合速度結(jié)合速度 快快 慢慢 快快 慢慢結(jié)合方式結(jié)合方式 不可逆不可逆 不可逆不可逆 可逆可逆 不可逆不可逆作用強度作用強度 + + +劑量反應(yīng)曲線劑量反應(yīng)曲線 很快很快 緩慢緩慢 緩慢緩慢 緩慢緩慢半衰期半衰期 受量影響受量影響 110分分 15-30分分 ?抑制栓中凝血酶抑制栓中凝血酶 0 0 + 抗栓作用抗栓作用 + + + + 出血傾向出血傾向 + + + + 血栓與止血學 2007其他抗凝藥物其他抗凝藥物necombinant activated protein C (rAPC)nplasma-derived antithrombin concentra

10、tes nrecombinant tissue factor pathway inhibitor (rTFPI)nthrombomodulin improvement of laboratory parametersshortening of the duration of DICimprovement in organ function and survival rates我們的關(guān)注我們的關(guān)注nDVT PTEnDICnCRRTn圍手術(shù)期圍手術(shù)期VTEDVT及及PTE的抗凝治療的抗凝治療DVT預(yù)防預(yù)防n靜脈血液瘀滯靜脈血液瘀滯n靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷n血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 高齡、

11、既往高齡、既往DVT 病史或病史或DVT 家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、家族史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、膿毒癥、急性生理和慢性健康膿毒癥、急性生理和慢性健康評分評分 （APACHE ）12分、手術(shù)（尤其急診手分、手術(shù)（尤其急診手術(shù)）、轉(zhuǎn)入術(shù)）、轉(zhuǎn)入ICU 前住院時間長、前住院時間長、制動、機械通氣、留置中心靜制動、機械通氣、留置中心靜脈（尤其股靜脈）導管、血液脈（尤其股靜脈）導管、血液凈化治療、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥凈化治療、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物、輸注血物、應(yīng)用縮血管藥物、輸注血小板和血栓預(yù)防失敗小板和血栓預(yù)防失敗 強強調(diào)調(diào)預(yù)預(yù)防！防！一般預(yù)防一般預(yù)防機械預(yù)防機械預(yù)防藥物預(yù)防藥物預(yù)防DVT預(yù)

12、防預(yù)防n對于存在高出血風險的對于存在高出血風險的ICU 病人，應(yīng)采用機械方法預(yù)防病人，應(yīng)采用機械方法預(yù)防DVT（推薦級別：（推薦級別：1B）n一旦高出血風險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機械預(yù)防方法一旦高出血風險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機械預(yù)防方法（推薦級別：（推薦級別：1C）n對于存在中度對于存在中度DVT 風險并除外高出血風險的風險并除外高出血風險的ICU 病人，應(yīng)采病人，應(yīng)采用用LMWH 或或UFH 預(yù)防（推薦級別：預(yù)防（推薦級別：1A ）n對于存在對于存在DVT 高風險的高風險的ICU 病人，宜采用病人，宜采用LMWH預(yù)防（推薦預(yù)防（推薦級別：級別：2B）n在應(yīng)用在應(yīng)用UFH 的過程中發(fā)

13、生不能解釋的血小板計數(shù)下降的過程中發(fā)生不能解釋的血小板計數(shù)下降50%時，時，應(yīng)該考慮病人是否發(fā)生應(yīng)該考慮病人是否發(fā)生HIT。如是，應(yīng)停止應(yīng)用。如是，應(yīng)停止應(yīng)用UFH。如果必。如果必須應(yīng)用抗凝的病人，可以應(yīng)用非肝素制劑如達那肝素、重組水須應(yīng)用抗凝的病人，可以應(yīng)用非肝素制劑如達那肝素、重組水蛭素和阿加曲班蛭素和阿加曲班 n華法林是是華法林是是DVT 長期抗凝治療的主要藥物，不用于長期抗凝治療的主要藥物，不用于ICU 病人病人急性期急性期DVT的預(yù)防。的預(yù)防。 ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南-2009DVT預(yù)防預(yù)防Critically Ill PatientsnIn cr

14、itically ill patients, we suggest against routine ultrasound screening for DVT(Grade 2C) .nFor critically ill patients, we suggest using LMWH or LDUH thromboprophylaxis over no prophylaxis(Grade 2C) .nFor critically ill patients who are bleeding, or are at high risk for major bleeding, we suggest me

