上海市高強(qiáng)度聚焦超聲臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書(試行.

1、、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱地址郵政編碼醫(yī)院等級(jí)編制床位張所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利性口非營(yíng)利性口聯(lián)系人聯(lián)系電話項(xiàng)目所在科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人手機(jī)相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和管理制度建立 未建立、相關(guān)專業(yè)科室設(shè)置情況技術(shù)開展概述前一年例前一年例前二年例并發(fā)癥 無(wú)口 有口近 3 3 年內(nèi)是否發(fā)生與HIFUHIFU 治療技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故無(wú)口有口HIFUHIFU治療 室總面積M M2相關(guān)搶救設(shè)備有口無(wú)口保持適宜的溫度和濕度，供電線路條件及接地、供水和排水條件 良好是口否口設(shè)備安置選址遠(yuǎn)離康復(fù)、放射等設(shè)備是口否口內(nèi)科已開展工作時(shí)間年開設(shè)床位張心內(nèi)科口 呼吸科口 消化科等外科已開展工作時(shí)間年開設(shè)床位張普外科口 泌尿外科口

2、骨科等腫瘤科已開展工作時(shí)間年開設(shè)床位張婦產(chǎn)科已開展工作時(shí)間年開設(shè)床位張超聲科已開展 工作時(shí)間年為 HIFUHIFU 治療室提供技術(shù)支持是否口放射科已開展 工作時(shí)間年為 HIFUHIFU 治療室提供技術(shù)支持是否口麻醉科已開展 工作時(shí)間年是否設(shè)立麻醉后監(jiān)護(hù)室是否口能夠有效處理、治療心血管、呼吸、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)并發(fā)癥的技術(shù)能力是口 否口細(xì)胞學(xué)檢杳實(shí)驗(yàn)室病理學(xué)檢杳實(shí)驗(yàn)室腫瘤血清學(xué)標(biāo)志物檢杳實(shí)驗(yàn)室口等HIFUHIFU 腫瘤治療系統(tǒng)口氧氣供給設(shè)備口心電監(jiān)護(hù)儀口 彩色超聲診斷儀口 X X 線 C C 匸 磁共振成像儀口上海市高強(qiáng)度聚焦超聲臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng)書（試行）三、人員基本要求項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 基本情況姓名年齡職稱所在科室專業(yè)專業(yè)年限本技術(shù)開展 年限和相關(guān) 工作經(jīng)歷具備該項(xiàng)技術(shù)臨床 應(yīng)用能力的本院在 職醫(yī)師情況主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員數(shù)名超聲定位和治療的操作人員具有超聲資格上崗證書是否口HIFUHIFU 治療室護(hù)士人數(shù)名相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)是否口HIFUHIFU 治療室技師人數(shù)名相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)是否口姓名性別年齡職稱專業(yè)從事本專業(yè)年限已獨(dú)立完成 本技術(shù)（例）培訓(xùn)記錄四、專用設(shè)備情況設(shè)備名稱型號(hào)及產(chǎn)地五、申請(qǐng)和審核申請(qǐng)單位簽章上級(jí)主管部