15、chanical thromboprophylaxis with GCS(Grade 2C) or IPC(Grade 2C) until the bleeding risk decreases, rather than no mechanical thromboprophylaxis. When bleeding risk decreases, we suggest that pharmacologic thromboprophylaxis be substituted for mechanical thromboprophylaxis(Grade 2C) .DVT抗凝治療抗凝治療抗凝治療是

16、最基本的治療手段抗凝治療是最基本的治療手段n適應(yīng)證：適應(yīng)證： （1）臨床表現(xiàn)和實驗室檢查一旦懷疑）臨床表現(xiàn)和實驗室檢查一旦懷疑 VTE，應(yīng)立即使用肝素抗凝，應(yīng)立即使用肝素抗凝治療，而不能待確定診斷治療，而不能待確定診斷 （2）已確診的靜脈血栓形成）已確診的靜脈血栓形成n禁忌證：嚴重出血素質(zhì)、嚴重肝腎功能不全、惡性高血壓、兩周禁忌證：嚴重出血素質(zhì)、嚴重肝腎功能不全、惡性高血壓、兩周內(nèi)曾行大手術(shù)尤其顱內(nèi)或眼科手術(shù)、近內(nèi)曾行大手術(shù)尤其顱內(nèi)或眼科手術(shù)、近 23 個月曾發(fā)生腦出血個月曾發(fā)生腦出血及高度過敏的人及高度過敏的人n起始應(yīng)用起始應(yīng)用UFH 或或LMWH，序貫華法林，序貫華法林36 個月，并須根據(jù)

17、國際個月，并須根據(jù)國際標準化比值（標準化比值（INR）調(diào)節(jié)華法林的劑量）調(diào)節(jié)華法林的劑量DVT抗凝治療抗凝治療 抗凝治療的療程抗凝治療的療程對有癥狀的小腿對有癥狀的小腿 DVT， 療程療程 612 周左右周左右由于術(shù)后或某些內(nèi)科疾病，由于術(shù)后或某些內(nèi)科疾病， 導致的下肢近端導致的下肢近端 DVT，在危險因素去，在危險因素去除后再繼續(xù)抗凝除后再繼續(xù)抗凝 36 個月個月沒有明確原因的（特發(fā)性）沒有明確原因的（特發(fā)性）DVT，療程需，療程需 6 個月或更長個月或更長復發(fā)性復發(fā)性 DVT， 或危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、或危險因素持續(xù)存在如惡性腫瘤、 易栓癥、易栓癥、 抗心磷抗心磷脂酶抗體綜合征或脂酶

18、抗體綜合征或因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應(yīng)終身抗凝后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應(yīng)終身抗凝PTE的治療流程的治療流程溶栓期間勿同時抗凝。溶栓治療結(jié)束后，監(jiān)測溶栓期間勿同時抗凝。溶栓治療結(jié)束后，監(jiān)測APTT，當其低于正常值，當其低于正常值2倍，應(yīng)重新開始規(guī)范抗凝治療倍，應(yīng)重新開始規(guī)范抗凝治療確診診PTEPTE抗凝禁忌無抗凝禁忌抗凝治療是否血流動力學不穩(wěn)定液體治療、升壓溶栓禁忌考慮外科手術(shù)無溶栓禁忌溶栓治療心臟超聲顯示右心功能不全下腔靜脈濾器抗凝治療安全時，予抗凝并考慮解除濾器是否考慮PTE的抗凝治療的抗凝治療n

19、適應(yīng)證：適應(yīng)證： 不伴肺動脈高壓及血流動力學障礙的急性不伴肺動脈高壓及血流動力學障礙的急性 PTE 和非近端肢體和非近端肢體 DVT，對于臨床或?qū)嶒炇覚z查高度疑診，對于臨床或?qū)嶒炇覚z查高度疑診 PTE 而尚無確診者，或而尚無確診者，或已經(jīng)確診已經(jīng)確診 DVT 但尚未治療者，如無抗凝治療禁忌證，均應(yīng)立即但尚未治療者，如無抗凝治療禁忌證，均應(yīng)立即開始抗凝治療，同時進行下一步的確診檢查開始抗凝治療，同時進行下一步的確診檢查n禁忌證：禁忌證： 活動性岀血、凝血機制障礙、血小板減少、嚴重的未控制的高血活動性岀血、凝血機制障礙、血小板減少、嚴重的未控制的高血壓、嚴重肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭壓、嚴重

20、肝腎功能不全及近期手術(shù)史、妊娠頭 3 個月以及產(chǎn)前個月以及產(chǎn)前 6 周、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動脈瘤周、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動脈瘤 當確診有急性當確診有急性PTE 時，上述情況大多數(shù)屬于相對禁忌證時，上述情況大多數(shù)屬于相對禁忌證VTE肝素抗凝劑量肝素抗凝劑量DIC的抗凝治療的抗凝治療DICn2001 年國際血栓止血學會年國際血栓止血學會 DIC 專業(yè)委員會將專業(yè)委員會將 DIC 重新重新定義為：定義為：DIC 是不同原因所造成的，以血管內(nèi)凝血激活是不同原因所造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征Conditions a

21、ssociated with DICDICn來自或引發(fā)微血管損傷，嚴重時將導致器官衰竭來自或引發(fā)微血管損傷，嚴重時將導致器官衰竭n對凝血的影響是從高凝開始，持續(xù)的高凝造成凝血物對凝血的影響是從高凝開始，持續(xù)的高凝造成凝血物質(zhì)耗竭，發(fā)生血液低凝質(zhì)耗竭，發(fā)生血液低凝n被稱作被稱作“消耗性凝血病消耗性凝血病”n實驗室指標：實驗室指標： 凝血因子減少：凝血因子減少：BPC、Fig、出凝血時間、出凝血時間 繼發(fā)纖溶：繼發(fā)纖溶：FDP、D 二聚體二聚體、3P實驗實驗DIC的治療的治療n去除病因及誘因去除病因及誘因-最根本有效的治療最根本有效的治療n抗凝治療抗凝治療-阻斷病理過程阻斷病理過程n補充被消耗的凝

22、血物質(zhì)：血小板、新鮮冰凍血漿、冷補充被消耗的凝血物質(zhì)：血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原nDIC時存在纖溶亢進的證據(jù)，但不主張進行抗纖溶的時存在纖溶亢進的證據(jù)，但不主張進行抗纖溶的治療，因為與大量產(chǎn)生的纖維蛋白血栓相比，患者的治療，因為與大量產(chǎn)生的纖維蛋白血栓相比，患者的纖溶能力實際上不足纖溶能力實際上不足n臟器功能支持臟器功能支持n評估實驗室指標并調(diào)整治療方案評估實驗室指標并調(diào)整治療方案DIC抗凝治療抗凝治療n原則：早期應(yīng)用，療程足原則：早期應(yīng)用，療程足n肝素仍是首選肝素仍是首選n近年主張低劑量：成人近年主張低劑量：成人6000-1200

23、0U/d，約，約300-600U/h，連續(xù)靜滴，直至連續(xù)靜滴，直至DIC完全控制完全控制n常規(guī)檢測常規(guī)檢測APTT，維持其在正常對照，維持其在正常對照1.5-2.5倍倍n每每8h復查實驗室指標，評估療效并調(diào)整治療方案復查實驗室指標，評估療效并調(diào)整治療方案DIC results in microvascular thrombosis, hypoperfusion, and subsequent multiple organ failure and death Who ? Timing?n彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識(2012年版年版) 中華醫(yī)學會血

24、液學分會血栓與止血學組中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組n2011 SISET 意大利彌散性血管內(nèi)凝血診斷和治療指南意大利彌散性血管內(nèi)凝血診斷和治療指南 意大利血瘀血栓學會意大利血瘀血栓學會(SISET, Italian Society for Haemostasis and Thrombosis)n2009 BCSH 彌散性血管內(nèi)凝血的診斷和治療指南彌散性血管內(nèi)凝血的診斷和治療指南 英國血液學標準委員會英國血液學標準委員會(BCSH, British Committee for Standards in Haematology)n2009 日本彌散性血管內(nèi)凝血治療專家共識日本彌散性血管內(nèi)凝血

25、治療專家共識 n2001 ISTH 科學與標準委員會通信：對彌散性血管內(nèi)凝血的定義、臨床科學與標準委員會通信：對彌散性血管內(nèi)凝血的定義、臨床與實驗室標準及評分系統(tǒng)的意見與實驗室標準及評分系統(tǒng)的意見 國際血栓與止血學會國際血栓與止血學會(ISTH,International Society on Thrombosis and Haemostasis)ISTH評分評分n在血栓形成為主要矛盾的在血栓形成為主要矛盾的DIC患者，如動脈患者，如動脈或靜脈血栓形成，末端缺血所致的暴發(fā)性紫或靜脈血栓形成，末端缺血所致的暴發(fā)性紫癜或皮膚血管梗死等應(yīng)使用治療劑量肝素癜或皮膚血管梗死等應(yīng)使用治療劑量肝素n在血栓與

26、出血危險共存的患者，應(yīng)連續(xù)輸注在血栓與出血危險共存的患者，應(yīng)連續(xù)輸注UFH 10U/kg.hn在重癥或無出血的在重癥或無出血的DIC患者，推薦使用預(yù)防患者，推薦使用預(yù)防劑量的劑量的UFH或或LMWH，以預(yù)防靜脈血栓形以預(yù)防靜脈血栓形成成DIC抗凝治療抗凝治療nIn patients with DIC we do not suggest the use of unfractionated heparin (UFH) except for thromboembolic prophylaxis in patients at high risk who do not have active bleed

27、ing (grade D)nIn patients with DIC we do not suggest the use of low-molecularweight heparin (LMWH) except for thromboembolic prophylaxis in patients at high risk who do not have active bleeding (grade D)Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation: Guidelines of the Italian Soci

28、ety for Haemostasis and Thrombosis (SISET)DIC抗凝治療抗凝治療nDIC的抗凝治療應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補充同的抗凝治療應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補充同步進行步進行n臨床上常用的抗凝藥物為肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝臨床上常用的抗凝藥物為肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素，一般連用素，一般連用35 d。n適應(yīng)證：適應(yīng)證：DIC早期早期(高凝期高凝期)血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)(如器官功能衰如器官功能衰竭竭)明顯者明顯者消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補充

29、凝血因子情況下消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能去除者，在補充凝血因子情況下使用使用除外原發(fā)病因素，頑固性休克不能糾正者除外原發(fā)病因素，頑固性休克不能糾正者n禁忌證：禁忌證：手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者近期有嚴重的活動性出血近期有嚴重的活動性出血蛇毒所致蛇毒所致DIC嚴重凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進者嚴重凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進者DIC抗凝治療抗凝治療DIC抗凝抗凝出血出血血栓形成血栓形成小劑量肝素小劑量肝素 （ 5-10U/kg.h）高凝高凝CRRT的抗凝的抗凝CRRT抗凝策略抗凝策略 評估評估n無出血風險無出血風險n有出血風險有出血風險n高出血風險高出血風險 策略

30、策略 監(jiān)測監(jiān)測全身抗凝：全身抗凝：肝素肝素/低分子肝素低分子肝素局部抗凝局部抗凝 肝素肝素/魚精蛋白魚精蛋白 枸櫞酸枸櫞酸/鈣劑鈣劑 無抗凝無抗凝 全身抗凝全身抗凝n普通肝素普通肝素 CVVH: 負荷劑量負荷劑量 10003000IU 靜注，維持劑量靜注，維持劑量 515IU/kg.h 血液灌流：血液灌流： 負荷劑量負荷劑量 30006000IU 靜注，維持劑量靜注，維持劑量 1020IU/kg.h 每每 46h 監(jiān)測監(jiān)測 APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量 一般將一般將APTT 維持在正常值的維持在正常值的 2倍左右倍左右n低分子肝素低分子肝素 首次首次525IU/kg，持續(xù)靜脈維持量，持續(xù)靜脈維持量510IU/kg.h，有，有條件檢測抗條件檢測抗 X a 活性，需維持在活性，需維持在 0.25-0.35IU/ml局部抗凝局部抗凝n普通肝素法普通肝素法 在濾器前持續(xù)輸注普通肝素，并在濾器后以在濾器前持續(xù)輸注普通肝素，并在濾器后以 1 mg魚精魚精蛋白比蛋白比 100130 U 普通肝素的比例持續(xù)輸注魚精蛋白普通肝素的比例持續(xù)輸注魚精蛋白中和肝素，并根據(jù)中和肝素，并根據(jù) ACT 監(jiān)測調(diào)整用量監(jiān)測調(diào)整用量n檸檬酸鹽法檸檬酸鹽法 一般采用檸檬酸三鈉溶液，以一般采用檸檬酸三鈉溶液，以 4060 mmol/h 濾器前濾器前輸入，同時在濾器后補